高脂蛋白血症

高脂蛋白血症（hyperlipoproteinemia）是指各种因素造成血浆中某一类或某几类脂蛋白水平升高的血浆脂蛋白代谢紊乱。由于血脂在血中以脂蛋白的形式存在和运输，高脂蛋白血症实际上也是高脂血症的表现，可引起一些严重危害人体健康的疾病，如动脉粥样硬化性、心脑血管疾病、肥胖症、非酒精性脂肪肝等，应早期识别早期干预。经过及时有效的治疗，多数患者预后较好。

1、基于病因分类

按是否继发于全身系统性疾病进行分类，可分为原发性和继发性高脂蛋白血症

（1）原发性高脂蛋白血症：一部分是由于先天性基因缺陷所致，如LDLR基因缺陷引起家族性高胆固醇血症（FH）。大部分原发性高脂蛋白血症是脂蛋白代谢相关基因突变与环境因素相互作用引起。

（2）继发性高脂蛋白血症：是全身系统性疾病所致，包括糖尿病、甲状腺功能减退症、肾病综合征、肾衰竭、肝胆系统疾病、系统性红斑狼疮、糖原贮积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、多囊卵巢综合征等。此外，长期较大剂量使用某些药物（如利尿药、降压药、性激素、口服避孕药、糖皮质激素、免疫抑制剂等）也可能引起继发性高脂蛋白血症。

2、基于表型分类

按各种血浆脂蛋白升高的程度不同而进行分类，目前多采用1970年世界卫生组织修订的分类系统，将高脂蛋白血症分为Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ共六类。

（1）Ⅰ型高脂蛋白血症：又称高乳糜微粒血症。血浆乳糜颗粒【乳糜颗粒（CM）】增加，血脂测定主要是甘油三酯升高，而总胆固醇（TC）正常或轻度增加。

（2）Ⅱa型高脂蛋白血症：血浆低密度脂蛋白（LDL）增加，血脂测定主要是血清总胆固醇（TC）升高，血清甘油三酯浓度（TG）正常。

（3）Ⅱb型高脂蛋白血症：血浆极低密度脂蛋白（VLDL）和低密度脂蛋白增加，血脂测定血清总胆固醇、甘油三酯均升高。

（4）Ⅲ型高脂蛋白血症：血浆乳糜颗粒和极低密度脂蛋白增加，血脂测定血清总胆固醇、甘油三酯均明显升高。

（5）Ⅳ型高脂蛋白血症：血浆极低密度脂蛋白增加，血脂测定甘油三酯明显升高，血清总胆固醇正常或偏高。

（6）Ⅴ型高脂蛋白血症：血浆中乳糜颗粒和极低密度脂蛋白均升高，血脂测定血清总胆固醇、甘油三酯均升高，以甘油三酯升高为主。

3、基于临床分类

（1）高胆固醇血症：血清总胆固醇（TC）浓度升高。

（2）高甘油三酯血症：血清甘油三酯浓度（TG）升高。

（3）混合型高脂血症：血清总胆固醇、甘油三酯均升高。

高脂蛋白血症主要由遗传（基因突变及基因多态性）、营养、代谢性疾病和其他疾病这三方面的因素引起。此外，年龄，不健康的生活方式如缺乏运动和酗酒等因素也可引起高脂蛋白血症。

1、遗传性因素

遗传是导致脂代谢紊乱的最重要的内在影响因素，其中包括单基因突变导致的严重血脂异常和由遗传异质性引起的血脂异常。某些脂蛋白受体、脂蛋白代谢酶和载脂蛋白（如apoB100、apoCⅡ、apoAⅠ、apoAⅤ、apoCⅢ和apoE）等的遗传性缺陷都能干扰脂蛋白的代谢，导致高脂蛋白血症。

2、营养性因素

在影响血脂水平的诸多因索中，营养是最重要的环境因素，饮食中的胆固醇和饱和脂肪酸含量高均可导致血浆脂蛋白水平开离。血浆甘油三酯水平也与饮食结构相关，例如，进食糖的比例过高，引起血糖升高，刺激胰岛素分泌增加，胰岛素可促进肝脏合成甘油三酯和VIDL增加，因而引起血浆甘油三脂浓度升高。

3、疾病性因素

（1）糖尿病：糖尿病患者尤其是血糖水平控制不良者常有Ⅳ型高脂蛋白血症。1型糖尿病由于胰岛素缺乏，LPL活性受到抑制，使乳糜颗粒（CM）在血浆中聚积，可伴有高甘油三酯血症。2型糖尿病常有胰岛素抵抗，内源性胰岛索过多分泌，引起高胰岛素血症，继而减弱胰岛素对LPL的激活作用，引起甘油三醇水平升高。

（2）肾疾病：肾病综合征时发生高脂蛋白血症是由于脂蛋白合成增加和降解障碍双重机制引起，主要表现为血浆极低密度脂蛋白和低密度脂蛋白升高。

（3）甲状腺功能减退症：周围末梢血中的甲状腺激素水平直接影响脂质代谢的各个环节，甲状腺功能减退时，脂质代谢紊乱或相关因素异常主要表现为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高极低密度脂蛋白、高低密度脂蛋白、低低密度脂蛋白受体活性、低LPL活性等。

（4）其他：血脂异常还可见于异型蛋白血症（如系统性红斑狼疮、多发性骨髓痛）、肝胆系统疾病（如各种原因引起的胆道阻塞、胆汁性肝硬化）、胰腺炎、糖原贮积症（Ⅰ型）等。

1、酗酒

酗酒是导致血脂异常的危险因素。酒精可增加体内脂质的合成率，降低LPL的活性，使甘油三酯分解代谢减慢，导致高甘油三酯血症。

2、缺乏运动

习惯于久坐不动的人血浆甘油三酯水平比坚持体育锻炼者要高。体育锻炼可增加LPL的活性，升高高密度脂蛋白（HDL）水平，特别是HDI₂的水平，并降低肝脂酶活性。长期坚持体育锻炼，还可以使外源性甘油三酯从血浆中清除增加。

3、年龄

年龄也是影响血脂水平的一个重要因素，随着年龄的增加，LPL活性减退、肝细胞表面的低密度脂蛋白受体的活性和数量均降低，使LDL分解代谢率降低。

4、药物

雌激素和糖皮质激素可使总胆固醇（TC）和甘油三酯浓度（TG）水平升高。此外，噻嗪类利尿剂和β-受体阻滞剂等亦可引起血脂异常。

5、体重增加

体重增加不仅能使低密度脂蛋白的产生增加，也可增加体内胆固醇合成，使肝内胆固醇池扩大，并抑制低密度脂蛋白受体的合成。

6、其他

长期的精神紧张、吸烟等多种因素均可引起血脂蛋白异常。

高脂蛋白血症可以没有典型的临床表现，多于常规体检或因其他疾病就诊时发现。但长期患病可导致机体发生动脉粥样硬化，导致冠心病、脑血管及周围血管疾病等发生。还可引起肝脂肪变性，最终导致肝功能障碍。

1、动脉粥样硬化

动脉粥样硬化（As）是指在多种危险因素作用下，血管内膜结构或功能受损，导致通透性发生改变，血脂异常沉积到血管壁为主要特征的渐进性病理过程，病变中的脂质主要是胆固醇和胆固醇酯。病变血管不同可导致不同的临床表现，如冠状动脉粥样硬化可导致胸痛、心慌、呼吸急促等；肾动脉粥样硬化病变可导致腰痛、无尿等。

2、黄色瘤

过多的脂质在局部组织沉积所致。主要累及部位为眼睑周围、手掌及手指的皱纹处，少数也可发生于肘、膝、踝、臀部等。黄色瘤的存在提示时间较久的脂代谢异常，且多数可逐渐消退。

3、肥胖

高脂蛋白血症时，脂质摄取或合成持续增加，使得脂肪组织中脂质贮存也相应增加，同时脂肪组织中脂质的动员分解降低，导致了脂质在脂肪组织中的大量沉积，诱发了肥胖的发生。

4、角膜环

又称老年环，表现为黑色眼球周边灰白色的环，若出现于40岁以下，多伴有高脂血症。

5、脂血症性视网膜改变

严重高甘油三酯血症可使视网膜动静脉呈乳白色。

1、非酒精性脂肪性肝病

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指明确排除酒精和其他肝损伤因素外发生的以肝细胞内脂质过度沉积为主要特征的临床病理综合征，主要包括三种：非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎相关的肝硬化。肝脏中沉积的脂质主要是甘油三酯。脂代谢紊乱是NAFLD的主要危险因素之一。

2、急性胰腺炎

严重的高总胆固醇（TC）血症，如家族性LPL缺陷症和家族性apoCⅡ缺陷症患可因乳糜颗粒（CM）栓子阻塞毛细血管而导致急性膜腺炎。

3、肾小球损伤

脂质可以脂滴的形式存在于肾小球细胞内，或沉积于系膜基质中，并发生氧化修饰，脂质（尤其是氧化脂质）可导致肾小球上皮细胞的损害、基底膜通透性增加、肾小球通透性增加、蛋白尿发生，还可导致系膜细胞弥漫性增生，系膜基质合成增加使系膜增宽，趋化成纤维细胞、巨噬细胞等炎症细胞，发生一系列炎症反应，最终造成小管间质纤维化和肾小球硬化。

4、阿尔茨海默病

大脑因为血脑屏障的存在而具有一个独立的脂质代谢系统，但大量的流行病学资料发现，高脂蛋白血症是神经退行性疾病如阿尔茨海默病的一个重要危险因素，降脂治疗可以降低神经退行性疾病发生的危险性。

1、体检或其他疾病就诊时发现血脂异常。

2、身上发现黄色瘤。

3、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上须须及时就医咨询。

病情平稳者，可到内分泌科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会进行体格检查，着宽松易于暴露腹部的衣物，方便检查。

3、若考虑进行血脂检查，注意检查前禁食。

4、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您是否有不舒服的等症状？这些症状是什么时候出现的？

2、您有其他基础疾病吗？

3、您是否去过其他医院？做过哪些检查、治疗？

4、自己吃过什么药吗？用法、用量是什么？

5、您是否吸烟喝酒？是否喜吃辛辣刺激或较硬的食物？

6、你的亲戚朋友有患有该疾病的吗？

1、导致我出现这些症状的病因是什么？还有其他可能的原因吗？

2、我需要做哪些检查？需要多久出检查结果？

3、我的病情严重吗？是否需要住院？

4、都有哪些治疗方法？这些治疗方法有风险吗？

5、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？会复发吗？

6、会遗传吗？日常生活中需要注意哪些事项？

7、我还有其他疾病，会影响治疗效果吗？

8、如果需要用药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

9、我需要复查吗？多久一次？

患者体检或由于其他疾病就诊时发现血脂异常时，应及时就医。就医时，医生会先询问病史、然后进行体格检查初步了解患者健康状态，为了进一步确诊和掌握病变程度，可能会要求患者进行血脂检查、葡萄糖耐量试验及胰岛素释放试验、肝功能检测等，必要时结合腹部彩超、血管彩超、心脏彩超、冠脉CT或冠脉造影等针对并发症的检查。

医生对患者会进行全面、系统的体格检查，一般高脂蛋白血症患者无明显的体征，部分患者会有黄色瘤、角膜环和脂血症眼底改变等。

1、血脂检查

血脂异常通过可实验室检查进行诊断及分型。基本检测项目为血浆或血清总胆固醇（TC）、甘油三酯浓度（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），载脂蛋白A（ApoA），载脂蛋白B（ApoB）对预测冠心病有一定意义。检查前应空腹，最后一餐忌食高脂食物和禁酒。

2、葡萄糖耐量试验及胰岛素释放试验

以便明确有无糖代谢异常和胰岛素抵抗状态。

3、肝功能检测

检查肝功能，以便明确有无非酒精性脂肪肝。

1、腹部彩超

检查肝脏，以便明确有无非酒精性脂肪肝。

2、血管彩超

可行颈动脉血管彩超，如发现动脉粥样斑块和（或）颈动脉中层内膜增厚可考虑并发动脉粥样硬化。

3、心脏彩超、冠脉CT或冠脉造影

已有冠心病的患者应根据病情考虑行心脏彩超、冠脉CT或冠脉造影等检査，以评估病情。

血脂检查是高脂蛋白血症的关键，单纯的高脂蛋白血症患者通常无明显的症状及体征。一般根据患者的血脂水平，结合病史、体征和实验室检查进行高脂蛋白血症的诊断。在诊断过程中，还应排除甲状腺功能减退症、库欣综合征等疾病。

1、甲状腺功能减退症（甲减）

甲减患者常伴发血脂异常，多表现为单纯高胆固醇血症或混合型高脂血症。甲减对总胆固醇（TC）及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）影响最大，对甘油三酯浓度（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）及极低密度脂蛋白影响较小。甲减的诊断主要通过实验室检查，血清TSH水平升高、甲状腺激素（T3、T4）水平降低，可与本病进行鉴别。

2、库欣综合征

本病引起的血脂异常多表现为混合型高脂血症。肾上腺糖皮质激素可以动员脂肪、促进甘油三酯浓度（TG）分解；同时刺激胰岛细胞分泌胰岛素，促进脂肪合成。库欣综合征脂肪动员和合成均增加，但促进合成作用更强，导致脂肪总量增加。本病诊断主要根据典型症状和体征，如向心性肥胖、紫纹、毛发增多、性功能障碍等。实验室诊断包括血皮质类固醇升高并失去昼夜变化节律、尿17-羟皮质类固醇排出量显著增高、小剂量地塞米松抑制试验不能被抑制。

高脂蛋白血症可导致多个器官出现病变，其中很多病变的发生发展过程非常漫长。其治疗的最终目的是减少心、脑血管疾病的发生风险，依据动脉粥样硬化性心血管疾病危险分层采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略。针对性应用药物或其他方法展开治疗，可控制脂代谢紊乱性疾病的临床症状。

有关研究已经证实，饮食因素可以直接影响动脉粥样硬化或通过影响其他心血管疾病的传统危险因素（如血脂水平、血压及血糖）而促进动脉粥样硬化发生。对血脂异常的患者首先应给于改善生活方式的治疗，包括调整饮食结构，如锻炼减重、减少高脂食物的摄入、戒烟、戒酒等，应根据患者的具体情况制定个体化的饮食和运动方案。

1、他汀类药物

是治疗本病的首选药物，常用药物有洛伐他汀、阿托伐他汀等。该类药物能够加速血浆低密度脂蛋白的分解代谢，还可抑制极低密度脂蛋白的合成，因此，可显著降低血浆总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、ApoB的水平，还可降低TG水平和轻度升髙高密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。少数患者服用后可出现恶心、腹胀、腹泻或便秘、头痛、失眠、乏力等。其中尤应注意肌病和肝功能异常，因此，对服用此类药物的患者应定期监测血清肌酶和肝功能。

2、贝特类药物治疗

贝特类药物主要用于以甘油三酯浓度（TG）升高为主的脂蛋白异常血症，常用药物包括非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐等。此类药物通过增强脂蛋白脂肪酶的活性，使甘油三酯的水解增加，从而降低血浆甘油三酯浓度（TG）水平，并可升高高密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。贝特类药物可引起食欲减退、腹泻、恶心、皮疹、头痛、肝功能异常等不良反应。

3、烟酸及其衍生物治疗

主要用于甘油三酯浓度（TG）升高为主的患者，主要通过抑制cAMP的形成，使甘油三酯浓度（TG）脂肪酶活性降低，并减慢脂肪组织中脂肪的分解，使血浆中非酯化脂肪酸减少，从而减少极低密度脂蛋白在肝脏的合成。烟酸及其衍生物不良反应较大，可引起皮肤瘙痒、灼热、食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等。剂量过大还可导致消化性溃疡、糖耐量减低、血尿酸升高、肝功能异常等。因此，目前此类药物已逐渐被贝特类药物所代替。

4、弹性酶

弹性酶主要降低胆固醇，作用较弱，可用于轻度胆固醇升高的患者。此类药物能抑制胆固醇的生物合成及促进胆固醇转化为胆酸，从而使血浆胆固醇水平下降。此外，该药还能减轻肝脏的脂肪变性，缓解脂肪肝；还有抗动脉粥样硬化的作用。不良反应较小，服用较安全。

5、ω-3脂肪酸

ω-3脂肪酸包括二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA），主要存在于天然鱼油中。此类药物可抑制肝脏内脂质和脂蛋白的合成，促进胆固醇的排泄，使血浆胆固醇和甘油三酯水平下降。此外，还能抑制血小板聚集及减少血栓形成，防止动脉粥样硬化。常见的不良反应包括恶心、胃肠道出血等。

6、胆酸螯合剂

常用考来烯胺（消胆胺），主要用于以胆固醇升高为主的患者。此类药物通过在胃肠道内与胆酸结合形成不易吸收的螯合物，干扰胆酸的肝肠循环。由于胆酸的排泄增多可使肠道内胆固醇吸收减少，并增加肝脏对胆固醇的利用，使血浆胆固醇降低。少数患者可出现胃肠道反应，与剂量大小有关。长期服用可致脂肪吸收不良，应适当补充脂溶性维生素及钙盐。

洛伐他汀、阿托伐他汀、非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐、弹性酶、考来烯胺（消胆胺）

高脂蛋白血症一般无需手术治疗。极严重的高胆固醇血症，或对药物无法耐受的严重高胆固醇血症患者，可考虑手术治疗，包括部分回肠末段切除术、门腔静脉分流术和肝脏移植术等。

基因治疗：单基因突变是导致遗传性脂代谢紊乱的重要因素，尤其在高脂蛋白血症的发生中具有重要意义。矫正这些基因的异常表达，从而恢复正常的脂质代谢是脂代谢紊乱基因治疗的病理生理学基础。

高脂蛋白血症的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

经积极的综合治疗，多数患者预后良好。

高脂血症自身无严重的症状，但长期患病可导致冠心病、脑血管及周围血管疾病等以及其他系统疾病发生，严重危害患者身心健康。

一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

大部分患者通过饮食、生活方式的改善及药物治疗可获得临床治愈，不影响日常生活。

暂无大样本数据研究。

良好的心理护理对高脂蛋白血症的康复有重要的意义，家属应多关心、安慰患者，使其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。同时应遵医嘱用药、养成良好的生活习惯、定期复查，防止疾病进展或复发。

1、心理特点

高脂蛋白血症的病程较长、病情反复，患者可能会对治疗丧失治疗信心，出现抑郁、悲观的心理。

2、护理措施

（1）患者家属：家属对疾病的认识及态度对患者的心理影响较大，家属要多关心和体贴患者，营造一个良好的情感环境，使患者保持心情愉快，早日康复。

（2）患者自身：要保持良好的心态，乐观面对，积极接受和配合治疗。

1、药物治疗时，必须监测不良反应，若出现肌痛、肌肉压痛、肌无力、乏力和发热等症状。应及时到医院检查。

2、用药期间如有其他可能引起肌溶解的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药并及时到医院检查。

3、遵医嘱用药，勿自行使用其他药物。

1、适当运动，增强机体免疫力。

2、规律作息，保证充足睡眠，避免熬夜、过度劳累。

3、保持休息环境清洁、安静、舒适，维持轻松、愉悦的心情。

调脂治疗一般是长期的，甚至是终身的。应定期复查，随时监测自身血脂变化。

1、饮食与非调脂药物治疗3个月~6个月后，应复查血脂水平，如能达到要求可继续治疗，但仍须每6个月至1年复查1次，如持续达到要求，每年复查1次。

2、药物治疗开始后4周~8周复查1次，如能达到目标值，逐步改为每6个月~12个月复查1次，如开始治疗3个月~6个月复查血脂仍未达到目标值，则调整剂量或药物种类，或联合药物治疗，再经4周~8周后复查。达到目标值后延长为每6个月~12个月复查1次。

本病与饮食有一定关系，科学合理的饮食可有一定治疗效果，促进疾病康复。

1、合理、平衡的膳食营养结构，优先选择富含不饱和脂肪酸的食物，补充植物固醇。

2、增加全谷物、杂粮、杂豆和薯类的摄入，有助于降低心血管代谢疾病发病风险。

3、增加蔬菜水果的摄入，适量吃鱼类、蛋类、豆制品、乳制品，有助于降低心血管代谢疾病发病风险。

1、戒烟、限制饮酒、限盐。

2、减少加工肉类、饱和脂肪酸的摄入，控制膳食胆固醇摄入。

3、减少高脂饮食的摄入。

通过均衡饮食，增加体力活动及体育运动，预防肥胖，并积极防治肥辟症、糖尿病、心血管疾病等慢性病，可以有效降低血脂异常的发病率。