小儿急性淋巴细胞性白血病

小儿急性淋巴细胞性白血病是由于造血组织中淋巴细胞系统过度增生、浸润到组织器官、引起一系列临床表现的恶性血液病。在儿童肿瘤性疾病中较常见，多表现为面色苍白、精神萎靡、发热、贫血、皮肤黏膜出血等。多数患者在病程早期经治疗后可以使症状减轻或治愈，但若治疗不合理或不及时，则会危及其生命。

1、形态学分型（FAB分型），根据淋巴细胞形态的不同，可以分为以下三型。

（1）L1型，以小细胞为主，平均直径6.6µm，核染色质均匀，核型规则，核仁小，胞浆少，胞浆空泡不明显。

（2）L2型，以大细胞为主，平均直径8.7µm，核染色质不均匀，核型不规则，核仁较大，一个或多个，胞浆量中等，胞浆空泡不定。

（3）L3型，以大细胞为主，大小较一致，核染色质细点状，染色均匀，核型规则，仁较大，一个或多个，胞浆量中等，胞浆空泡明显。

2、免疫学分型

（1）T系急性淋巴细胞性白血病（T-ALL），约占小儿急性淋巴细胞性白血病的10%-15%，具有阳性的T细胞标志。

（2）B系急性淋巴细胞性白血病（B-ALL），约占小儿急性淋巴细胞性白血病的80%-90%。

①早期前B细胞型（early Pre B-ALL）：HLA-DR、CD79a、CD14等阳性。

②前B细胞型（Pre B-ALL）：CyIg阳性，SmIg阴性，其他B系标志及HLA-DR阳性。

③成熟B细胞型（B-ALL）：CyIg阳性，SmIg阳性，其他B系标志及HLA-DR阳性。

（3）伴有髓系标志的急性淋巴细胞性白血病（My⁺-ALL），本系具有淋巴型形态特征，以淋巴细胞特异性抗原为主。

3、分子生物学分型

指急性白血病分化过程中的特异性基因，有Ig重链基因重排、T淋巴细胞受体基因片段重排、AL表达的相关融合基因等分型。

小儿急性淋巴细胞性白血病发病原因尚不明确，可能与病毒感染、放射线或药物等理化因素、遗传因素等相关。如部分逆转录病毒已经证实能够引起本病的发生，某些药物及环境等理化因素也可能导致本病。

1、病毒感染

部分RNA转录病毒如人类T淋巴细胞白血病病毒（HTLV-1）感染可导致T淋巴细胞白血病。EB病毒和人疱疹病毒6可能与本病有关。孕妇宫内胎儿感染可增加5岁以下儿童患病危险。

2、理化因素

曾接受放射治疗的儿童、或妊娠期妇女接受过腹部照射时，本病的发病率会升高。

3、遗传因素

在某些遗传性疾病如唐氏综合征、先天性睾丸发育不全症、严重联合免疫缺陷病等的患儿，发生白血病的概率比其他患儿高，同卵双生同患白血病的几率比异卵双生高12倍，因此本病可能与遗传因素关系较大。

接触苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、细胞毒性药物等均可以诱发本病。

大多数患者起病较急，早期多表现为发热，倦怠、乏力、皮肤黏膜苍白等贫血症状，还有紫癜、瘀斑、鼻衄、齿龈出血等皮肤黏膜出血症状，以及白细胞浸润引起的肝、脾、淋巴结肿大等，少数患儿以骨关节疼痛作为首发表现。

1、发热

多数患儿起病时有不同程度发热，可为低热不规则发热、持续高热或弛张热，一般不伴寒战，白血病性发热多为低热且抗生素治疗无效，因感染引发的多为高热。

2、贫血

出现较早，随病情进展逐渐加重，表现为面色苍白、无力、活动后气促。

3、出血

以皮肤、黏膜出血多见，表现为鼻出血、齿龈出血、发热、紫癜、瘀斑、消化道出血、血尿、偶有颅内出血，为引起死亡的主要原因，颅内出血时表现为头痛、呕吐抽搐和昏迷等。

4、白细胞浸润表现

（1）肝、脾、淋巴结肿大：患儿多有肝脏、脾脏轻或中度肿大，质软，有压痛。全身浅表淋巴结肿大，多局限于颈部、颌下、腋下、腹股沟等处，有时因为纵膈淋巴结肿大引起呛咳、呼吸困难、静脉回流受阻。

（2）骨和关节浸润：患儿骨或关节痛较为常见，约25%的患儿以四肢长骨、肩、膝等部位关节痛为首发症状，部分患者疼痛呈游走性，局部红肿不明显，多有胸骨疼痛。

（3）中枢神经系统浸润：白血病细胞侵犯脑实质或脑膜时引起中枢神经系统白血病（CNSL），是导致急性白细胞复发的主要原因，可见颅内压增高、头痛、呕吐、视盘水肿、惊厥、昏迷、意识障碍等神经系统表现。

（4）睾丸浸润：白血病细胞侵犯睾丸时引起睾丸白血病（TL），表现为睾丸肿大、触痛、阴囊皮肤红黑色。

（5）其他器官浸润：少数患儿有皮肤浸润，表现为丘疹、结节。心脏浸润可引起心脏扩大、传导阻滞、心包积液、心力衰竭表现为两侧腮腺无痛性增大质地较硬，无压痛或轻度压痛，肾浸润可见水肿、尿量尿色改变、肾脏明显肿大。

本病可侵犯多个器官，具体表现详见上诉典型症状。

患者突然呼吸困难、意识不清等表现，或头痛、呕吐抽搐和昏迷等，家属应当立即拨打120急诊电话，并按照医护人员的指示对患者进行初步处理。

1、患者出现不同程度发热，或者面色苍白、无力、活动后气促。

2、患者出现鼻出血、齿龈出血、发热、紫癜、瘀斑、血尿时。

3、患者可触及肝、脾、淋巴结肿大，睾丸肿大。

4、患者出现骨或关节痛、胸骨疼痛。

5、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

出现以上情况应当及时前往门诊就诊。

1、患者突然出现呼吸困难、意识不清等表现，或头痛、呕吐抽搐和昏迷等时，可前往急诊就诊。

2、患者出现紫癜、瘀斑，肝、脾、淋巴结肿大、睾丸肿大时，应当前往血液内科就诊。

3、患者出现鼻出血、齿龈出血，应当前往耳鼻喉科就诊。

4、患者出现骨或关节痛、胸骨疼痛，可前往骨科或儿科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、银行卡、就医卡等。

2、医生可能会对患者进行体格检查，尽量着宽松易于去除的衣物，方便体格检查。

3、家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您的孩子都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您的孩子的症状什么情况会缓解？什么时候会加重？

3、您的孩子经常不明原因的发热吗？

4、您的孩子有出现肝、脾或浅表淋巴结肿大吗？

5、您的孩子有出现骨关节疼痛或胸骨疼痛？

6、您的孩子之前有服用过什么药物或做过什么手术吗？

7、您家里人有类似的症状吗？

1、现在有明确的诊断吗？

2、导致我的孩子得这个病的原因有哪些？

3、我的孩子的情况严重吗？

4、我的孩子需要手术吗？

5、我的孩子需要吃药吗？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、化疗期间平时应该注意什么？

8、需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

当出现面色苍白、精神萎靡、乏力、食欲低下、鼻出血、齿龈出血、发热、皮肤紫癜、血尿等临床症状时，应当及时就医。医生会先了解一些基本情况，再对患者进行相应的体格检查，还可能建议行血常规、骨髓细胞学检查、脑脊液检查、组织化学染色检查、溶菌酶检查、X线、B超、CT等检查、以便进一步了解病情。

医生可能通过视诊、触诊、听诊等方式对患者进行检查，家长应当引导患儿配合医生的检查，保持适当的体位。

1、患儿可见面色苍白、精神不振、乏力，按压胸骨可有疼痛，周身或可见紫癜、鼻出血、牙龈出血，部分患者可见皮肤丘疹。

2、大多数患儿体温升高，可见低热或高热。

3、部分患儿可触及肝、脾、淋巴结肿大，浅表淋巴结可触及。

1、血常规

血常规可以判断贫血、感染及病情的严重程度，检查前需要空腹。本病可见血红蛋白及红细胞降低，白细胞增高约占50%，但也可正常或减低，白细胞分类可发现原始、幼稚细胞占多数，血小板减少。

2、骨髓细胞学检查

骨髓细胞学检查是确诊本病和评定疗效的主要依据。典型的骨髓象表现为淋巴细胞明显增生或极度增生，幼红细胞和巨核细胞减少。

3、脑脊液检查

确定是否中枢神经系统白血病（CNSL）并进行蛛网膜下腔给药。脑脊液穿刺可见脑脊液色清或微浊，压力升高，细胞数大于10×10⁶/L，蛋白大于0.45g/L，离心沉淀涂片可见白细胞。

4、组织化学染色检查

有助于确定细胞的生物化学性质，并与其他类型的白血病鉴别。过氧化物酶阴性，酸性磷酸酶阳性，碱性磷酸酶活性升高，苏丹黑染色阴性，糖原染色阳性，非特异性磷酸酯酶阴性。

5、溶菌酶检查

测定血清及尿液中的溶菌酶含量，还能够与其他类型的白血病鉴别，本病可呈现阴性或弱阳性。

1、X线

能够发现白血病细胞对骨和关节的浸润情况。可见骨质疏松、溶解、骨骺端密度降低、骨膜下新骨形成。

2、B超

能够发现白血病细胞在周身器官的浸润情况，腹部B超可见肝、脾、淋巴结、肾脏肿大。

3、CT

能够发现白血病细胞在周身器官的浸润情况，可见肝、脾、肾脏等部位有多发性浸润灶。

医生可根据患者具有典型的临床表现及体征、并结合一系列检查结果如血常规检查、骨髓细胞学检查、脑脊液检查、组织化学染色检查、溶菌酶检查、X线、B超、CT等，即可明确诊断。还会注意与再生障碍性贫血、传染性单核粒细胞增多症、类白血病反应、类风湿性关节炎等疾病相鉴别。

1、再生障碍性贫血

也称再障，是一组由多种病因所致的骨髓造血功能衰竭性综合征，临床以贫血、出血和感染为主要表现。小儿急性淋巴细胞性白血病与再障有相同的临床表现，但是再障患儿肝、脾、淋巴结不肿大，全血细胞减少，无幼稚白细胞增生，通常不难鉴别。

2、传染性单核粒细胞增多症

主要是由EB病毒感染引起的急性自限性传染病。临床可见发热、咽峡炎和淋巴结肿大、肝脾肿大，外周淋巴细胞及异型淋巴细胞增高。血象多在1个月内恢复，骨髓无白血病改变，可与小儿急性淋巴细胞性白血病进行鉴别。

3、类白血病反应

为造血系统对感染、中毒、溶血等刺激做出的异常反应，通常表现为外周血出现幼稚白细胞或白细胞数增高，但是当原发病控制后，白细胞可恢复正常。且还会出现出血等特征性表现，可与本病鉴别。

4、风湿性关节炎

患者可以出现发热、关节疼痛等表现，与部分急性淋巴细胞性白血病患儿的首发症状类似，但是骨髓象检查无异常，且一般无肝脾淋巴结肿大，一般不难鉴别。

本病治疗主要是以化疗为主的综合疗法，治疗原则为早期诊断、早期治疗。采用早期连续适度化疗和长期分阶段规划治疗的方针，同时防治早期中枢神经系统白血病和睾丸白血病，注意支持治疗，通常持续完全缓解2-3年方可停止治疗。

1、防治感染

化疗期间需加强保护隔离，预防和避免院内交叉感染。并发细菌感染时选择强力抗生素，并根据药敏试验调整抗生素的使用。并发真菌感染时可以选择两性霉素B或伏立康唑；并发病毒感染时可以选择阿昔洛韦、更昔洛韦；怀疑并发卡式肺孢子菌肺炎时，可选用复方磺胺甲恶唑。 

2、成分输血

明显贫血可以输注红细胞；血小板减少出血时可以输注血小板；有条件的可以静脉输注丙种球蛋白。

3、预防高尿酸血症

化疗期间注意补充水分，同时服用别嘌呤醇。

4、其他

加强营养，加强口腔护理，发热、感染时注意卧床休息，发生弥漫性血管内凝血时使用肝素治疗。

患者出现急性呼吸困难、低氧血症等白细胞瘀滞表现时，可以使用地塞米松治疗。

1、集落刺激因子

可用于治疗化疗期间的骨髓移植，常用G-CSF等集落刺激因子。

2、化疗药物

化疗是本病首选且有效的治疗方法，具体药物的选用需要视治疗方案而定。常用药物有长春新碱（VCR）、柔红霉素（DNR）、门冬酰胺（L-ASP）、泼尼松（Pred）、地塞米松（Dex）、环磷酰胺（CTX）、阿糖胞苷（Ara-C）、6-硫基嘌呤（6-MP）、甲氨蝶呤、四氢叶酸钙。

两性霉素B、伏立康唑、阿昔洛韦、更昔洛韦、复方磺胺甲恶唑、别嘌呤醇、丙种球蛋白、肝素、长春新碱、柔红霉素、门冬酰胺、泼尼松、地塞米松、环磷酰胺、阿糖胞苷、6-硫基嘌呤甲氨蝶呤、四氢叶酸钙、碳酸氢钠、利妥昔单抗、奥法木单抗、奥英妥珠单抗、博纳吐单抗

本病一般不需要常规手术治疗。

化疗为治疗本病的首选方式。

1、化疗原则

所有患者均需要经过诱导治疗、巩固治疗、预防性治疗。

2、化疗方案

（1）诱导治疗

诱导缓解治疗是决定患者能否长期无病生存的关键，不同治疗协作组的方案不同，但基本的治疗方案是长春新碱（VCR）+柔红霉素（DNR）+门冬酰胺（L-ASP）+泼尼松（Pred）/地塞米松（Dex）。

（2）巩固治疗

当患者治疗后达到缓解时，体内还存在约10⁸白血病细胞，这种状态称为微小残留病变（minimalresidual disease，MRD），全国方案推荐CAM方案是环磷酰胺（CTX）+阿糖胞苷（Ara-C）+6-硫基嘌呤（6-MP）。

（3）预防性治疗

①三联鞘内注射法：采用MTX、Ara-C、Dec 3三种药物联合注射。

②大剂量甲氨蝶呤-四氢叶酸钙（HDMTX-CF）疗法：HDMTX服用前3天应该口服碳酸氢钠，并在治疗当天给予碳酸氢钠注射，同时使用时应当监测血药浓度。

③颅脑放射治疗：当不适合化疗时应当使用颅脑放射治疗，可分15次于3周内完成。

④早期强化治疗或诱导治疗：常用VDLDex方案，可以使用长春新碱（VCR）、柔红霉素（DNR）、门冬酰胺（L-ASP）、地塞米松（Dex），休息1-2周使用CAM方法治疗。

⑤中枢神经系统白血病的治疗：初诊时出现中枢神经系统白血病的患者可以使用诱导治疗，同时三联鞘内注射，完成以上的治疗过程后，仍需要继续使用三联鞘内注射，直到治疗完全终止。白血病完全缓解后在巩固治疗时出现中枢神经系统白血病，可以改用复发方案重新诱导治疗。

⑥睾丸白血病的治疗：双侧发病时可以采用放射治疗；单侧发病时可以手术切除；在缓解维持期发病时，可以采用以上方案治疗。

1、造血干细胞移植

干细胞移植联合化疗是目前根治本病的首选方案，同时需要严格掌握移植时机。

2、靶向治疗

在标准化疗方案中配合靶向治疗药物能明显提高化疗疗效，已经应用于小儿急性淋巴细胞白血病。常用药物有利妥昔单抗、奥法木单抗、奥英妥珠单抗、博纳吐单抗。

本病为可以治疗的恶性疾病之一，但需完全缓解2-3年方可停止治疗，完全缓解后维持治疗，治疗周期约为2.5-3.5年。具体治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病在治疗后可以治愈，预后较好，无病生存率达70%-85%。

本病常伴有多种不适症状，影响患者的生活质量，治疗不及时还会危及其生命。

一般不可自愈。

多数患者经化疗或结合放射治疗后，可使症状减轻，甚至达到临床治愈。

确切治愈率暂无大样本数据研究。

本病有复发的可能，一旦复发需要继续接受化疗。

患者保持良好的生活习惯，预防感染，遵医嘱按时足量，定期接受治疗并复诊。家属在日常生活中应该注意患者的心理护理，如果产生不良情绪，需及时疏导。

1、目标对象

本病属于恶性肿瘤性疾病，患者及家属会产生较为严重的心理负担，如恐惧、害怕等心理，因此患者及家属均需要加强心理护理。

2、内容方向

（1）心理场景：患者及家属可能因为对疾病的不了解，以及对化疗副作用的恐惧，产生消极的治疗情绪。

（2）护理要点：患者家属积极了解本病的相关知识和治疗进展，了解本病早期治疗后预后较好，患者能够无病生存，从而鼓励患者积极面对治疗，增强患者的信心。

1、静脉注射化疗药物时可能出现药物外渗，引起局部疼痛、肿胀，应当停止注射，并用15%普鲁卡因封闭或硫酸镁湿敷。

2、长春新碱可引起腹胀，甚至肠麻痹，可在睡前服用西沙必利。

3、环磷酰胺可引起膀胱炎，出现尿频、尿急、血尿，可以使用四氢叶酸钙解救。

4、服用化疗药物可能引起消化道刺激，出现呕吐，可服用多潘立酮等止呕药物。同时需要观察患者的全身反应，监测血药浓度。

5、使用化疗药物前可进行皮试，防止过敏反应。

1、目标对象

本病患者及家属都应当注意对患者的日常生活管理。

2、内容

（1）科学作息：避免劳累，起居有常，保持良好的作息习惯。

（2）卫生保健：注意清洁，保持衣物的整洁。患者可以进行保护性隔离，预防感冒，注意口腔卫生。

（3）环境设备：保持日常环境的安静、整洁，预防感染。

（4）日常锻炼：适度锻炼身体，增强体质。

（5）饮食管理：化疗期间加强营养，防止食用过于油腻的食物。

（6）症状护理/并发症预防：化疗期间可以多多饮水。

本病在完全缓解前需要持续治疗，故患者需要定期遵医嘱复诊，复诊时需要携带既往病历及检查报告供医生参考。医生可能会建议患者1-3个月复查血常规、肝肾功能，同时监督患者是否按时足量服药。

患者日常生活中需要加强营养，可以选择高蛋白、低脂饮食，并补充足够的维生素，同时三餐规律，避免刺激油腻的食物。

1、化疗期间需要加强营养，可以选择高蛋白、低脂饮食，并补充足够的维生素，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、海鲜、苹果、青菜等营养丰富的食物。

2、化疗期间的患者应当尽可能多补充水份，以预防高尿酸血症的发生。

3、三餐规律，定时定量，就餐时保持心情愉快。

1、患者在化疗期间严禁服用肥肉、油炸食品。

2、患者应当少吃或不吃辛辣油腻的食物，同时少吃火锅等油腻的食物，防止对胃肠道进一步产生刺激。

3、血小板较低的患者避免食用坚果、花生、骨头等坚硬的食物。

1、避免接触过多的X线或射线，孕妇及婴幼儿需要做好防护。

2、防止各种病毒感染，及时治疗。

3、谨慎使用保泰松、氯霉素等药物。

4、避免接触苯等容易致癌的物质。

5、对白血病高危人群需要定期普查。