小肠瘘

小肠瘘（small bowel fistula）是指因腹部手术、外伤、腹部疾病或肠道先天发育异常等因素，引起的肠管间或肠与腹壁形成的病理性通道。患者可出现腹痛、腹胀、发热、恶心、呕吐等症状，严重时可并发休克、脱水、酸中毒、皮肤糜烂等。一般预后较好，多数患者经积极治疗后可治愈，但若延误治疗，可导致患者腹腔弥漫性腹膜炎、脓毒血症及多种并发症，影响患者生活质量，甚至威胁生命。

1、基于瘘是否开口于体表分类

可分为外瘘和内瘘。

2、基于病因分类

可分为损伤性小肠瘘、炎症性小肠瘘、肿瘤性小肠瘘。

3、基于瘘的原发部位分类

可分为十二指肠瘘、空肠瘘、回肠瘘。

4、基于瘘口与皮肤相通的情况分类

（1）间接性小肠瘘：亦称为复杂性小肠瘘。肠内容物聚集在腹腔某处而间接地引流到腹外，这种肠瘘对病人的危害性最大。

（2）直接性小肠瘘：亦称为单纯性小肠瘘。

5、基于瘘的形态分类

（1）唇状瘘：即肠黏膜部分外翻且与皮肤周边愈着呈唇状，此瘘多不能自愈。

（2）管状瘘：即肠壁瘘口与腹壁外口之间有一段不同长短、曲或直的瘘管。管状瘘是临床上最常见的肠外瘘。

（3）断端瘘：亦称完全瘘。即肠管全部或接近全部断裂，肠内容物全部从瘘口溢出体外。

6、基于瘘口与肠管的解剖位置分类

（1）侧瘘：瘘口在肠管的侧面。侧瘘丢失的肠液较为严重，预后也较差。

（2）端瘘：瘘口在肠管的断端。

7、基于空腹时24h内经瘘口的流出量分类

可分为高流量性和低流量性两种。一般在24h内经瘘口流出1000ml以上肠液的称为高流量性肠瘘。

8、基于瘘的数目分类

可分为单发性和多发性。

9、基于瘘的良恶性分类

（1）良性：多继发于创伤、炎症及良性肿瘤。

（2）恶性：为癌瘤或其他恶性肿瘤浸润、转移的结果。

10、基于是否先天性分类

（1）先天性：属胚胎发育异常，如先天性卵黄囊未闭形成的脐粪瘘。

（2）后天性：为后天发育所得，较为多见。

小肠瘘可由多种病因造成，其中腹部手术是最常见的原因，除此之外，外伤、腹部疾病、肠道先天发育异常等因素也可引起小肠瘘。

1、腹部手术

（1）胃肠道吻合口瘘：胃肠道吻合口瘘是引起肠瘘的常见原因。操作技术上的缺点如吻合口两端胃肠道管径相差过多、吻合时对合不当而致存在较大孔隙、吻合过密或过疏、吻合口血供不足或张力过高、吻合部肠壁水肿、瘢痕、癌肿浸润等可引起吻合口瘘。此外，手术后吻合口远端肠道梗阻或近侧胃肠道减压不良也可引起吻合口瘘。

（2）十二指肠瘘：十二指肠上仅有部分腹膜覆盖，因此在吻合或缝合后易发生瘘。

（3）手术损伤：在进行腹部手术时，如果视野显露不佳、发生广泛肠粘连，或医生的经验不足而动作粗暴，肠壁或其血供可能受到损伤，形成肠瘘。其中广泛性肠粘连手术分离最易损伤肠壁。

（4）腹腔遗留异物：腹腔内遗留纱布多造成肠穿破和腹腔脓肿。脓肿可自行穿破切口，或经手术引流后形成外瘘。

（5）引流管放置不当：腹部手术后安放引流管不当（如管太硬，导管紧压肠壁上）可压迫、磨损肠壁而形成外瘘。

2、外伤

腹部锐性或钝性外伤均有可能损伤肠管而成小肠瘘。尤其是部分位于腹膜后的十二指肠，因其位置固定而易受挤压伤。放射治疗也有可能损伤肠壁而造成小肠瘘。

3、腹部疾病

（1）急性阑尾炎穿孔后常形成阑尾周围脓肿，引流后往往形成阑尾残端瘘。

（2）炎性肠病如克罗恩病、肠结核等和肠道肿瘤均可形成小肠穿破和小肠瘘。

（3）克罗恩病和腹腔脓肿等炎性疾病可造成不同肠段间的内瘘。

（4）若胆囊因炎症与十二指肠发生粘连，则胆囊内结石可压迫胆囊粘连处，造成缺血、坏死，随后成为内瘘（胆囊十二指肠瘘）。

（5）十二指肠球部溃疡可合并胆囊或胆管十二指肠瘘。

（6）急性坏死性胰腺炎并发脓肿后可破溃入肠道而形成小肠瘘。

（7）良性肿瘤、癌瘤或其他恶性肿瘤浸润、转移可形成小肠瘘。

4、肠道先天发育异常

脐肠瘘可造成先天性脐部肠瘘。

根据病情变化，可将小肠瘘分为腹膜炎期、局限性腹内脓肿期、瘘管形成期、瘘管闭合期四期。大多数患者可表现为腹胀、腹痛、发热、恶心、呕吐等。由于患者丧失的肠液量较多，不及时补充还会导致多种并发症。

1、腹膜炎症反应

肠内容物经缺损处流出，对腹腔周围器官产生刺激，引起腹膜炎症，可表现发热、腹痛、腹胀等。

2、消化道反应

随着肠内容物的排出，腹膜及其周围的炎症加重，腹腔内纤维素性渗出与周围器官粘连，形成局限性脓肿。可出现上消化道症状如恶心、呕吐等，下消化道症状如肛门下坠感、腹泻等。

3、肠粘连表现

脓肿引流时可能出现少量肠粘连症状如腹部牵扯性疼痛、排气不畅。此外，也可出现轻微瘘口局部刺激。

根据其病理过程可大致分为四期。

1、腹膜炎期

此期多发生在创伤或手术后3-5天内。主要表现为腹膜炎症反应。

2、局限性腹内脓肿期

此期多发生于瘘发病后7-10天。主要表现为消化道症状。

3、瘘管形成期

脓肿形成后若得不到及时引流，则可自发性破溃至体表或周围器官，即从肠壁瘘口至腹壁或其他器官瘘口形成一固定的异常通路，称为瘘管。此期可出现肠粘连表现、瘘口局部刺激以及轻微的全身症状。

4、瘘管闭合期

随着疾病逐渐好转，瘘管内容物引流通畅，周围组织炎症反应消退，纤维组织增生，瘘管被肉芽组织充填并形成纤维性瘢痕而愈合。局部、全身症状逐渐好转。

小肠瘘每日丧失肠液量较多，若得不到及时补充，可能会造成感染、脱水、休克、酸中毒、皮肤糜烂、营养不良等并发症。

若患者出现烦躁不安、大汗淋漓、休克等症状，需迅速拨打急救电话。

1、持续性高热。

2、伴有腹痛、腹胀等。

3、莫名出现恶心、呕吐。

4、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均需及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，可就诊于急诊科。

2、病情平稳时，可就诊于消化内科。

3、患者需进行手术时，可就诊于普通外科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生会对腹部进行体格检查，患者最好着宽松易于暴露腹部的衣物，方便检查。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告。

4、近期有服用药物可携带药盒或记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、可由家属陪同就医，并提前准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您腹痛是什么性质的痛？按压的时候疼吗？

3、您的症状什么时候会缓解？什么时候会加重？

4、您以前有过胃肠疾病吗？

5、您近期有做过腹部手术吗？有没有腹部受伤史？

1、现在有明确的诊断吗？我这是小肠瘘吗？

2、导致我得这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？会恶化吗？

4、我需要做什么检查吗？会有损伤吗？

5、我要吃什么药？我这个病需要做手术吗？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、我平时都应该注意什么？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

出现腹痛、腹胀、发热、恶心、呕吐等表现时，应立即就医。医生会先询问一些基本情况，再会对患者进行体格检查，判断其有无异常体征。之后可能建议做血常规、瘘管造影、胃肠钡剂检查、B超、CT、X线、口服染料检查等，以进一步了解疾病的严重程度。

医生会对患者的腹部进行听诊和触诊，可能出现肠鸣音低弱、移动性浊音、全腹或局限性压痛、反跳痛等腹膜炎表现，也可触及深在的固定压痛或包块。

由于小肠瘘会引起腹腔感染，医生会建议做血常规检查以判断感染的程度。可出现白细胞计数增高、中性粒细胞百分比增加。感染得到控制后，患者的白细胞计数以及中性粒细胞百分比也会逐渐恢复。

1、瘘管造影

（1）检查原理：经瘘管插入导管并注入造影剂后，肠管的形态可在X线下显影。因此医生可清楚地观察瘘管的部位、大小、走行方向、引流通畅程度以及周围肠管情况等。

（2）造影剂选用：常选用刺激性小、显影清晰的药物如泛影葡胺、碘吡拉唑、醋碘苯酸钠等。

2、胃肠钡剂检查

可帮助医生全面了解消化道内的情况如瘘的部位、肠腔通畅程度、有无远端梗阻等。

3、B超

多用于寻找腹腔内深部残余的脓肿。B超可明确脓肿的部位与大小，评价原手术引流手段是否合理，引流管是否到位。B超导引下行经皮的脓肿引流，对于确定不易穿刺的脓肿的手术部位及选择切口有重要意义。

4、CT

CT平扫与增强对手术前评价至关重要。术前CT检查可发现腹腔有无粘连、粘连的范围与具体部位。

5、X线

在急性期，腹部平片可示膈下游离气体。

对于一般情况稳定、肠功能逐渐恢复的患者，医生可能会建议其做口服染料检查。通过口服或胃管内注入骨炭末和美蓝靛胭脂等染料，观察并记录瘘口的排出量、出现的时间等，来初步判断瘘的大小及可能的部位。

医生根据患者的病史、手术史、外伤史等，再结合临床表现及体征、并参考一系列检查结果如血常规、B超、X线、CT、瘘管造影、胃肠钡剂检查、口服染料检查等，即可明确诊断。在诊断过程中需注意与消化道穿孔、急性阑尾炎等疾病相鉴别。

1、消化道穿孔

消化道穿孔与小肠瘘均可有全腹压痛、反跳痛、肠鸣音消失等腹膜炎表现，X线立位腹平片可见膈下游离气体，B超检查可见腹腔内有液体回声。但消化道穿孔多有溃疡病史，小肠瘘多有胃肠道手术或腹部外伤病史。口服染料试验可资鉴别。

2、急性阑尾炎

急性阑尾炎与小肠瘘均有腹痛、腹胀、发热病史，腹部压痛、反跳痛和肌紧张等体征。但急性阑尾炎多为转移性右下腹痛，即先出现脐周或上腹部疼痛，后逐渐转移为右下腹痛，呈阵发性加重。体格检查可有腰大肌试验阳性、直肠指诊右前壁触痛。X线、CT可予以鉴别。

小肠瘘的治疗关键是治疗原发疾病，根据病情分期进行小肠瘘的局部手术处理（早期引流、中期堵瘘、晚期修补），同时积极控制感染、纠正低血容量和水电解质紊乱。还需注意保护瘘口周围皮肤，补充营养，增强体质，争取达到肠瘘自然闭合。

1、如小肠瘘为肠克罗恩病或其他腹腔内炎性病变所致，应先控制原发病的急性病变，然后施行手术治疗，如单纯肠瘘修补术。

2、如为胆囊十二指肠瘘，可在分离两者间粘连后，切除十二指肠瘘口四周的瘢痕组织，横行缝合创口，再切除病变的胆囊。

3、如内瘘处肠管有瘢痕狭窄、肿瘤或重度炎症，宜切除病变肠段并做对端吻合。

1、补液

纠正水、电解质及酸碱平衡失调。

2、营养支持

肠瘘发生后大量消化液丢失可导致营养不良，因此营养支持尤为重要。肠外营养支持是肠瘘治疗中的重要环节。在肠瘘形成后的初期，漏出液很多时，原则上应中断经口进食，位置较低、流量较小的瘘可视情况决定。但外周静脉补充营养受到输液量、浓度的限制，每日输液量一般不大于3000ml-4000ml。

3、监护

医生会建议患者定期复查血常规，以进行代谢监测，然后根据患者的具体情况制订营养方案，维持患者的正氮平衡（即保证氮的摄入量超过排出量）。

1、控制全身性感染

医生会针对肠道内常见菌种如革兰阴性杆菌及大量各类厌氧菌的特点，选择合适的抗生素。如第二、三代头孢菌素、丁胺卡那霉素、庆大霉素、洁霉素、甲硝唑等。

2、保护瘘口周围皮肤

瘘口周围皮肤可涂氧化锌软膏、刺梧桐胶等以防止皮肤糜烂。

头孢菌素、丁胺卡那霉素、庆大霉素、洁霉素、甲硝唑、氧化锌、刺梧桐胶。

在小肠瘘早期，医生会采取引流术以引流腹腔内积液；中期为减少肠液的损失、简化瘘口的处理，医生可能会行堵瘘治疗；在后期营养维持稳定、胃肠道功能已恢复时，若肠瘘仍未愈合，医生会采取单纯肠瘘修补术、瘘口部肠段切除吻合术、肠瘘旷置术等进行小肠瘘的修补，以促进瘘管愈合。

1、早期引流术

在小肠瘘发生的早期，瘘口处于“由小变大”的阶段，瘘管周围组织炎症水肿一般都很严重，医生会在瘘内口附近放置导管，加以持续或间歇的负压吸引以及时吸出漏出的肠液，减少对周围组织的刺激，从而促进炎症水肿的消退和肉芽组织的生长。

2、堵瘘

此法可以减少肠液对周围组织的刺激，促使瘘口愈合，有利于腹腔内炎症的消退和粘连的松解。

（1）外塞法：在坚实的瘘管形成后，医生会用医用粘合胶、橡胶管或塑料管在瘘内口的外面将瘘管塞住,使肠液不再外溢。

（2）内堵法：对于瘘管较短、瘘口较大的小肠瘘，特别是唇状瘘，医生会用橡皮片作内堵疗法，从肠腔内封闭瘘口。这样既可以使肠液不外溢，又能让肠内容物通向远端。

3、单纯肠瘘修补术

对于瘘口较小、周围感染基本控制的小肠瘘，可行单纯肠瘘修补术。医生会切除瘘口周围瘢痕后再缝合。近年来多用肠段浆膜片贴补覆盖修补处，可提高修补成功率。

4、瘘口部肠段切除吻合术

对经以上处理不能自愈的小肠瘘，医生会切除瘘口所在肠断，再将断端进行吻合。本术式是小肠瘘手术治疗最常应用的方法，也是效果最好的方法。

5、肠瘘旷置术

对于瘘口部肠曲粘连成团难以分离的小肠瘘，医生会在粘连团外分离出远近两侧肠段，然后切断粘连团肠段，并将远近两游离肠段对端吻合以恢复肠通路。粘连团两端会进行残端封闭或腹壁造口，待瘘愈合后医生再做二期手术以切除粘连肠团。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选医院、治疗方案、医保政策等相关。

经过正规治疗后，大部分患者都能治愈，恢复正常的生活质量，不影响寿命。

若不接受正规治疗，小肠痿可导致患者腹腔弥漫性腹膜炎、脓毒血症，因大量丢失体液导致休克、脱水等情况，影响患者生活质量甚至威胁生命。

若处理得当（如保持引流通畅且防止感染），约75%的小肠瘘患者能够自愈。

通过及时引流、积极控制感染、全身支持等综合治疗，可达到治愈。

暂无大样本数据研究。

可根治。约90%符合手术适应症的小肠瘘经及时手术治疗能永远闭合。

一般不会复发，但外伤、手术等可导致患者再次发生小肠瘘。

在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药和进行术后护理，定期复查血常规。合理作息，适当锻炼，以促进疾病恢复。

1、心理特点

小肠瘘的病程较长，大部分患者长期卧床而失去自理能力，尤其是曾经多次手术或长期治疗不愈的患者，可能对自身病况存在焦虑和恐惧心理。

2、护理措施

患者要正视疾病，多了解治愈案例，增强治疗信心；家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，使其积极配合治疗。

部分患者在使用抗生素时，可能会引起肝肾功能的损害，有肝肾功能基础疾病的患者应注意抗生素的用法和用量，并遵医嘱进行肝肾功能的监测；如有特殊不适，应停药，在咨询医师后再决定是否继续使用。

1、预防感染

及时引流是预防感染的关键步骤。此外，患者需遵医嘱使用抗感染的药物。

2、保护瘘口周围皮肤

瘘口周围皮肤可涂氧化锌软膏、刺梧桐胶以防止皮肤糜烂。

3、手术并发症监测

小肠瘘每日丧失肠液量较多，应及时进行补充，以免发生酸中毒、休克等并发症。若患者出现情绪低沉、烦躁、眼窝凹陷、昏迷等症状，请及时告知医护人员。

4、活动指导

家属应多鼓励患者进行床上被动和主动活动。早期可为患者按摩四肢、伸屈肢体、并鼓励其多做深呼吸。随着体质的恢复，患者可自行进行床上活动，并逐渐增加活动量。若腹部伤口愈合，无其他制动因素，患者可早期离床活动。

1、建立合理的生活制度，保证睡眠充足，避免熬夜和劳累。

2、营造舒适、安静的休息环境，定期通风，保持病室空气新鲜，对疾病恢复有一定积极作用。

3、适当进行体育锻炼，有助于增强体质，提高机体抗病能力。

患者可观察每日体温变化、排便次数等。若患者出现持续性发热且体温大于38.5℃、腹部异常疼痛、腹胀等，应及时就医。

患者应定期复查血常规，进行代谢监测，便于医生调整治疗方案。

在积极配合治疗的同时，还要特别重视饮食护理。合理均衡的饮食可提供患者丰富的营养，以促进疾病的康复。

小肠瘘患者由于较长时间未能正常饮食，且手术切除部分肠段，消化功能有不同程度的下降，因此早期应以低脂肪、适量蛋白质、高碳水化合物、低渣饮食为主，随着肠道功能的恢复，可逐步增加蛋白质及脂肪含量。

1、忌辛辣刺激性食物，如葱、姜、蒜、辣椒等，这些食物会刺激胃肠道，不利于肠道功能的恢复。

2、忌烟、酒、冷饮，以及油炸、腌制食品。

3、进食速度要慢，暴饮暴食不利于疾病的恢复。

本病可以通过控制一些危险因素来降低发病风险。

1、尽量避免腹部外伤。

2、积极治疗克罗恩病、肠结核、十二指肠溃疡、肠道肿瘤等可能会引起小肠瘘的疾病。

3、养成良好的膳食习惯。