肝性脊髓病

肝性脊髓病（hepatic myelopathy，HM）是以步态异常、双下肢僵硬无力、走路不稳、双下肢肌肉颤动、活动不灵活、最后发展为截瘫为主要症状的脊髓疾病。可伴或不伴肝性脑病而存在，病因尚不明确。常继发于慢性肝病，多发生于手术或自发的门静脉-体静脉分流后。目前对肝性脊髓病尚无特效的预防和治疗方法，该病晚期呈不可逆进展，预后大多不良。

肝性脊髓病的病因尚不清楚，考虑为门静脉-体静脉分流、慢性肝病、病毒性肝炎、门静脉高压等引起慢性中毒、营养缺乏、免疫损伤、血流动力学改变等多种因素共同作用的结果。

1、 门静脉-体静脉分流

可能与含氮分解产物如氨或神经毒素未通过分流静脉绕过肝脏解毒，直接入血进而损伤脊髓有关。有报道通过对TIPS术后分流道进行闭塞，从而逆转HM患者的脊髓损伤症状，进一步支持了这一假设。

2、 慢性肝病

（1）慢性中毒：慢性肝病时肝脏对有毒物质的灭活能力下降，另外门体及自体分流后，大量的有毒物质绕过肝脏的解毒作用直接进入血液循环，使毒性物质如血氨、硫醇、尿素及部分重金属（如铁、铜、锰等）在体内聚集。透过血脑屏障的毒性物质可干扰神经细胞的电活动及能量代谢，使脊髓对氧利用障碍继而发生脱髓鞘病变，最终引发肝性脊髓病。

（2）营养缺乏：由于肝脏功能不全及门体分流造成的物质吸收和合成障碍，使体内缺乏对脊髓神经具有保护和营养作用的必需物质（如维生素、磷脂等），特别是Ｂ族维生素缺乏，引起脊髓神经损害。另外血氨的升高可导致巨型锥体神经元细胞变性，导致皮质脊髓束损伤，神经递质合成障碍，导致远离神经元胞体的脊髓神经营养缺乏，致使脊髓变性和脱髓鞘病变，最终引发肝性脊髓病。

3、 病毒性肝炎

病毒的直接感染和复制引发肝外脊髓病的细胞免疫应答，从而造成免疫损伤。还有可能是大量的乙肝病毒表面抗原释放入血，形成可溶性免疫复合物在神经系统广泛沉积，当补体被激活或引起结节性多动脉炎时可以导致脊髓神经损伤。

4、 门静脉高压

长时间的门静脉高压可以导致血流动力学改变，使胸、腰段的椎静脉丛淤血，门体静脉分流后，使胸腰段的脊髓发生慢性缺血、缺氧及营养代谢障碍，最终发生变性坏死。

有肝豆状核变性者。

肝性脊髓病的临床表现主要有肝脏原发疾病表现，如乏力、纳差、黄疸、肝掌等，以及脊髓病以双下肢痉挛性截瘫为特征的表现。

1、 脊髓症状

典型症状为双下肢慢性、进行性、对称性、痉挛性截瘫。早期呈伸直性痉挛性截瘫，呈强直状，膝部和踝部直伸，肌张力增加，有“折刀现象”，腱反射亢进，常有肌阵挛，锥体束征阳性，行走呈痉挛步态、剪刀步态。晚期也可出现屈曲性截瘫，上肢很少累及，感觉及括约肌亦很少受累。少数患者可出现四肢瘫。

2、 慢性肝病表现

不同程度的乏力、腹胀、腹水、黄疸、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣。

3、 门脉高压

食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张及上消化道出血。

肝性脊髓病是继发于慢性肝病的脊髓病，根据病程发展时期的不同有不同的临床表现。

1、神经症状前期：主要是慢性肝病的表现。

2、亚临床期：也称为亚临床肝性脑病期，在改期数字连接试验、视觉诱发电位出现异常。

3、肝性脑病期：为反复发作的一过性肝性脑病症状（意识障碍、精神行为异常）。

4、脊髓病期：缓慢出现并进行性加重的脊髓症状，首先出现双下肢的僵硬乏力、走路不稳、逐渐发展为对称性痉挛性瘫痪。

疾病在发展过程中，痉挛性截瘫进行性加重，可能由于行动不便引起摔倒骨折。患者主要的并发症源于原发肝脏疾病以及门脉高压，例如消化道出血、胆石症、感染、肝性脑病、门静脉血栓或海绵样变、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征、肝肺综合征。

肝性脊髓病通常合并肝性脑病，假如患者出现意识障碍，应及时拨打急救电话。

1、出现乏力、食欲减退、腹胀、皮肤颜色变黄。

2、出现有慢性肝病史。

3、出现下肢运动障碍、无力、僵硬、活动受限、步态不稳，逐步进展为双下肢不能站立、没有力量。

上诉症状均需就医咨询。

出现上诉紧急症状，须至急诊科紧急处理，症状平稳可至消化科就诊，若运动障碍明显，可到神经科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能需要进行肌电图、诱发电位检查，需穿着宽松、两截式的衣物，方便检查。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您是否有下肢运动障碍、无力、僵硬、活动受限等症状？这些症状是什么时候出现的？

2、平时什么情况会缓解？什么时候会加重？

3、您以前有过类似的症状吗？是什么原因引起的？

4、您是否还有其他不适？比如乏力、腹胀、食欲减退、呕血？

5、您是否曾患肝脏疾病？有没有注射过乙肝疫苗？

6、平时喝酒吗？喝的量大概多少？

7、您有没有做过肝脏手术？

8、自己吃过什么药吗？用法、用量是什么？有缓解吗？

9、您是否去过其他医院？做过哪些检查、治疗？

10、您有其他基础疾病吗？

1、导致我出现这些症状的病因是什么？还有其他可能的原因吗？

2、我需要做哪些检查？需要多久出检查结果？

3、我的病情严重吗？是否需要住院？

4、都有哪些治疗方法？这些治疗方法有风险吗？

5、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？会复发吗？

6、日常生活中需要注意哪些事项？

7、我还有其他疾病，会影响治疗效果吗？

8、如果需要用药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

9、我需要复查吗？多久一次？

患者出现双下肢僵硬乏力、行动不稳等症状时，应及时就医，就医时，医生会先询问病史、然后进行体格检查初步了解患者健康状态，假如有肝脏疾病的病史，医生会建议患者进行肝功能检查。为了进一步确诊运动功能障碍的原因和掌握病变程度，可能会要求患者进行肌电图、脑电图、诱发电位检查和头颅与脊髓的核磁共振检查等。

1、 一般检查

医生对患者的一般情况（性别、年龄、发育、面容表情）、生命体征（体温、呼吸、脉搏、血压）、体位、姿态与步态等情况做一个整体了解。肝性脊髓病患者出现步态异常，下肢僵硬无力，走路不稳，行走呈痉挛步态、剪刀步态。

2、 意识状态检查

意识状态包括觉醒状态和意识内容。医生通过与患者的交流、互动、小测试，来检查患者的知觉、思维、记忆、智能、情感等意识内容的状况，患者可能出现感知障碍、智能障碍、情感障碍。而当患者出现意识障碍（嗜睡、昏睡、昏迷、意识模糊等）时，医生会检查患者眼征、对疼痛刺激的反应、瘫痪体征、脑干反射、锥体束征和脑膜刺激征等，来评价意识障碍的程度。肝性脊髓病患者若合并肝性脑病可出现意识障碍。

3、 精神状态和高级皮质功能检查

医生通过测试，检查患者的记忆力、计算力、定向力、失语、失用、抽象思维和判断等内容，并观察患者的外表行为、动作举止、谈吐思维。肝性脊髓病患者可出现精神行为异常、性格改变、计算力及定向力障碍。

4、 脑神经检查

医生通过检查患者的眼睛、面部、听力、发声和吞咽等情况，对脑神经问题进行判断，作为该病的排除型诊断依据。

5、 运动系统检查

主要检查患者全身肌肉，观察肌力、肌张力、共济运动、姿态步态等。患者可能出现运动障碍如双下肢无力、步态不稳、肌力减退、肌张力增高、进行性痉挛性肌强直，以及反射异常。

肝性脊髓病的患者通常有慢性肝病的病史，抽取血液标本评估肝功能，有助于判断原发肝脏疾病的病情以及预后。肝性脊髓病的患者会出现胆红素、转氨酶、血氨水平往往升高，而清蛋白多降低，出现白蛋白/球蛋白比例倒置。

1、腹部B超

当门静脉高压时，腹部超声可探及门静脉主干内径>13mm，脾静脉内径>8mm，提示肝硬化。

2、 头部核磁共振检查

头部核磁共振可显示双侧基底节区T1WI高信号、T2WI高信号，均可能与血锰代谢过程异常增多沉积有关。

3、 脊髓核磁共振

脊髓核磁共振检查可无异常发现，有助于与脊髓压迫征、脊髓血管病等进行鉴别诊断。

1、脑电图检查

是通过仪器，从头皮上将脑部的自发性生物电位加以放大记录而获得图形的检查方式，科学、安全、无创、灵敏性高。该检查可辅助诊断本病。

（1）检查场景：患者检查前一天用肥皂水洗头，停服镇静剂、安眠剂及抗癫痫药物1天-3天。检查时不要穿尼龙衣，避免静电干扰，有汗应拭去，以避免伪差影响结果。准备就绪后，医生会在患者头皮上安放接收电极进行检测，并嘱咐患者做闭目、睁眼或作深呼吸等动作。请注意，安放电极并不是通电电击，请患者避免紧张、眨眼、咬牙、吞咽、摇头或全身活动。

（2）检查结果：脑电图可见轻中度弥漫性慢波，可表现为弥漫性低波幅θ波。

2、运动诱发电位检查

是一种无创性的检测手段，能够在肝性脊髓病尚未出现临床症状时为肝性脊髓病早期诊断提供敏感且准确的依据，目前是接受早期原为肝移植治疗患者的首选检查及预后的评估手段之一。

（1）检查场景：患者请将四肢手脚清洗干净，穿着宽松的两截式服装。该检查在专门的安静的检查室进行，检查中手机请关机或交给家人保管。医生会将刺激电极分别放于上肢和下肢的周围神经干体表部位，检查过程是无创的，患者请配合医生做动作并保持放松。

（2）检查结果：患者的电生理异常的阈值低于临床表现，发现皮质脊髓路径损伤。

3、肌电图

肌电图指用同心圆针电极记录的肌肉安静状态下和不同程度随意收缩状态下各种电活动的一种技术。

（1）检查场景：操作前，医生需了解患者病情及做肌电图目的，详细说明检查方法和意义，因为这个检查是有创并且有一定疼痛的，需要患者合作，如果患者出现局部皮肤感染，该检查不能进行。医生先对检查部位的皮肤用碘酒酒精消毒，随后将电极插入肌肉，通过放大系统将肌肉在静息和收缩状态的生物电流放大，再由阴极射线示波器显示出来。检查结束后拔出电极，用棉球局部按压止血。

（2）检查结果：发现神经源性损伤。

本病在临床上较少见，目前尚无统一的诊断标准。目前主要通过肝病史、临床表现、体征、神经系统疾病辅助检查和排除其他脊髓疾病和神经系统变性疾病进行诊断。

肝性脊髓病的诊断标准为：

1、有肝硬化及其他肝病史。

2、有门静脉高压侧支循环等肝病体征或有门-体静脉分流手术史。

3、缓慢起病，出现进行性加重的双下肢痉挛性截瘫，并反复出现一过性意识和精神障碍。

4、血氨显著升高：是诊断此病的一个重要依据。

5、其他辅助检查：国外采用运动诱发电位和经颅磁刺激方法进行早期诊断肝性脊髓病，甚至临床前诊断。

1、脊髓血管病

脊髓血管病分为缺血性、出血性及血管畸形三大类，起病突然，出现脊髓损伤症状。脊髓影像学可显示病变部位的脊髓出血、梗死、增粗，可与肝性脊髓病鉴别。

2、 脊髓压迫症

脊髓压迫症是一组椎管内或椎骨占位性病变所引起的脊髓受压综合征，随病变进展出现脊髓半切综合征、横贯性损害及椎管梗阻，出现脊髓休克，病变水平以下呈弛缓性瘫痪，各种感觉及反射消失，尿便潴留。肝性脊髓病表现为痉挛性截瘫，一般无感觉障碍，并且脊髓核磁共振无异常。该病主要通过影像学进行鉴别。

3、维生素B₁₂缺乏的脊髓亚急性联合变性

脊髓亚急性联合变性是由于维生素B₁₂的摄入、吸收、结合、转运或代谢障碍导致体内含量不足而引起的中枢和周围神经系统变性的疾病。临床表现为双下肢深感觉缺失、感觉性共济失调、痉挛性瘫痪及周围性神经病变等，常伴有贫血的临床征象。可通过血清维生素B₁₂检查、周围血象及骨髓涂片检查与肝性脊髓病相鉴别。

4、肝豆状核变性

肝豆状核变性是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍引起的疾病，肝性脊髓病的典型临床表现与之相似，因此鉴别主要依靠实验室检查。肝豆状核变性患者血清铜蓝蛋白和总铜量减少，血清游离铜和尿铜增加，常见角膜色素环(K-F环)形成。肝性脊髓病患者上述检查则无明显异常。

5、获得性肝脑变性（AHD）

AHD是因肝功能异常、门体分流术引起的一种少见的慢性脑功能障碍综合征，以持续的、不可逆的椎体外系受累为主，病理的特殊表现为神经元的缺失、AlzheimerII型星形胶质细胞增生、基底节区细胞质内糖原颗粒增多，临床主要表现为情感淡漠、嗜睡及认知能力障碍等精神神经症状和震颤、手足徐动症、肌阵挛、肌张力障碍、构音障碍、共济失调等锥体外系综合征。与肝性脊髓病鉴别主要依靠临床表现和神经病理。

6、 原发性肌萎缩侧索硬化症（amyotrophiclateralsclerosis,ALS）

ALS是一种获得性慢性进行性神经系统变性疾病，常无肝病史，临床表现为一侧或双侧手指活动笨拙、无力，肌肉萎缩、肌束颤动，晚期多有延髓麻痹。

7、脊髓多发性硬化

MS是中枢神经系统白质炎性脱髓鞘病变为主的自身免疫性疾病，临床表现为肌无力、急性视神经炎共济失调等，常伴有感觉及括约肌功能障碍，脑脊液出现寡克隆区带而血清缺如，激素治疗有效。

目前对于肝性脊髓病主要针对原发疾病的基础治疗及脊髓病的治疗，以降血氨、营养神经等内科综合治疗为主。肝移植手术是治疗肝性脊髓病的最有效手段。

1、肝性脊髓病患者发病期间行动不便、容易摔倒，建议家属有专人陪护。下床活动时做好防跌倒措施。瘫痪的患者卧床休息时要避免压疮。

2、改变不良生活习惯，戒烟和戒酒，保持健康的心理和充足睡眠。

3、针对病情，住院期间会定期抽取血液标本进行肝功能监测，评估病情进展。

4、维持肠内营养，提供易消化的食物，碳水化合物为主辅以多种维生素，并减少蛋白质的摄入。

1、护肝治疗

（1）抗肝炎病毒治疗：根据不同的肝炎病毒种类，使用核苷类抗病毒药物、干扰素、利巴韦林等去除原发病因。

（2）保护肝细胞药物：如熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰胆碱还原型谷胱甘肽，减少肝细胞的破环。

2、 降血氨

乳果糖可减少肠道细菌产氨和形成酸性环境减少氨的吸收；L-鸟氨酸-L-天冬氨酸能促进体内氨的代谢，降低血氨。

3、营养神经

大剂量的B族维生素、肌苷、ATP、辅酶A等可以促进神经系统功能恢复。

干扰素、利巴韦林、乳果糖、L-鸟氨酸-L-天冬氨酸、B族维生素、肌苷、ATP、辅酶A

1、目前肝性脊髓病已证明有效的治疗手段是进行肝脏移植。

2、外科医生将根据患者的病情和其他疾病情况、患者的经济承受能力、移植器官等待时间等，决定是否采取肝脏移植手术和手术方式。

3、有研究报道，终末期肝病合并肝性脊髓病的患者在肝移植术后远期，肝性脊髓病症状得到明显改善。肝性脊髓病的预后与其术前本身的进展程度有关，在出现下肢活动异常前接受肝移植治疗的患者，其预后较好。

4、手术需在获取合适的移植器官并且与受者进行免疫学检查后，将受体的下腔静脉连同病肝一并切除，并将供肝作原位吻合。

5、术后需要长期服用免疫抑制剂。

本病受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质因素影响，存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病进展缓慢，多数预后不佳，痉挛性截瘫往往呈进行性加重，是一种不可逆的脱髓鞘改变。脊髓病本身很少危及生命，死亡原因主要为肝功能衰竭及其门脉高压并发症如消化道出血等。有研究发现，胆碱酯酶越低，Child-Pugh分级（临床上根据患者的一般状况、腹水、血清胆红素、血清白蛋白浓度、凝血酶原时间的情况作的分级）等级越高，肝性脊髓病患者预后越差。并且脊髓病变恢复与否可能与病程早晚有关，应及时诊断、早期治疗。

1、肝性脊髓病的脊髓病变是不可逆的，会造成痉挛性截瘫，出现运动障碍，影响日常生活质量。

2、病程迁延，行动不便，影响心理健康。

3、原发肝脏疾病可能会出现严重的并发症，如肝功能衰竭、消化道出血等，可能会危及生命。

一般不能自愈，应积极就医接受治疗。

本病唯一确定的治疗方案是肝移植，通过肝移植可达到完全逆转的效果。但是肝移植治疗费用昂贵，术后需长期服用免疫抑制剂，肝源少，许多患者不能及时进行肝移植。也有报道称，在病程早期使用乳果糖降低血氨可逆转肝性脊髓病。病程早期限制门-体静脉分流对肝性脊髓病治疗也有帮助。

暂无大样本数据研究。

经过肝移植治疗后，可去除原发病因，达到根除的效果。

经彻底治疗后，一般不会复发。

病程早期经肝移植彻底治疗后，一般可完全逆转。

本病继发于慢性肝病且预后不佳，家属应多关心、安慰患者，使其积极配合治疗。对于瘫痪的患者多加关怀，加强护理。

1、心理特点

由于肝性脑脊髓病是肝硬化的少见并发症，该病症状呈进行性加重。患者和家属对疾病普遍缺乏认识。再加上患者长期反复多次的住院治疗，造成家庭经济困难，造成夫妻感情淡漠，使患者感到自己的存在只能增加亲人的负担。加之生活不能自理，不同程度地增加了患者的心理负担，患者产生厌烦情绪，这样不但使患者心理上产生内疚和不安，而且还要忍受病痛的折磨，易致心理失衡乃至轻生，对治疗丧失信心，影响疗效不利于疾病的康复。

2、 护理要点

（1）护理人员应耐心细致的讲解与该疾病有关的案例，嘱其家属给予亲情关怀。

（2）家属与患者多沟通。树立战胜疾病的信心。

（3）鼓励患者看电视、读报、听音乐，分散注意力，转移焦虑情绪，放松心情。

肝性脊髓病患者需要对原发肝脏疾病进行治疗，应严格遵医嘱用药，定期复诊。并且用药前仔细阅读药物说明书，掌握适应症、禁忌症和不良反应，用药过程中注意监测药物不良反应和药物的效果，治疗过程中应积极随访，与医生沟通用药注意事项。

1、目标对象

刚完成肝移植的患者。

2、内容

（1）预防感染：创面清洁处理，注意引流管的固定。

（2）观察患者皮肤及巩膜黄疸情况，一旦发生异常及时通知医生。

1、科学作息，避免劳累。

2、瘫痪期长期卧床的患者应用气垫床防止压疮，同时保持床铺平整干燥。

3、肝脊髓病患者多数行动不便．患者家属应专人守护。卧床患者床旁应备有床档，防坠床，用物应放到触手可及的地方。下床活动的患者应做好防跌倒措施。穿防滑拖鞋。拄拐杖。地面不易过湿．指导功能锻炼时应注意用力适当。

4、患者及家属应该学会正确按摩方法、锻炼方法。患应经常做双腿的屈伸，外展运动，让尽量扶床栏独立行走，并逐渐增加步数。注意劳逸结合，防止受伤。

5、饮食干预至关重要，应给于清淡易消化、高维生素、低蛋白、低脂肪饮食。

康复训练

1、按摩双下肢，方法是由远端向近端揉捏，每天2次～3次，每次10min~15min，以不感到疲劳为宜。

2、足踝部的背伸跖展锻炼，由护士完成，一手扶握于踝关节上方，一手抓握患者足底做踝关节背伸与跖屈运动，用力适当，每天3次-4次，每次5min～6min。鼓励患者尽量行主动锻炼，以增加锻炼效果。扶助步行器或栏杆行走，直至单独行走3步~4步，逐渐增加行走距离。注意劳逸结合，防止受伤。

饮食干预至关重要，应给于清淡易消化、高维生素、低蛋白、低脂肪饮食。有意识障碍者需禁食蛋白质食物，有腹水者限制入水量，给予低盐或无盐饮食。

1、为避免损伤曲张的食道静脉，应选择软烂饮食。

2、有意识障碍者以碳水化合物为主，每天供给热量5.0MJ~6.7MJ和足量维生素，可口服蜂蜜、果汁、面条、稀饭等，昏迷患者应鼻饲25％葡萄糖供给能量。

3、神志清楚后，逐渐增加蛋白质，每天20g，以植物蛋白为主，以后每3d~5d酌情增加10g，可食用鱼、瘦肉、豆制品及新鲜蔬菜、水果等。

4、对低蛋白血症者，应静脉补充人血白蛋白。

1、有意识障碍者禁食蛋白质食物。

2、有腹水者限制入水量，给予低盐或无盐饮食。

本病暂无有效预防措施，可通过积极治疗原发肝脏疾病，控制原发病情，降低发生肝性脊髓病的危险。