结核性中耳乳突炎

结核性中耳乳突炎是由感染结核杆菌引起的发生在中耳的一种传染性疾病。患者可有无痛性耳漏、耳痛、听力下降、耳鸣等表现，由于抗生素的广泛使用，其临床表现不典型，常被误诊，甚至导致严重的、不可逆的并发症。

结核性中耳乳突炎是由结核杆菌感染所致，含菌分泌物经咽鼓管进入中耳，或粟粒性肺结核通过血行感染入中耳内。新生儿可因饮用消毒不严的牛乳，感染牛结核杆菌。

1、病原菌

结核分枝杆菌（简称结核杆菌）包括人型、牛型、鸟型和鼠型等类型。对人致病的主要为人型（标准株H37RV），牛型少见。不易染色，但着色后可抵抗酸性乙醇脱色，故又称为抗酸杆菌。对外界抵抗力较强，耐干燥，在干痰中可存活6~8个月；对热、紫外线、乙醇比较敏感；煮沸1分钟、5%~12%甲酚皂（来苏）2~12小时、75%乙醇2分钟均可将其灭活。结核分枝杆菌菌体成分复杂，主要是类脂质、蛋白质和多糖类。类脂质与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应有关。菌体蛋白质以结合形式存在，是结核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应。多糖类与血清反应等免疫应答有关。

2、感染途径

（1）咽鼓管途径：原发性结核性中耳乳突炎，多见于婴幼儿，经咽鼓管感染。因小儿咽鼓管短、管腔较宽，且近似水平位走行。用奶瓶喂养的乳幼儿食用结核菌感染的牛奶，在呃逆反流时可直接由鼻咽部经咽鼓管感染中耳。肺结核患者咳嗽、吞咽、喷嚏时带菌的痰液也可经咽鼓管感染中耳，导致继发性结核性中耳乳突炎。

（2）血行播散：多为继发性结核性中耳乳突炎的感染方式，常见于成年人。肺结核病灶侵及淋巴管、淋巴结，感染可扩散至血液内，引起结核性中耳乳突炎。

（3）外耳道经鼓膜穿孔感染。

1、免疫力低下

营养不良、过度劳累、慢性疾病、器官移植，以及使用免疫抑制剂等因素可导致免疫功能较弱，易感染结核杆菌，发生结核性中耳乳突炎。

2、患有其他部位的结核病

身体其他部位的结核杆菌，特别是肺结核可通过血液途径到达中耳，导致结核性中耳乳突炎。

3、结核病人接触史

接触过结核患者的人群感染结核杆菌的风险增加

4、中耳炎患者

中耳炎患者更易感染结核杆菌而发生结核性中耳乳突炎。

由于抗生素尤其是具有较弱抗结核杆菌作用的青霉素和庆大霉素滴耳液的广泛应用，以及结核杆菌的变异使得该病的临床表现变得不典型。但严重者仍可出现无痛性耳漏、耳痛、眩晕、面瘫等症状。全身症状的有无常取决于有无系统性的结核感染，以及原发灶病变有无活动性。

1、无痛性耳漏

患者常发现耳内无痛性流水，初起时脓量较多，脓性稀薄，继发感染时可呈稠厚脓汁。

2、大量苍白肉芽组织

结核性中耳乳突炎可在外耳道、中耳和乳突蜂房或术腔内滋长苍白水肿的肉芽组织。

3、鼓膜多发性穿孔

中耳初感染时表现为鼓充血膨隆，鼓膜上的结核灶极小呈灰白色，常位于紧张部。结节可为几个，形成多发性鼓膜穿孔，但很快穿孔即扩大融合成一个紧张部大穿孔，甚至整个鼓膜消失，听骨外露或肉芽丛生。患者常可出现耳痛、耳闷、耳鸣、听力下降症状。

4、耳聋

结核病变破坏听骨链或扩散至内耳，就可有感觉神经聋。结核性中耳乳突炎早期即可出现与病程不符合的严重耳聋。

5、其他

结核病变可经中耳圆窗而侵及迷路，患者可有耳鸣、眩晕，但极少出现共济失调。

结核性中耳乳突炎常合并面神经麻痹，多见于儿童，患者表现为面瘫。

1、耳后瘘管

乳突结核破坏骨质后，穿破皮肤会形成耳后瘘管。患者常可出现耳后疼痛、发热等症状。

2、结核性脑膜炎

结核杆菌扩散至颅内，感染脑膜。

1、耳内无痛性流水。

2、外耳道有大量苍白新生组织。

3、耳痛、耳闷、耳鸣、听力下降。

4、反复眩晕，感觉周围环境在旋转。

5、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上须及时就医咨询。

首诊科室一般为耳鼻喉科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

4、您最近有患感染性疾病吗？

5、您之前有结核病吗？

6、您患有中耳炎吗？

7、平时喜欢运动吗？

8、最近有没有服用过免疫抑制剂呢？

9、之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

1、我的情况严重吗？

2、是什么原因可能导致了我的症状？

3、我现在需要做什么检查呢？

4、都有什么治疗方法呢？您比较推荐哪种呢？

5、服用药物需要注意什么呢？如果手术治疗会有什么风险？

6、这些在医保报销范围内吗？

6、我还有其他疾病，这会影响我的治疗效果吗？

7、治愈后会不会影响之后的生活呢？

8、现在开始我应该注意什么呢？

9、我需要复查吗？大概多久一次呢？

患者出现耳痛、听力下降、无痛性耳漏、耳鸣等症状，应及时就医。医生在详细询问病史后，首先会对患者进行体格检查，了解有无异常体征。结合临床实际情况，医生可能会建议患者行涂片检查、结核菌素试验、γ-干扰素释放试验、聚合酶链式反应、Xpert MTB/RIF技术、中耳肉芽组织活检、CT等检查，进一步明确诊断。

医生会对患者的进行耳部观察和听力测试，了解是否有脓液流出及听力是否存在下降的情况。

1、涂片检查

医生会取适量耳内流出的液体进行涂片检查，了解是否存在结核杆菌。

2、结核菌素试验（PPD）

常规消毒后将试验液注射于前臂屈侧皮内，48~72小时观察结果，注意局部有无硬结、红晕等反应。结核菌素试验对于结核性疾病的诊断及鉴别诊断有重要作用。

3、γ-干扰素释放试验

可以检测结核感染者体内特异的效应T淋巴细胞，用于结核病或结核潜伏感染者的诊断。其中T细胞斑点试验是最常用的检测方法。具有灵敏度高，诊断快准的特点。但有一定的假阳性率。

4、聚合酶链式反应（PCR）

该方法已广泛用于结核病实验室诊断。也存在假阳性和假阴性问题。

5、Xpert MTB/RIF技术

是一项发展十分迅速的结核病及耐药结核病的全自动快速分子诊断方法，具有操作简便、检测快、结果准等优点，是目前WHO推荐的快速诊断结核病的方法，该检测比涂片镜检有更高的准确性。

颞骨高分辨CT对于结核性中耳乳突炎的诊断非常重要。其特征为鼓室、鼓窦、乳突腔均充满软组织影，且多数存在骨质破坏，死骨对于结核的提示意义较大。

中耳肉芽组织活检可以用于排除一些可能会导致中耳肉芽组织的疾病，以及明确肉芽组织是否存在癌变可能。

一般根据患者出现的听力下降、无痛性耳漏、耳鸣等症状，及涂片检查、结核菌素试验检查检测出结核杆菌阳性，并结合CT、肉芽组织活检结果，即可做出诊断。

结核性中耳乳突炎的治疗原则应根据全身状况及局部病变程度而定，治疗方法主要包括全身和局部抗结核药物治疗及手术治疗。对于急性开放性肺结核伴结核性中耳乳突炎且引流通畅、无并发症的患者，早期行有效的抗结核药物治疗可治愈本病。

1、注意休息，避免劳累。

2、隔离治疗，防止传染给他人。

1、全身用药

（1）原则：结核性中耳乳突炎的药物治疗应该遵循早期、联合、适量、规律、全程抗结核药物的治疗原则。

（2）常用药物：目前常用的一线抗结核药物为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇。

（3）注意事项：抗结核药物的主要副作用为肝损害、神经毒性、过敏反应、胃肠道反应、肾损害等，用药期间应定期检查肝肾功能，并同时服用保肝等药物。发现异常应及时就医。儿童需慎用乙胺丁醇及链霉素。

2、局部用药

局部应用双氧水清洗耳道后用链霉素、利福平溶液滴平。

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇

1、手术目的

乳突根治术可清除乳突、鼓室、鼓窦和咽鼓管口病变组织。通畅引流，获得干耳，防治颅内、外并发症。

2、适应证

适用于患结核性中耳乳突炎，且伴有并发症的患者。

3、手术过程

患者进行全身或局部麻醉后，医生在耳内或耳后做一切口，暴露乳突、颧突后根；磨去鼓窦入口及上鼓室外侧骨壁；磨低面神经峭，扩大鼓窦入口，清除病变组织；做外耳道皮瓣，耳甲腔成形；填塞碘仿纱条，缝合耳内切口；加压包扎。

4、手术时间

手术时间一般为2小时左右，具体时间视病情而定。

结核性中耳乳突炎的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

结核性中耳乳突炎的治疗费用与所选的医院、个体治疗方案 、医保政策等有关。

结核性中耳乳突炎临床上并不多见，诊断也有一定困难，其并发症比慢性中耳乳突炎发生更早，发生率更高，且更严重。在未出现并发症之前应及时正确治疗，则预后良好。如果不能及时诊断治疗，则预后较差，常留耳聋、面瘫等并发症，甚至出现颅内并发症，导致死亡。

结核性中耳乳突炎治疗不及时可能发生耳聋、面瘫等并发症，甚至出现死亡。

本病经药物、手术治疗可实现治愈，恢复正常。

经积极治疗，绝大多数患者可治愈，暂无大样本数据研究。

本病经抗结核药物治疗能够达到根治。

结核性中耳乳突炎患者可能出现耳鸣、耳聋、耳漏等症状，严重影响患者的日常生活。完善的日常护理措施可以消除患者的负性情绪，使患者保持良好的心理状态，对稳定病情、提高治疗效果起着非常重要的作用。

结核性中耳乳突炎的患者由于对本病的不了解，加上患者多有耳鸣、耳聋、耳漏等症状，往往容易产生焦虑、恐惧等心理。因此家属可帮助患者用肢体语言表达情感，讲话困难者可用点头、摇头、手机写字、图文并茂的卡片、书面等方式进行交流。家属还应主动关心、理解病人，关注患者的心理变化，帮助病人消除不良的心理情绪，以积极主动的心态配合治疗。

1、遵医嘱足量、足疗程用药，不可私自停药或增减药量，避免疾病进展。

2、服用异烟肼的患者应注意监测有无手指、足趾末端出现疼痛、麻木等周围神经炎表现，可服维生素B₆加以预防，如有严重表现，及时就医治疗；服用利福平的患者，如出现烧心、厌食、恶心、瘙痒等不良反应，应及时就医；链霉素可导致过敏性休克，用药前注意进行皮肤试验，链霉素对第八对脑神经有损害，如果出现面部麻木感、耳鸣、听力下降等现象，应及时就医。

3、抗结核药物可产生肝脏损害，用药期间注意监测肝肾功能。

保持手术切口附近干燥、清洁，遵医嘱按时服用抗感染药物，预防感染。如果手术切口附近出现红、肿、热、痛、脓液等炎症征象，应及时就医。

1、保证患者的房间整洁、安静、通风良好，以便为患者创造良好的休养环境。

2、注意劳逸结合，尽量避免重体力劳动与剧烈运动，预防受凉感冒。

3、患者在外出时尽量佩戴口罩，少去公共场所。

4、患者用过的物品注意消毒清洁，以免发生传染。

5、保持愉快、稳定的心态，避免情绪刺激。

出院后坚持按医嘱服药，2周~4周回院复查1次，不适随诊。

结核性中耳乳突炎患者应重视饮食调理，科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、予高蛋白、高热量、高维生素饮食，可选用牛奶、豆浆、鸡蛋、豆腐、鱼、瘦肉等。

2、注意配膳的多样化及其色、香、味，以增进患者食欲，多吃蔬菜、水果等。贫血者可多食大枣、猪肝等补血食物。食欲不振者可给予山楂粥等开胃饮食。

3、用药期间多饮水，以加速药物排泄。

1、抗结核药物可引起血尿酸增高，故患者平时勿食高嘌呤食物，不食用太浓或刺激性强的调味品。进食牛奶、鸡蛋、马铃薯、各类蔬菜、柑橘类水果等碱性食物。

2、肝功能和消化功能不良的患者可适当限制脂肪摄入量，以减少胃肠及肝脏的负担。

结核性中耳乳突炎是一种可以预防的疾病，早期、规范治疗原发结核，接种疫苗，提高免疫力等均可降低结核性中耳乳突炎的发病率。

接种卡介苗能防止结核初染病灶的血行播散，因而减少结核性中耳乳突炎发生。

1、适应症

肿瘤辅助治疗、预防结核病、治疗小儿哮喘性支气管炎、预防小儿感冒。

2、用法

（1）成人预防结核：采用皮内注射法，接种时医生会用乙醇在三角肌处皮肤消毒，待干后注射卡介苗疫苗。有明显的结核病接触史及1岁以上的儿童或成年人，须先做结核菌素试验，阴性者才可接种。接种后4~8周才可以产生免疫力。

（2）儿童预防结核：采用皮内注射法，接种时医生会用乙醇在三角肌外侧处皮肤消毒，待干后注射卡介苗疫苗。3个月后再做结核菌素试验，阳性的表示接种成功，阴性的应再补种。

3、不良反应

接种卡介苗后，2周左右接种局部可出现红肿浸润，若随后化脓，形成小溃疡，可用1%龙胆紫涂抹，以防感染。一般8~12周结痂。若出现局部淋巴结肿大软化形成脓疱，请及时诊治。