舒张性心力衰竭

舒张性心力衰竭（diastolic heart failure，DHF）又称射血分数保留性心力衰竭，是指心脏松弛受损和（或）充盈减缓和（或）心肌顺应性降低所致的一类心力衰竭。即在各种因素的影响下，患者的心脏和血管的弹性变弱，使其更容易变得僵硬。当泵血时，心脏不能像原来那样正常地松弛和灌注血液，从而导致无法充分将血液输送到全身，引起肿胀、呼吸困难和疲倦感等不适。以超声心动图显示左室射血分数（LVEF）≥50%为临床特点。本病目前尚处于研究阶段，通常预后不良。患者应积极配合医生治疗，以期延长寿命。

舒张性心力衰竭的病理生理机制尚不十分明确，目前认为是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，即僵硬度增加（心肌细胞肥大伴间质纤维化），导致左心室在舒张期充盈受损，心搏量减少，左心室舒张末期压增高而发生的心衰。高血压、冠心病、糖尿病等疾病是引起舒张性心力衰竭的主要原因。

1、高血压

高血压是引起舒张性心力衰竭的首位原因，特别是有严重心肌肥厚的患者。高血压引起舒张性心力衰竭的可能机制有左心室肥厚、心肌纤维化和心肌缺血。如果患有高血压，心脏必须更努力工作才能把足够的血液泵至全身。由于工作负担加重，心肌可能会变得更厚或更大，并最终变硬。高血压引起舒张性心力衰竭的情况还可见于高血压急症时，出现急性肺水肿。

2、冠心病

冠心病也是舒张性心力衰竭的常见原因，尤其是由一过性缺血发作造成的可逆性损伤以及急性心肌梗死早期，心肌迅速发生心室松弛、水肿堆积、纤维化及炎症改变，出现心肌顺应性急剧下降，左室舒张功能损害。缺血对心肌的影响也取决于心肌缺血的程度、侧支循环和缺血预适应的发生。

3、糖尿病

糖尿病导致的舒张功能不全多见于糖尿病心肌病的早期。主要由于肥大的心肌细胞被动受压增高，导致心室僵硬度增加，代谢异常使异常胰岛素信号系统相关的能量利用率降低，导致内皮及线粒体功能障碍，使糖尿病心肌病舒张松弛受损。在已患糖尿病的患者中，纤维化加重及间质糖化作用终产物沉积可使舒张功能不全进一步恶化。

4、其他

如特异性心肌疾病包括肥厚型心肌病、心肌炎和慢性炎症性心肌病、自身免疫性疾病、非浸润和浸润性心肌病、特发性或获得性心内膜心肌纤维化、沉积性疾病、肌营养不良心肌病早期；罕见病因包括药物或重金属中毒性心肌病、放射性心肌损害、其他代谢性疾病等。

1、肥胖或缺少活动，常使心脏必须更用力才能泵血，从而增加了舒张性心力衰竭的发病风险。

2、患有心房颤动（房颤）、微血管性心肌缺血等心脏病变。

舒张性心力衰竭的临床表现与其他类型心力衰竭的症状相似，主要表现为呼吸困难、疲惫感、肿胀等。随着病情进展，患者可出现肺、肝、肾等其他器官功能异常，甚至危及生命。

1、呼吸困难

包括劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。刚开始患者可能只在活动时有呼吸困难，随后逐渐在休息时或躺卧时也出现呼吸困难。

2、疲惫感

主要表现为肌肉疲劳感，即疲倦、乏力。

3、肿胀

患者足部、脚踝、腿部或腹部发生肿胀。

4、其他

部分患者还可表现有劳力性胸痛（心绞痛）、心悸、持续性咳嗽或喘鸣等表现。

随着病情进展，舒张性心力衰竭患者可能会出现心律失常（特别是房颤）、肺部感染、肝功能不全、肾功能不全、水与电解质紊乱等异常情况。严重者还可导致肺循环瘀血或肺水肿，甚至死亡。

患者突发严重呼吸困难、自觉极度疲惫感、剧烈胸痛等不适，应立即到急诊科处理或拨打急救电话。

1、出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。

2、伴疲倦、乏力等。

3、伴足部、脚踝、腿部或腹部肿胀。

4、伴劳力性胸痛（心绞痛）、心悸等。

5、伴持续性咳嗽或喘鸣等。

6、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时到医院就诊。

1、情况危急、症状严重者，均应到急诊科处理。

2、患者通常需到心血管内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、就诊时一般需常规进行听诊器听诊和心电图检查，建议患者穿相对宽松的衣物。

3、可能需要进行一些影像学检查，建议不要佩戴有碍于检查的饰物。

4、进行心肺运动试验时，切勿空腹。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

7、可安排家属陪同就诊。

8、患者及家属可提前准备想要咨询的问题清单。

1、出现呼吸困难、常感觉疲乏等情况有多久了？

2、呼吸困难常在什么情况下发生，是劳累后，还是休息时也发作？

3、哪些情况下症状会加重？哪些情况下症状会减轻？

4、有无腹部、下肢水肿的情况？

5、是否还有其他不适症状？

6、是否患有冠心病、高血压、糖尿病？血压、血脂、血糖的控制情况如何？

7、是否患过其他心脏疾病？都接受过什么治疗？

8、平时是否有吸烟、饮酒的习惯？

9、亲属中是否有人患过心脏疾病？

1、这是什么病？主要由什么原因导致？

2、病情严重吗？有无生命危险？

3、需要做什么检查？

4、都需要怎么治疗？需要手术吗？

5、平时有什么需要注意的？

6、我还有其他疾病，会和治疗冲突吗？

7、需要复查吗？多久一次？

医生一般通过体格检查发现心衰的相关症状和体征，还可结合BNP及NT-pro-BNP检查、C反应蛋白（CRP）测定、心电图、超声心动图、X线检查、心脏磁共振、心肺运动试验等。必要时，还可考虑心导管等侵入性检查，以明确诊断。

1、胸部听诊

医生主要使用听诊器对患者进行胸部听诊，特别是肺部及心脏。部分患者可闻及肺部啰音。

2、其他

医生还会对患者进行相应的视诊和触诊。舒张性心力衰竭患者还可有颈静脉怒张、腹部或下肢水肿等体征。

1、BNP及NT-pro-BNP检查

测定血浆BNP或NT-proBNP水平有助于确诊心衰和评估预后，但其结果的敏感性和特异性有限，应谨慎解读。舒张性心力衰竭患者的血浆BNP和N末端脑钠肽前体(NT-pro-BNP)可能升高或正常。

2、C反应蛋白（CRP）测定

以明确是否存在炎性因子。

3、其他

包括电解质、肝肾功能、HbA1c、促甲状腺激素、全血细胞计数、铁蛋白、转铁蛋白饱和度等。

1、超声心动图

超声心动图是诊断和评估疑似舒张性心力衰竭的重要手段。其利用声波显示心脏跳动时的图像，以评价左室舒张功能并对其分级。舒张性心力衰竭患者的超声心电图结果可显示左心室收缩功能正常或接近正常，包括左心室舒张期末内径指数、容积指数正常，左室射血分数≥50%。

2、X线检查

胸部X线检查可显示肺中有无积液，以及心脏和胸部大血管的大体形状。

3、心脏磁共振

用来鉴别缺血性与非缺血性心肌损害，还是定量评估心肌纤维化的首选影像检测方法。

4、心导管检查

检查时，医生会将一根细管插入腿部或手臂的血管内，并将其推送至心脏，在导管进入心脏或血管时进行测量。医生可能还会在导管中加入一种能在X线下显影的染料，从而显示心脏中有无动脉发生狭窄或阻塞，这种检查称为“冠状动脉造影”。

1、心电图（ECG）

心电图可测量心脏的电活动，是心衰患者的常规检查，但结果通常为非特异性。可能检测到心肌缺血或既往梗死的证据。舒张性心力衰竭的患者可有左心室肥厚（sokolov-lyon index≥3.5 mV），左心房扩大，心房颤动。

2、心肺运动试验

是通过观察受试者运动时的各项反应（呼吸、血压、心率、心电图、气体代谢、临床症状与体征等），来判断其心、肺、骨骼肌等的储备功能（实际负荷能力）和机体对运动的实际耐受能力。心肺运动试验可用于帮助区分心衰与存在呼吸困难的肺疾病患者。

患者存在呼吸困难、疲惫感、肿胀等心衰症状及体征，医生一般通过询问患者病史，结合体格检查、超声心动图、BNP及NT-pro-BNP检查、心肺运动试验等检查来做出诊断。然而部分提示呼吸急促、踝部水肿或夜间阵发性呼吸困难等心衰的症状或体征，且左室射血分数≥50%的部分患者，并无心衰，可能是肥胖症、静脉功能不全、肺疾病或心肌梗死等。

1、初始评估

（1）对于任何出现心衰相关症状和/或体征的患者，应进行初始评估。通常在门诊进行，评估内容包括心衰症状和体征、典型的临床和人口统计学情况（肥胖、高血压、糖尿病、老年人、房颤）、诊断性实验室检测、心电图以及标准超声心动图。

（2）在没有明显的非心脏性呼吸困难原因的情况下，如果左心室射血分数正常，没有明显的心脏瓣膜病或心肌缺血，并至少有一个典型的危险因素，可以怀疑舒张性心力衰竭。

2、超声心动图和NT-pro-BNP

舒张性心力衰竭没有单一的非侵入性诊断标准，因此建议结合超声心动图测量心脏结构和功能以及利钠肽水平来判断。需要全面的超声心动图检查评估，通常由心脏科专家进行。测量指标包括舒张早期二尖瓣环速度（e'）、使用E/e'估计左心室充盈压、左心房容积指数、左心室质量指数、左室壁相对厚度、三尖瓣反流速度、左室纵向收缩应变。

3、功能测试

包括运动负荷超声心动图和静息/运动时的侵入性血流动力学监测。

4、病因诊断

确定舒张性心力衰竭的可能原因或替代解释，这样有助于给予针对性的治疗。除了一些常见病因，还应考虑罕见原因，例如药物或重金属中毒、辐射、激素或营养性疾病相关的代谢原因。

1、相似类型心衰的鉴别

舒张性心力衰竭通常需要与射血分数降低性心力衰竭进行鉴别。射血分数降低性心衰，即传统概念中的收缩性心力衰竭，其临床表现与舒张性心力衰竭近似，主要为肺循环淤血和体循环淤血的症状和体征，可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、尿少、肝肿大、双下肢水肿等表现。X线胸片可发现肺淤血甚至肺水肿的征象，超声心动图是最简单的无创检测方法，对评价舒张功能障碍最有价值，E/A比值小于1提示左心室舒张功能减退。近年来组织多普勒的进展也提供了更有价值的指标。BNP或NT-proBNP增高的测定对于左室大小和LVEF正常的呼吸困难患者有重要的鉴别诊断价值，其升高支持舒张性心力衰竭的诊断。

2、其他引起左室射血分数≥50%心衰的疾病

瓣膜性心脏病（尤其是二尖瓣疾病）、心包疾病、肥厚型或限制型心肌病以及高输出量性心衰等疾病也可引起左室射血分数≥50%的心衰。

（1）瓣膜疾病：瓣膜疾病是指瓣膜重度狭窄或关闭不全，或至少中度的狭窄和关闭不全混合病变。这通常采用超声心动图检查来进行诊断和评估。应注意，许多舒张性心力衰竭患者也有瓣膜性心脏病的一些表现，但严重性未达到这一程度。一般认为舒张性心力衰竭患者的轻-中度瓣膜病变是“旁观者”，而不是心衰症状的原因。

（2）心包疾病：如缩窄性心包炎等心包疾病。超声心动图有助于识别心包疾病，可能需要CT、心脏MRI和（或）侵袭性血流动力学评估来进一步检查以确诊缩窄性心包炎。

（3）心肌病：包括不同结构和功能表型的多种心肌疾病，可能为家族性或非家族性；心肌病的正式定义中不包含瓣膜性、缺血性和高血压性心脏病。部分舒张性心力衰竭患者有肥厚型或限制型心肌病。此外，许多左室心肌致密化不全（LVNC）的心衰患者左室射血分数＜50%，但也有部分这类患者左室射血分数≥50%。这些疾病应该与典型舒张性心力衰竭相区分。超声心动图、基因检测等可有助于鉴别。

（4）高输出量性心衰：病史和体格检查发现可提示这一疾病，通过心导管术可确诊。

（5）大血管或心脏梗阻性病变：如心内肿块或肺静脉狭窄。心脏肿块的初始检查一般采用超声心动图。肺静脉狭窄可由症状和病史信息提示，如肺静脉内或附近导管消融病史，一般通过CT或心脏MRI确诊。

目前尚无循证依据证明有对舒张性心力衰竭特别有效的治疗方案。目前主要是经验性治疗，以帮助缓解症状和改善心脏泵血的表现。舒张性心力衰竭的治疗方法包括对症治疗和针对病理生理学的探索性治疗。

1、纠正液体潴留

利尿剂可缓解肺淤血和外周水肿症状，但不宜过度，以免前负荷过度降低而致低血压。

2、逆转左室肥厚

ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂，如依那普利）、ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，如缬沙坦）、β受体阻滞剂等治疗，可以逆转左室肥厚，改善心室舒张功能。β受体阻滞剂、钙拮抗剂可以松弛心肌，维拉帕米或地尔硫䓬有益于肥厚型心肌病治疗。然而，收缩性心力衰竭临床试验未能证实ACEI、ARB和β受体阻滞剂等治疗改善收缩性心力衰竭患者预后和降低心血管病死率。

3、积极控制高血压

舒张性心力衰竭患者血压目标＜130/80mmHg。

4、冠心病血运重建治疗

由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，冠心病患者若有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建。

5、控制房颤心率和节律

心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。建议：

（1）慢性房颤应控制心室率。

（2）房颤转复并维持窦性心律可能有益。房颤患者参照指南进行抗凝治疗。

6、其他

（1）积极治疗糖尿病和控制血糖，肥胖者要减轻体重。

（2）不宜使用地高辛，若同时合并有收缩性心力衰竭，地高辛使用原则参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》进行；合并快速性房颤患者可以加用地高辛，减慢房颤心室率。

舒张性心力衰竭的药物治疗目前还处于研究阶段，根据《舒张性心力衰竭诊断和治疗专家共识 2019版》的建议，其药物学治疗如下：

1、抗炎症药物治疗

抗炎症药物能改善EAT（心外膜脂肪组织）功能紊乱，主要包括他汀类和卡纳基努单抗。

（1）他汀类药物：他汀具有抗炎症和调节代谢作用。共识建议DHF或合并高胆固醇血症患者可以积极应用他汀治疗。如阿托伐他汀、普伐他汀等。

（2）卡纳基努单抗：欧洲专家共识组认为这些心衰研究结果可以作为假设生成，但由于卡纳基努单抗价格昂贵和主要获益的缺乏，限制了其使用。

2、抗代谢紊乱药物治疗

几种抗高血糖药物也可减少EAT和炎症，但其益处可以被药物引起钠潴留和神经激素激活的不良反应抵消。抗代谢紊乱药物包括SGLT2抑制剂、二甲双胍等。

（1）SGLT2抑制剂：SGLT2抑制剂降低EAT功能异常和改善舒张性心力衰竭的临床试验结果倍受关注。尽管SGLT2抑制剂改善舒张性心力衰竭的临床试验还没有揭晓，SGLT2抑制剂降低EAT功能异常，针对舒张性心力衰竭的病理生理机制，而且2型糖尿病也是DHF的重要危险因素，因此SGLT2抑制剂可能成为治疗舒张性心力衰竭的新型药物。

（2）二甲双胍：共识建议，2型糖尿病或肥胖患者可优先选择二甲双胍治疗，但是仍需要RCT（随机对照试验）研究证实二甲双胍治疗舒张性心力衰竭的临床获益。

3、神经激素拮抗剂的再议

由于舒张性心力衰竭、收缩性心力衰竭及中间范围射血分数心衰（LVEF在40%~ 49%之间）可以在心衰患者中并存，故改善收缩性心力衰竭及中间范围射血分数心衰，对治疗和预防舒张性心力衰竭也有一定的促进作用。舒张性心力衰竭患者左心室肥厚和心肌纤维化，应用神经激素拮抗剂治疗也可以发挥部分作用。

（1）沙库巴曲-缬沙坦：欧洲专家共识推荐沙库巴曲-缬沙坦替代ACEI/ARB，用以降低接受优化心衰药物治疗后仍然有症状、非卧床、收缩性心力衰竭患者的心衰入院和死亡风险。共识建议，舒张性心力衰竭的治疗重点是改善其主要病理生理变化，在收缩性心力衰竭合并心室舒张功能障碍的患者中可以给予沙库巴曲-缬沙坦治疗，减少心衰住院率和心血管死亡风险。

（2）β受体阻滞剂：欧洲专家共识推荐，为了降低全因死亡和心血管死亡风险，可以考虑用在非卧床、有症状、窦性心律的中间范围射血分数心衰患者中使用β受体阻滞剂。本共识同意欧洲专家共识的推荐。

（3）坎地沙坦：欧洲专家共识推荐，为了降低心衰住院和心血管死亡风险，可以考虑在非卧床、有症状的中间范围射血分数心衰患者中使用坎地沙坦。本共识同意欧洲专家共识的推荐。

（4）螺内酯：欧洲专家共识推荐，为了降低心血管死亡和心衰住院风险，可以考虑在非卧床、有症状、没有禁忌证的中间范围射血分数心衰患者中使用螺内酯。本共识同意欧洲专家共识的推荐。

阿托伐他汀、普伐他汀、卡纳基努单抗、二甲双胍、沙库巴曲-缬沙坦、坎地沙坦、螺内酯

1、植入式血流动力学监测装置

美国FDA批准无线CardioMEMS肺动脉监测装置用于监测过去1年内住过院的NYHAⅢ级心衰患者的肺动脉压和心率。但有待进一步研究来评估该装置的有效性和安全性。

2、在研的装置治疗

一项临床试验正在评估创造房间隔造口术的在研装置，检测其是否可改善舒张性心力衰竭患者的结局。其理念是左心房压力增加时，血液会左向右分流，从而减轻左心房压超负荷。一项非对照研究和之后一项小型假对照研究显示，房间隔造口术装置治疗可改善运动期间的心脏血液动力学。虽然病例报道称房间隔造口术对部分患者有用，但对舒张性心力衰竭患者而言仍有待进一步研究。

舒张性心力衰竭的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

舒张性心力衰竭的具体治疗费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

舒张性心力衰竭由于目前缺乏有效的治疗手段，故通常预后不良。但其具体预后，目前研究资料显示仍存在争议。

舒张性心力衰竭患者可出现呼吸困难、疲倦等不适，还可出现肺、肝、肾等其他器官功能异常。随着病情的进展，还可导致肺循环瘀血或肺水肿，甚至导致死亡。

舒张期心力衰竭目前无法治愈。

舒张性心力衰竭患者日常应保持心态情绪平衡稳定、作息规律、保持大便通畅、避免感冒等，以防加重病情。

因舒张性心力衰竭通常预后较差，故患者多存在焦虑、恐惧等负面情绪。患者应保持轻松、愉悦的情绪，避免情绪大幅波动。还应学会倾诉，积极与家属、朋友等进行沟通交流，以获取鼓励、关心和支持，增强战胜疾病的信心与勇气。

1、保持良好睡眠，适当增加枕头高度，减少回心血量。

2、日常生活中注意保持大便通畅，定时排便，必要时使用开塞露通便或使用缓泻剂，以免增加患者心肌耗氧量。

3、应注意预防感染，避免受凉，减少去往人群密集的地方，若发现呼吸道感染，应立即处理，积极控制感染。

4、适当锻炼身体，提高身体抵抗力。

密切观察病情变化，出现气短加重、呼吸困难、心悸、头晕、咳大量白色或粉红色泡沫痰等情况时，应立即就诊。

饮食宜选择清淡、易消化食物，少食多餐，不可暴饮暴食，适当限制钠盐的摄入，若存在心功能不全应适当限水。

患者治疗期间及日常生活中，以易消化、清淡、丰富维生素、低热量食物为主，适当控制盐量摄入。

避免油炸、辛辣刺激性食物，戒烟限酒、禁饮浓茶和咖啡。

舒张性心力衰竭主要通过避免可能的病因及危险因素，增强体质来预防。

1、在心力衰竭患者临床的治疗过程中，应该对生理异常的现象进行及时的纠正，并进行有效的控制。

2、对于高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病要及时进行治疗，控制好血压、血脂、血糖。

3、保持充足的睡眠，适当进行运动锻炼，以控制体重、提高机体的抵抗力。

4、健康饮食，少吃高胆固醇、高糖、高盐的食物，戒烟限酒。