肝性脑病

肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE），过去称肝性昏迷，主要是因各型肝硬化和门体分流手术导致严重的急性或慢性肝功能障碍或各种门静脉-体循环分流异常，而引起的中枢神经系统功能紊乱，以代谢紊乱为基础、意识行为改变或昏迷为其主要临床表现的一种综合征。

根据HE发病的缓急轻重可分为急性型肝性脑病和慢性型肝性脑病。

大部分肝性脑病是由各型肝硬化和门体分流手术引起，由严重的急性或慢性肝功能障碍或各种门静脉-体循环分流异常，未被肝解毒和清除，进入体循环后，透过血脑屏障而至脑部，最终引起大脑功能紊乱。急性肝性脑病可由感染、药物与化学物品中毒等原因引起。

1、急性HE

急性HE是暴发性肝衰竭的重要临床表现之一，其常见病因有感染、药物与化学物品中毒、缺血缺氧和代谢缺陷。

2、慢性HE

慢性HE主要见于严重慢性肝病患者，如肝硬化、原发性肝癌及门-体分流术后等。肝硬化是最常见的病因，包括肝炎病毒性肝硬化、酒精性肝硬化、心源性肝硬化、晚期血吸虫病、慢性药物性肝病、肝豆状核变性等均可导致肝性脑病。

急性肝性脑病常无明确的诱因。而慢性肝性脑病大多数有诱因可寻，常见包括高蛋白饮食、便秘、上消化道出血、过量利尿剂或镇静剂的应用、大量放腹水、电解质紊乱、手术及各种感染等。

HE的临床表现多种多样，发病形式与原发肝病有关。肝性脑病是一个从认知功能正常、意识完整到认知功能障碍、昏迷的连续性表现，可由轻到重可分为0~4期，每期的临床表现会有所差异。

1、0期（潜伏期）

无行为、性格的异常，在心理测试或智力测试时有轻微异常。

2、1期（前驱期）

轻度性格改变和精神异常，如焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等。此期临床表现不明显，易被忽略。

3、2期（昏迷前期）

患者出现嗜睡、行为异常（如衣冠不整或随地大小便）、言语不清、书写障碍及定向力障碍等表现。

4、3期（昏睡期）

患者进入昏睡状态（可唤醒，醒时尚能应答），常有神志不清或幻觉。

5、4期（昏迷期）

患者出现昏迷，且不能唤醒。

除了上述典型症状外，部分患者还可伴急性肝功能衰竭的表现，如黄疸、腹水等。

1、低血糖症

低血糖的发生常提示严重的肝脏损害，故对肝性脑病患者应定期测定血糖，以防低血糖的发生。

2、脑水肿

不少急性HE并发脑水肿，甚至可发生脑疝。故一旦出现脑水肿征象，需及早使用脱水剂。

3、出血

重症肝功能不全时，在肝内制造的多种凝血因子缺乏或不足，再加上脾功能亢进所致的血小板减少，常易表现出血倾向。在急性肝功能衰竭时还可能出现弥散性血管内凝血（DIC）。

4、电解质紊乱

HE可能会出现电解质紊乱，需定期测定血清钾的浓度，若低于正常，及时纠正。

5、继发感染

常见的感染有肺炎和泌尿道、肠道、腹膜感染或败血症等。并发感染可加重昏迷，应早期使用足量的抗菌药物以打断其恶性循环。在药物选择方面，应尽量选用对肝肾损害较少的抗生素。

6、韦尼克脑病

与肝硬化摄入不足关系密切，表现为定向力障碍，意识改变，共济失调，构音障碍等。需补充硫胺素。

患者陷入昏迷或突然出现神志不清、幻觉等表现时，需立即去急诊科就诊，或拔打120急救电话。

慢性肝脏病患者出现言语不清、行为或精神异常等表现时，需及时到医院就诊。

1、患者可于消化内科、神经内科就医咨询。

2、病情进展迅速或陷入昏睡状态者，需立即前往急诊科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较神经系统检查，建议穿着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医，并提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的主要症状是什么？

2、这些症状持续了多长时间了？

3、第一次发病是什么时候？

4、近期有没有做过什么检查或治疗？

5、最近有没有服用某些药物？

6、具体药名是什么？用法和用药剂量是什么？

7、有无肝脏疾病或其他疾病？

8、生活方式是否健康？是否抽烟、喝酒或吸毒？

1、为什么会得这个病？

2、需要做哪些检查？

3、这个病可以治好吗？怎么治？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、治疗费用大概是多少？医保可以报销吗？

6、治疗周期大概多久？

7、治好以后会有后遗症吗？

8、治好以后会复发吗？

9、回家后该注意些什么？

10、需要复查吗？多久一次？

患者出现嗜睡、昏迷、行为异常、黄疸等相应症状，需要及时就医，医生会建议患者做生物化学指标检测、血氨检查、头部CT或MRI、脑电图、心理智能检测等。

主要为神经系统检查，肝性脑病患者可出现如下异常改变：

1、扑翼样震颤

扑翼样震颤是肝性脑病最具特征性的神经系统体征，具有早期诊断意义。检查时，病人伸出前臂，展开五指，或腕部过度伸展并固定不动时，病人掌-指及腕关节可出现快速的屈曲及伸展运动，每秒常可出现1~2次，也有达每秒钟5~9次者，且常伴有手指的侧位动作及步态的共济失调。扑翼样震颤常见于1~3期患者，4期因病人陷入昏迷而消失。

2、其他异常体征

肝性脑病患者还可出现腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛、Babinski征阳性、锥体束征阳性等异常改变。患者进入深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。其中，Babinski征是经典的病理反射，检查时患者仰卧，下肢伸直，医生会用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前划到小趾根部附近并转向内侧。若患者趾背伸，其余脚趾呈扇形展开，则为阳性。

1、生物化学指标检测

（1）肝生物化学指标，如胆红素、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、白蛋白及凝血酶原活动度等是否有明显异常。

（2）疑诊肝性脑病者，还需做肾功能检查和血常规检查等常规检查项目。

2、血氨检查

血氨升高对肝性脑病的诊断有较高的价值。慢性HE患者多伴有血氨增高，急性HE血氨可正常。

3、其他

（1）血清壳多糖酶3样蛋白1（CHI3L1）

CHI3L1是肝脏分泌到胞外基质的蛋白，其表达水平可反映肝硬化和肝纤维化程度，通常在肝硬化、肝纤维化时表达显著增高。

（2）高尔基体蛋白73（GP73）

在各种原因引起的进展期肝病中，GP73在肝细胞中的表达水平升高。

急性HE病患者进行头部CT或MRI检查对判断肝性脑病分级无帮助。慢性HE患者则可发现有不同程度的脑萎缩，也可观察是否合并脑出血。

1、脑电图

正常人脑电图表现为α波，每秒8~13次，HE患者脑电图表现为节律变慢，出现异常的δ波。脑电图改变特异性不强，亦不作为肝性脑病早期诊断指标。尿毒症、呼吸衰竭、低血糖亦可有类似改变。

2、诱发电位

根据受刺激的部位不同，可分为视觉诱发电位、脑干听觉诱发电位和躯体诱发电位，多用于轻微HE的诊断研究，表现为P300潜伏期延长。

3、心理智能检测

心理智能检测包括心理学评分（PHES）、木块图试验、数字连接试验、数学符号试验（DST）、轨迹描述试验和打点试验等。可重复性成套神经心理状态测试为心理筛查工具，测查内容包括即时记忆、延迟记忆、注意、视觉空间能力等。该项检查有助于本病的诊断。

医生可能根据既往肝脏病史、典型临床表现，再结合体格检查、生物化学指标检测、血氨检查、头部CT或MRI等辅助检查结果，进行初步诊断。此外，医生还需注意排查患者是否存在颅内病变、精神障碍、其他代谢性脑病等。

诊断条件有：

1、存在原发性肝病；

2、有肝性脑病的诱因；

3、有明显肝功能损害表现；

4、神经精神改变、昏睡或昏迷；

5、扑翼样震颤和肝臭；

6、血氨增高；

7、Ⅱ期及以上肝性脑病患者的脑电图可见明显异常。

上述1~4是主要的诊断条件，5~6则有重要的参考价值。

1、精神障碍

以精神症状如性格改变或行为异常、失眠等为唯一突出表现的HE易被误诊为精神障碍。因此，凡遇有严重肝脏疾病或有门-体分流病史的患者出现神经、精神异常，应警惕HE的可能。

2、颅内病变

包括蛛网膜下腔、硬膜外或脑内出血，脑梗死，脑肿瘤，颅内感染，癫痫等。通过神经系统定位体征或脑膜刺激征等体格检查，再结合CT、腰椎穿刺、动脉造影、脑电图和病毒学检测等即可鉴别。

3、其他代谢性脑病

包括酮症酸中毒、低血糖症、低钠血症、肾性脑病和肺性脑病等。可通过相应的原发疾病及其血液生物化学指标分析特点，做出鉴别诊断。

4、韦尼克脑

多见于严重酒精性肝病患者，由维生素B₁缺乏导致，补充维生素B₁后患者症状可显著改善。

5、中毒性脑病

包括酒精性脑病、急性中毒、戒断综合征、重金属（汞、锰等）脑病以及精神药物或水杨酸盐药物毒性反应等。通过追寻相应病史和（或）相应毒理学检测，即可进行鉴别。

6、肝性脊髓病

多发生在肝硬化基础上，以皮质脊髓侧束对称性脱髓鞘为特征性病理改变，临床表现为肢体缓慢进行性对称性痉挛性瘫痪、肌力减退、肌张力增高、痉挛性强直、腱反射亢进，常有病理反射阳性，部分患者有血氨升高。

7、获得性肝脑变性

获得性肝脑变性少见，且大部分为不可逆性神经功能损害，是慢性肝病引起的一种不可逆性锥体外系综合征。临床表现为帕金森综合征、共济失调、意向性震颤、舞蹈症等运动障碍以及精神行为异常和智能障碍等神经心理学改变，功能性磁共振成像（fMRI）有较好的鉴别价值。

肝性脑病一旦发生，应采取积极的治疗措施，及时清除诱因，并使急性神经精神异常症状尽快恢复。常用的治疗方法为药物治疗、一般治疗等，必要时还可考虑进行肝移植手术。

1、纠正诱发因素

治疗急性肝性脑病首先是识别并纠正诱发因素，尽快纠正胃肠道出血、感染、低血容量、缺氧等诱发因素，有助于及时改善肝性脑病的症状。

2、降低血氨浓度

使用乳果糖、利福昔明等药物降低血氨浓度，并尽快纠正低钾血症，以免加重病情。

限制蛋白质的摄入：正确评估患者的营养状态，早期进行营养干预，可改善患者生存质量、降低并发症的发生率、延长患者生存时间。欧洲肠外营养学会指南推荐，每日蛋白质摄入量为1.2～1.5g/kg体重，肥胖或超重的肝硬化患者蛋白的摄入量应维持在2g/kg体重。

1、去氨药物

常用的去氨药物有谷氨酸、精氨酸、乙酰谷氨酰胺和门冬氨酸钾镁等。

2、改善和恢复脑细胞功能的药物

（1）支链氨基酸（BCAA）：作为替代或新增药物，用于治疗对常规治疗无反应的患者。常用制剂有六合氨基酸等。

（2）左旋多巴及卡比多巴：左旋多巴能通过血脑屏障进入脑内转化为多巴胺，可使肝性脑病患者的意识转清。卡比多巴可减少左旋多巴在周围血液内的分解和增加进入脑内的量，故两者联合应用可减少后者的剂量，并提高疗效。

（3）细胞活性药物：如ATP、细胞色素C与乙酰辅酶A等，目前已常规用于治疗肝性脑病。

谷氨酸、精氨酸、乙酰谷氨酰胺、门冬氨酸钾镁、六合氨基酸、左旋多巴、卡比多巴、ATP、细胞色素C、乙酰辅酶A

肝脏移植：反复发作的难治性肝性脑病，并伴有肝衰竭者，可考虑进行肝脏移植手术。

1、换血疗法

可治疗由各种原因引起的急性肝性脑病，但本疗法用血量多、技术操作复杂、且易引发感染，故只能在条件较好的医院内进行。

2、透析或灌注疗法

包括血液透析、腹膜透析、血浆吸附和“人工肝脏”等方法，可不同程度的清除血氨、炎性反应因子、胆红素等，对肝性脑病有暂时苏醒作用。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

肝性脑病的预后取决于病因。若病因明确且容易消除者则预后较好；有腹水、黄疸、出血倾向的病人其预后较差；暴发性肝衰竭引起的肝性脑病预后最差。肝功能较好，做过分流手术以及由于进食高蛋白而引起的门体分流性脑病者预后较好。

肝硬化终末期引起的肝性脑病起病缓慢，昏迷逐步加深，最后可导致死亡。

一般不会自愈 ，需要积极治疗。

轻症患者经过积极治疗，症状可以得到改善；若治疗不及时或病情较重者，则很难治愈，甚至遗留后遗症或危及生命。

暂无大样本数据研究。

患者在用药期间应谨遵医嘱；在家休养期间需注意休息；恢复一段时间后，应遵医嘱按时复查。

出院后按肝硬化继续治疗，严格按医嘱用药，不要擅自调整药物用量或停药，不滥用会损害肝脏的药物。

1、病人出院后应继续休息，不宜从事体力劳动，肝功能恢复后，可从事轻微的工作，以无疲倦感觉为好。如自觉乏力或严重乏力，应立即停止工作。

2、遵医嘱制定合理饮食原则，限制蛋白摄入。

3、应避免各种诱发因素，保持大便通畅，避免各种感染，戒烟酒。

4、注意天气变化，及时添减衣物，预防感冒。

家属应注意观察患者的行为、性格变化，考察患者有无注意力、记忆力、定向力的减退，当病人出现轻度性格改变和行为异常，如表情淡漠、烦躁不安、衣冠不整、随地大小便，或应答尚准确，但吐词不清且较慢等症状时，应及时就医。

定期复查，不适随诊。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。肝性脑病患者应限制蛋白质的摄入，同时注意保证机体的能量供给。

1、遵医嘱制定合理的饮食计划，限制蛋白质的摄入。欧洲肠外营养学会指南推荐，正常人每日蛋白质摄入量推荐为1.2～1.5g/kg体重，肥胖或超重的肝硬化患者蛋白的摄入量应维持在2g/kg体重。

2、饮食规律，提倡少食多餐。

3、给予流质或半流质食物，昏迷患者可给予鼻饲或静脉营养支持。

4、提倡清淡、易消化且富含维生素的食物，如排骨汤、果蔬汁、白米粥等。

1、忌吃含有酒精的食物。

2、控制蛋白质的摄入，少食产氨较多的食物，如肉类、蛋类、乳类等。

3、禁烟酒、咖啡、浓茶及辛辣刺激性食物。

1、合理调整饮食结构

患者应在医生指导下根据肝功能损伤的情况，合理调整饮食结构，避免一次性摄入大量高蛋白质饮食。

2、严密观察和监测

患者应学习自我健康管理，家属应注意观察患者的行为、性格变化，考察患者有无注意力、记忆力、定向力的减退，尽可能做到HE的早发现、早诊断、早治疗。

3、其他预防措施

（1）积极治疗肝脏的原发疾病。

（2）在医生指导下，预防性应用乳果糖、拉克替醇等药物。