肺隐球菌病

肺隐球菌病（pulmonary cryptococcosis，PC）是新型隐球菌感染引起的急性、亚急性、慢性肺真菌病，免疫功能正常或受损的患者均可感染，常发生于恶性肿瘤、白血病、艾滋病、器官移植等免疫功能低下的患者。本病的临床表现无特异性，可出现咳嗽、咳痰、发热等肺部感染症状，也可无症状，影像学表现也难与肺炎、肺肿瘤和肺结核鉴别，国内误诊率很高。免疫正常的人大多预后好。

基于本病临床表现分类分为无症状型、轻微症状型、急性重症型。

本病的病因主要是新型隐球菌的孢子经呼吸道、破损的皮肤和粘膜、消化道等途径进入人体，由于机体免疫力低下，隐球菌在肺内生存并繁殖，进而发病。

新型隐球菌广泛存在于土壤、鸽粪中，也可从健康人的皮肤、粘膜、粪便以及桉树等树木分离到，偶尔可在蔬菜、水果、牛乳中分离到。鸽粪中新型隐球菌密度高，被认为是重要的传染源。

1、经呼吸道感染是隐球菌感染的主要途径。新型隐球菌的孢子由呼吸道进入人体后，很快形成厚荚膜，在荚膜的保护下于肺组织存活并长期潜伏在肺泡巨噬细胞内，在肺形成初感染病灶。

2、经破损的皮肤、粘膜感染，如在腰椎穿刺、手术时感染。

3、食用带菌食物，经消化道感染。

4、有经胎盘传染的可能性。

健康人免疫力下降，或严重基础疾病或免疫功能异常的人群，由于不能抵抗隐球菌侵袭，使得隐球菌能在肺内生存。

1、慢性疾病

如糖尿病、肾衰竭、肝硬化。

2、恶性肿瘤

如恶性淋巴瘤、白血病。

3、免疫异常

如系统性红斑狼疮、艾滋病。

4、器官移植

如肝移植、肾移植。

5、其他

长期大量使用糖皮质激素和其他免疫抑制剂的情况。

本病的潜伏期为数周到数年不等，临床表现多无特异性。部分轻症患者可无任何临床表现，部分患者可见发热、咳嗽、咳痰、乏力等症状，严重者可见高热不退、呼吸困难，甚至会引起呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征等并发症。

1、无症状型

慢性隐匿起病，没有症状。可见于免疫功能健全者，绝大多数是在体检时偶然发现。

2、轻微症状型

亚急性起病，表现为发热、咳嗽、咳痰、胸痛、乏力、盗汗、咯血等肺部感染症状，查体一般无阳性体征。可见于免疫功能健全者。

3、急性重症型

严重急性下呼吸道感染，表现为高热、呼吸困难、低氧血症等，可发展为Ⅰ型呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征，如不及时诊治，死亡率较高。多见于免疫缺陷或免疫抑制患者。

多数患者由于疾病病程长，需要反复就诊、治疗，可见焦虑等精神心理症状。

1、Ⅰ型呼吸衰竭

肺功能严重受损、肺泡通气不足引起Ⅰ型呼吸衰竭。临床表现为呼吸急促、呼吸深快，口唇和指甲青紫等皮肤粘膜青紫、思维能力下降甚至嗜睡、昏迷、抽搐。

2、急性呼吸窘迫综合征

感染后引起的全身炎症反应进一步可以导致急性呼吸窘迫综合征，临床表现为呼吸加快、呼吸困难、烦躁不安、心率等价、口唇和指甲青紫，吸气时可见锁骨上窝及胸骨上窝下陷。

3、中枢神经系统感染

抵抗力减弱时，隐球菌可经血液循环播散至全身，累及中枢神经系统，以隐球菌脑膜炎最为常见。临床表现为头痛、精神错乱、易激动、嗜睡、听视觉障碍、癫痫发作等症状。

4、免疫重建炎症综合征

艾滋病患者接受抗反转录病毒治疗时，由于免疫应答的修复，大量被杀死的隐球菌释放，可导致临床症状恶化。

1、发生高热、呼吸加快、呼吸困难、指甲和口唇青紫等症状。

2、发生头痛、呕吐、意识障碍。

以上均须急诊处理或拨打120就诊。

1、体检发现肺部不明病灶。

2、有发热、咳嗽、咳痰、胸痛、乏力、盗汗、咯血等肺部感染症状。

以上情况请及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者，到呼吸内科就诊。

3、本病是传染病，可于传染病科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对胸部进行体格检查，着宽松易于暴露胸部的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊或住院经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

6、前往传染病科就诊的患者，请做好自我防护。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您近期有没有接触过什么动物？

3、您还有什么别的疾病吗？现在吃哪些药？

4、您有没有做过器官移植手术？近期做过有创检查或者手术吗？

5、您是否是艾滋病患者？有没有冶游史？

6、您自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

1、现在有明确的诊断吗？我这是什么疾病？会传染吗？

2、我为什么会得这个病？

3、我需要做哪些检查？有伤害性吗？

4、我需要吃哪些药？吃多久？有没有什么副作用？

5、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

6、我平时应该注意什么？

7、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

若患者发现肺内不明肿块，或出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、口唇青紫等症状，需及时就医。医生询问完病史后，会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能建议做血常规，T淋巴细胞检测，痰、血液、胸腔积液标本涂片或培养，血清抗原检测，胸部X线，肺组织活检等检查，以明确诊断。

医生会对胸部进行详细检查，一般可无阳性发现，部分患者病灶处叩诊呈浊音，听诊可闻及湿啰音。

1、血常规

检查血细胞计数，排除细菌、病毒感染等情况。本病患者血常规多正常，部分患者可见淋巴细胞比例增高，轻中度贫血，红细胞沉降率正常或轻度增加。艾滋病患者白细胞计数降低，伴不同程度贫血。

2、T淋巴细胞检测

T细胞水平反应细胞免疫的能力。本病患者免疫功能下降，T淋巴细胞绝对计数降低，CD⁴⁺淋巴细胞计数下降，CD⁴⁺/CD⁸⁺＜1。

3、痰、血液、胸腔积液标本涂片

痰液标本涂片墨汁染色，镜检可见圆形厚壁孢子，可有出芽现象。本法的阳性率较低，检出隐球菌提示有隐球菌侵袭或共生，应当配合其他证据判断是否是隐球菌感染。血液和胸腔积液涂片找到隐球菌是本病的确诊依据。涂片抗酸染色可查找是否有结核杆菌，与肺结核进行鉴别。

4、痰、血液、胸腔积液标本培养

标本接种于培养基后2天～5天即可生长。痰培养的阳性率较低，检出隐球菌提示有隐球菌侵袭或共生，应当配合其他证据判断是否是隐球菌感染。血液和胸腔积液培养找到隐球菌是本病的确诊依据。

5、血清抗原检测

通过乳胶凝集试验检测血清隐球菌荚膜抗原。这是一种早期、快速、无创而准确的诊断方法，敏感性和特异性很高，抗原阳性是本病确诊的重要依据。

胸部X线或CT检查对诊断非常重要，本病的影像学表现多种多样，主要取决于免疫状态。

1、免疫功能正常的患者肺部病灶大多较局限，以单发或多发的周围型结节团块及局限的肺炎样病灶最为多见，结节团块型边缘可有毛刺和分叶改变，易误诊为肺癌。病灶大多分布于下肺外周，呈宽基底状，紧贴胸膜，以右下肺较常见。

2、免疫抑制的患者除局限病灶外，常见弥漫、播散的肺炎样浸润和实变，可有空洞形成。还可出现网格状浸润、胸腔积液、粟粒性肺结核样影、磨玻璃样渗出、肺门和纵隔淋巴结肿大。

在肺组织标本中找到隐球菌或培养见到隐球菌生长，即能确诊肺隐球菌病。

1、经纤维支气管镜肺活检

经纤维支气管镜肺活检对本病的诊断很有价值。该法在X线透视引导下将活检钳、毛刷等通过纤维支气管镜活检通道，穿透支气管壁，送入肺内病变区做活检。

2、经胸壁穿刺活检

病变靠近胸膜者可用此法。该法在X线透视、胸部CT或超声引导下进行病灶针吸或切割活检。创伤小、操作简便，可迅速获取结果。

3、电视胸腔镜辅助肺活检

肺部肿块性质不明时可用此法。该法在胸壁开1厘米～1.5厘米的切口，经套管放入胸腔镜、剥离器、钳子等。

4、开胸肺活检

如经纤维支气管镜肺活检和经胸壁穿刺活检不能确诊，可开胸肺活检。医生会根据患者的年龄、肺功能等，权衡利弊后决定是否有必要开胸。

通过分子生物学方法检测痰液、支气管肺泡灌洗液、经支气管吸出物等新型隐球菌的DNA有很高的特异性和敏感型。该法可以用于早期诊断和区分变种。

医生会先询问症状、病史，特别是鸟粪的暴露史，通过体格检查初步判断肺内情况，并进一步通过血常规、痰培养、胸部X线等检查诊断。活检肺组织检出或培养出隐球菌是确诊本病主要依据，在诊断过程中，医生需排除肺炎、肺结核、肺肿瘤等疾病。

1、病史

（1）鸟粪，特别是鸽粪的暴露史。没有暴露史不能排除本病的可能。

（2）有严重基础疾病和免疫抑制等因素。

2、临床表现

（1）轻者可见无症状或低热、乏力和体重减轻等慢性消耗症状，以及咳嗽、粘液痰和胸痛。

（2）重者可见高热、呼吸困难、口唇、指甲等皮肤粘膜青紫。

3、辅助检查

（1）血液和胸腔积液涂片或培养找到隐球菌是本病的临床诊断依据。

（2）血清隐球菌荚膜抗原阳性是本病确诊的重要依据。

（3）肺组织活检找到隐球菌是本病的诊断的“金标准”。

（4）胸部X线检查显示肺中有局限性病灶。

1、肺炎

二者均可见为咳嗽、咳痰、胸痛、发热等肺部感染症状。肺炎是细菌、病毒引起的感染性肺实质病变，可见铁锈色痰、咯血，肺隐球菌病是真菌引起的感染性病变。二者可以通过体格检查、血清学检查、胸部X线检查鉴别。

2、肺结核

二者均可见咳嗽咳痰、胸痛、呼吸困难等呼吸道症状和发热、疲乏等全身症状。结核病是结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可见咯血、盗汗等症状，肺隐球菌病是新型隐球菌引起的慢性传染病。二者可以通过痰涂片抗酸染色及痰培养鉴别。

3、肺肿瘤

二者胸部X线均可见肺部结节影。肺肿瘤是肺部的良性或恶性肿瘤病变，多无急性感染中毒症状，有时痰中带血，肺隐球菌病是感染性疾病。二者可通过肺组织活检鉴别。

本病的治疗目的在于控制感染、防止严重并发症的发生。主要方法有药物、手术及免疫治疗，具体治疗取决于患者的免疫状态和病情轻重。无免疫抑制的无症状患者，虽然有自愈倾向，还是推荐及时药物干预，免疫缺陷和抑制的患者需要对原发病（艾滋病、肿瘤等）积极治疗，出现呼吸衰竭等严重并发症时需要及时抢救。

1、呼吸衰竭急救处理

（1）清除口咽异物，开放呼吸道。

（2）机械通气氧疗，给予呼吸兴奋剂。

（3）静脉补液，纠正水、酸碱平衡失调和电解质紊乱。

2、急性呼吸窘迫综合征急救处理

（1）积极治疗原发病。

（2）轻症可给予高浓度氧疗，重症需机械通气，进行呼吸支持。

（3）静脉补液，纠正酸碱和电解质紊乱。

（4）给予糖皮质激素等控制炎症。

1、对于无症状的免疫功能正常者，可随访观察。对于免疫功能受损的患者，需积极抗真菌治疗。

2、艾滋病患者需要接受高效联合抗病毒治疗（HAART）。

3、注意卫生，饲养鸟类，尤其是家鸽时应妥善管理。尽量远离土壤，不吃变质的蔬果。

4、保持良好的生活作息，病情严重的患者需要严格卧床休息。

5、丰富有营养的饮食。

1、广谱抗真菌药物

氟康唑，没有氟康唑或氟康唑禁忌，可用伊曲康唑。常规治疗无效，可以考虑伏立康唑、泊沙康唑。氟康唑可抑制细胞色素P450依赖的14α-固醇去甲基酶，从而影响真菌细胞膜上麦角固醇合成及新型隐球菌的存活。

2、其他抗真菌药物

两性霉素B，包括两性霉素B去氧胆酸盐、两性霉素B脂质体，氟胞嘧啶。两性霉素B作用于真菌细胞膜麦角固醇，使其双层脂膜呈多孔状态，造成菌体溶解、破坏。氟胞嘧啶可进入隐球菌内，阻止DNA合成。

3、免疫治疗药物

对于反复感染的患者可以进行免疫治疗。通过药物作用于免疫系统，调节免疫功能恢复到正常水平，常用药物有干扰素-γ、隐球菌荚膜多糖单克隆抗体、白介素-12、白介素-8等。

氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、两性霉素B去氧胆酸盐、两性霉素B脂质体、氟胞嘧啶、干扰素-γ、隐球菌荚膜多糖单克隆抗体、白介素-12、白介素-8

1、适应证

（1）肺部病灶局限，经内科规范抗真菌治疗3个月～6个月没有明显缩小，甚至进行性增大者。

（2）药物不能控制症状者，如咯血、脓肿、窦道、脓胸等，可外科引流或手术切除以改善症状。

2、手术方式

胸腔镜辅助小切口手术是治疗局限性肺隐球菌病的优选手术手段。结合术前胸部X线了解病变部位后，在胸壁切开1厘米～1.5厘米，先用胸腔镜探查胸膜腔，然后在胸腔镜引导下切开5厘米～10厘米的小切口，进行手术。

1、人体免疫缺陷病毒阴性者通常需要治疗6个月～12个月。

2、人体免疫缺陷病毒阳性者（艾滋病患者）通常需要终身治疗。艾滋病患者在治疗维持期须定期监测CD⁴⁺T细胞水平和隐球菌水平，若CD⁴⁺T细胞计数＞100/μL，隐球菌抗原滴度≤1∶512或不再升高，治疗1年后，可以考虑停止维持治疗。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与合并病、病情轻重、所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病的预后与免疫状态、病情轻重和治疗干预是否及时、足够等因素有关。免疫功能正常的患者及时治疗，预后较好。但艾滋病患者有很高的复发率和致死率，非艾滋病患者如伴有严重基础疾病或并发中枢神经系统感染，则预后不良。

1、反复就医可能引起焦虑。

2、可并发呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征而致死。

免疫功能正常的轻症患者有自愈的可能性。

1、无症状或轻症患者、免疫功能健全者通过积极抗真菌治疗可以治愈。

2、重症患者、免疫功能受损者很难治愈。

暂无大样本数据。

对免疫功能缺陷或抑制者，较难根治。

免疫功能缺陷或抑制者，复发率高。

本病患者在日常生活中应保持良好的生活作息和心态，积极配合治疗本病和原发病，定期复查，监测疗效。

1、心理特点

（1）焦虑和沮丧：多数本病患者往往经历了几家医院的反复就诊、治疗，患者和家属心情焦虑，并对治疗疾病失去了信心。

（2）紧张和抵触：由于本病的确诊方式可能是有创伤性的或者需要多次检查，患者出于对疼痛的恐惧和对操作的不了解，可能出现紧张和抵触情绪。

2、护理措施

（1）患者及家属应多与医护人员沟通、咨询本病，了解本病的病因、治疗方法、预后等，也可与病友交流经验，减轻恐惧和不安。

（2）患者应保持心情舒畅、情绪稳定，正视疾病，树立信心，积极接受和配合治疗。

（3）患者家属要多关心和体贴患者，鼓励患者，帮助患者战胜疾病。

1、足疗程用药，避免疾病迁延或复发。

2、氟康唑和泊沙康唑不良反应较少。伊曲康唑的不良反应往往为一过性，如胃肠道反应、高甘油三酯血症、低钾血症、肝酶升高等。伏立康唑的不良反应较多，包括视觉障碍、肝功受损、胃肠道反应、皮肤反应等。用药期间如不良反应较为严重，应及时就诊、调整方案。

3、两性霉素B有损伤肝肾功能等不良反应，用药期间应定期监测肾、肝、血清肌酐、心电图和尿素氮水平等。

4、氟胞嘧啶可能引起骨髓抑制和肝炎，用药期间应定期监测血象和肝功能。

术后应注意如下几点。

1、术后体位及饮食

术后以平卧位或半坐卧位为佳。若无特殊疾病，患者普通饮食即可，鼓励高营养、高蛋白、高维生素饮食。

2、密切观察生命体征和血氧饱和度

术后密切观察生命体征和有无缺氧征象，发现异常及时报告医生。若术后体温超过38.5℃，宜物理降温或药物降温，预防胸膜感染发生。

3、术后呼吸道护理

重视排痰，应遵医嘱给予雾化吸入，并协助患者翻身、叩背，指导患者双手轻压伤口、深呼吸，进行有效的咳嗽排痰。排痰困难者考虑机械吸痰。

4、术后切口护理

保持切口辅料清洁干燥，勤换药。注意切口有无渗血渗液，切口周围皮肤有无红肿、疼痛加剧。

5、引流管护理

保持引流顺畅，避免引流管过长、扭曲、堵塞、松脱。关注引流液的量和颜色等，水封瓶中无液体引出、胸部X线片显示肺膨胀良好时，可以考虑拔管。

6、并发症

如出现胸痛、呼吸困难、气促、皮下气肿、出血等情况，及时请医护人员处理。

1、保持良好的生活作息

保证睡眠适时、充足、优质，避免过度劳累。

2、适度运动

适当运动调节机体、提高免疫力。

3、注意卫生

饲养鸟类，尤其是家鸽时应妥善管理。饭前洗手，果蔬应清洗干净后食用，注意饮食物和饮食环境的卫生。免疫力低下的人群应尽量远离土壤、腐败的蔬果等。

4、避免滥用抗生素

1、监测疗效

若内科治疗3个月～6个月，如果咳嗽、咳痰等症状缓解不明显，说明治疗效果不佳。

2、监测加重

若出现呼吸加快、呼吸困难、指甲和口唇青紫，以及头痛、精神错乱、视听觉障碍等症状，提示病情加重。

3、监测复发

若治愈后再次出现咳嗽、咳痰、发热，或胸部结节影，可能提示复发。

1、疗程结束后需随诊，3个月1次，至少半年。复诊需要进行体格检查、胸部X线检查、血清抗原检测等。

2、艾滋病患者治疗维持期须定期监测CD⁴⁺T细胞水平和隐球菌水平，以决定是否停止用药。

隐球菌可通过不洁饮食从消化道传播，且本病病情轻重及预后与营养状况关系密切。本病饮食调理的目标是促进体内蛋白质合成，为人体免疫功能的恢复提供必要的营养，以及远离隐球菌。

1、以高能量、高蛋白饮食为主

比如鱼虾、家禽、蛋类、豆类、牛奶及乳制品以及其他肉类。但高蛋白饮食同时会增加肾脏负担，应注意根据自己的情况调整。

2、多吃新鲜蔬果以补充维生素和矿物质

特别应多吃富含维生素A、胡萝卜素、维生素C和维生素E的新鲜蔬果，如苹果、香蕉、菠萝、橘子、西红柿、白菜、茄子、南瓜、胡萝卜、芹菜等。

3、注意饮食卫生

食用清洗干净的、新鲜的果蔬。饭前净手，保持饮食环境清洁。

4、进食有困难的患者，可少量多餐或食用流质食物。

1、忌使用未经清洗的果蔬。

2、忌食用腐烂变质的梨、桃等水果。

3、少吃高脂肪的食物。

本病能够预防，可以从保证免疫力和远离病菌两方面入手

1、避免滥用抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂等药物。

2、注意卫生，饲养家鸽应妥善管理，远离花和土壤，忌食用腐烂变质的梨、桃等水果。

3、免疫缺陷或免疫抑制者，如恶性肿瘤、白血病、器官移植、风湿性疾病、艾滋病患者应尤其注意防护感染，及时根据气温变化增减衣物，在人群聚集处注意佩戴口罩，尽量避免与发热、咳嗽的患者近距离接触。

4、艾滋病患者，当CD⁴⁺T淋巴细胞计数过低时，可在医生指导下使用氟康唑预防性治疗。