心肌炎

心肌炎（myocarditis）是心肌的炎症性疾病。最常见的病因为病毒感染，其他病原体及非感染因素相对少见。多数病人发病前 1~3 周有病毒感染前驱症状，起病急缓不定，轻者可完全没有症状，重者甚至出现心源性休克及猝死，少数呈暴发性导致急性泵衰竭或猝死。病毒性心肌炎病程多有自限性，但也可进展为扩张型心肌病最终需要心脏移植。

1、病因学分类

（1）感染性心肌炎

病原体可为病毒、细菌、真菌或寄生虫。以病毒感染引起的病毒性心肌炎最常见，其中以柯萨奇病毒（CVB）最普遍，腺病毒、流感病毒、人类疱疹病毒4型及SARS-CoV-2也是常见的感染源。

（2）非感染性心肌炎

①自身免疫性心肌炎：自身免疫性疾病累及心脏也可引起非感染性心肌炎症，多见于结节病、硬皮病、系统性红斑狼疮以及疫苗相关的心肌炎等。

②药物/心脏毒性心肌炎：蒽环类药物、环磷酰胺、程序性死亡受体-1（PD-1）及其配体（PD-L1）抑制剂、乙醇、氟尿嘧啶等药物及铜、铅等重金属蓄积及辐射等也可引起心肌炎。

2、病理学分类

（1）急性心肌炎

发病在30天内，组织学特征为炎症细胞浸润（镜下炎症细胞>14个/mm²单个核白细胞）和心肌细胞损伤。其中，如镜下观察到炎症细胞弥漫性浸润（镜下炎症细胞>50个/mm²）伴明显心肌细胞坏死为暴发性心肌炎。

（2）慢性活动性心肌炎

心肌炎发病≥30天，组织学特征仍有炎症细胞浸润和心肌细胞损伤。

（3）慢性稳定性心肌炎

心肌炎发病≥30天，组织学特征仍有炎症细胞浸润，无心肌细胞损伤。

（4）慢性炎症性心肌病

心肌炎发病≥30天，组织学特征为明显心肌纤维化伴/不伴炎症细胞浸润，无心肌细胞损伤。

3、细胞学分类

根据炎症浸润细胞特征可分为淋巴细胞性心肌炎、嗜酸性粒细胞性心肌炎（EM）、巨细胞性心肌炎（GCM）。淋巴细胞性心肌炎以病毒感染为主，而EM、GCM常与心脏毒性物质、药物过敏、自身免疫、全身性疾病等有关。

心肌炎可由多种感染性和非感染性因素引起。感染性因素包括病毒、细菌、真菌、螺旋体、立克次体、寄生虫等感染，非感染因素包括药物、毒物、放射、某些化学物质、物理因素、疾病因素等。

1、感染性因素

（1）病毒感染：多种病毒都可能引起心肌炎。常见病毒感染有柯萨奇B组病毒、细小病毒B-19、人疱疹病毒6型、孤儿（Echo）病毒、脊髓灰质炎病毒等。柯萨奇B组病毒是最为常见的致病原因，约占30%~50% 。此外，人类腺病毒、流感、风疹、单纯疱疹、脑炎、肝炎（A、B、C型）病毒以及EB病毒、巨细胞病毒和人类免疫缺陷病毒（HIV）等都能引起心肌炎。

（2）细菌感染：许多细菌会引起心肌炎，包括葡萄球菌、链球菌、白喉杆菌等。

（3）真菌感染：如念珠菌、曲霉菌等。

（4）立克次体感染：立克次体侵入机体后随血流进入小血管内皮细胞繁殖，引起全身性血管炎，或者在白细胞内繁殖（无形体）。心肌受累时表现为间质性心肌炎，严重时可有心肌坏死。

（5）螺旋体：如梅毒、钩端螺旋体、伯氏疏螺旋体等。

（6）寄生虫感染：包括锥虫、弓形虫等寄生虫。可能会导致美洲锥虫病，这种疾病在中美洲和南美洲比较普遍。

2、非感染性因素

（1）药物因素：包括因阿霉素、链霉素等化疗药物，青霉素、阿奇霉素等抗生素药物，甲基多巴、螺内酯等降压药物，苯妥英钠、卡马西平等抗癫痫药而引起的药物过敏反应。还有一些可能是因滥用某种处方药物，如可卡因等而导致。

（2）化学物质：如碳氢化合物、一氧化碳、砷、铅、磷、汞、钴等。

（3）物理因素：如辐射、中暑、体温过低等。

（4）毒物因素：如蝎毒、蛇毒、黑寡妇蜘蛛毒、黄蜂毒等。

（5）疾病因素：如结缔组织病、血管炎、结节病等。

本病症状轻重不一，患者可以无症状而在因其他意外死亡后尸体解剖时发现。有症状者可能表现为胸痛、心悸等，随着疾病的发展甚至会出现危及生命的心源性休克和室性心律失常。

1、前驱症状

病毒性心肌炎的多数患者在发病前1~3周可有病毒感染前驱症状，如发热、全身倦怠感和肌肉酸痛，或恶心、呕吐等消化道症状。

2、急性发作表现

患者出现气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降等症状。

3、反复发作或迁延性症状

部分心肌炎由急性转为反复发作或迁延性，病程超过6个月。患者表现为易疲乏、心悸、胸闷、胸痛，偶感心脏"停跳"（早搏、心律不齐），运动后不适感加重，迁延不愈可能会进一步加重，表现为憋气、水肿等。

1、心力衰竭

心肌炎患者可因心肌受损、心肌缺血而导致心力衰竭。急性发作者可出现严重的呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、焦虑不安、大汗、少尿或无尿等症状。

2、心律失常

因心肌损伤会导致心律不齐，严重者可出现室性心律失常，危及生命。

3、脑卒中

若心肌受损致使泵血功能丧失，血液聚集形成血凝块（血栓），若血凝块流到通向大脑的动脉，可能会导致脑卒中的发生。

4、心源性休克

部分患者可发生心源性休克，出现皮肤湿冷、苍白、发绀、可呈现皮肤花斑样改变、甚至意识障碍等。少数患者可发生心脏性猝死。

5、扩张性心肌炎

部分病毒性心肌炎的患者可能会进展为扩张性心肌病。表现为心室扩大，以左室扩大为主，或出现左右心室扩大，心室收缩功能下降，出现心力衰竭和各种心律失常。

1、患者突发心悸、胸痛，难以忍受。

2、伴严重的呼吸困难、大汗淋漓。

3、伴皮肤湿冷、苍白、发绀等。

4、出现晕厥、休克。

5、出现其他危及生命的病症。

以上须立即就医，必要时到急诊科处理或拨打急救电话，尽量避免患者自行开车前往医院。

1、反复出现发热、全身倦怠感和肌肉酸痛，或恶心、呕吐等感染症状。

2、反复出现胸痛、心悸、呼吸困难、水肿等心脏受累症状。

3、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均需及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者须及时到急诊科就诊。

2、病情稳定者，可就诊于心血管内科。部分患者可能因感染症状而就诊于感染科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、就诊时一般需常规进行听诊器听诊和心电图检查，建议患者穿相对宽松的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就诊。

6、患者及家属可提前准备想要咨询的问题清单。

1、感觉哪里不舒服？是否感觉全身疲劳无力、心慌、胸痛？出现这些症状多久了？

2、哪些情况下症状会缓解？哪些情况下会加重？

3、最近是否去过卫生条件不好的场所或者接触过流感患者？

4、是否患有某些免疫疾病，比如结缔组织病、血管炎、结节病？都接受过什么治疗？

5、既往有什么疾病史？有无高血压病史？有无其他心脏病史？

6、最近都服用过什么药物，特别是抗生素、降压药物、抗癫痫药？

7、平时的生活、工作环境怎么样？是否长期接触辐射、有害化学物质？

1、这是什么病？是什么原因导致的？

2、病情严重吗？有没有生命危险？

3、需要做什么检查？

4、都需要怎么治疗？需要手术吗？

5、治疗后会有后遗症吗？对孩子以后的成长会有影响吗？

6、平时有什么需要注意的？

7、我/孩子还有其他疾病，会和治疗冲突吗？

8、需要复查吗？多久一次？

医生首先会对患者进行包括心脏听诊、血压测量等体格检查，以初步判断、了解患者生命体征。之后根据患者情况，可能会建议其进行心电图、病原学检测、心肌损伤标志物检查、X线、超声心动图、核磁共振等检查。必要时，可进行心内膜心肌活检以进一步明确诊断。

患者查体常有心律失常、心率可增快且与体温不相称、听诊可闻额外心音及心脏杂音。心衰病人可有颈静脉怒张、肺部湿啰音、肝大等体征。重症可出现血压降低、四肢湿冷等心源性休克体征。

1、病原学检测

仅对病因有提示作用，不能作为诊断依据。当出现心脏临床症状并伴血清中病毒特异性IgG降低，IgM与IgA升高，提示病毒性心肌炎的可能性大。

2、心肌损伤标志物检查

可有心肌肌酸激酶（CK-MB）及肌钙蛋白（T或I）增高，虽缺乏特异性，但对心肌炎的诊断起辅助作用。在急性心肌炎的患者中，肌钙蛋白I或T的血清浓度通常较肌酸激酶同工酶血清浓度明显升高，且高浓度的肌钙蛋白T水平对评估预后具有重要价值。

3、其他

包括非特异性炎症指标检测，如患者红细胞沉降率加快、C反应蛋白等非特异性炎症指标常升高。

1、X线

胸部X线可见心影扩大，有心包积液时可呈烧瓶样改变。

2、超声心动图

心肌炎患者在超声心动图检查中无特征性改变。但是超声心动图可评估心肌炎患者的心室腔结构与功能，是鉴别有无其他病因，如瓣膜疾病、限制性心肌病等，诱发的心力衰竭的重要工具之一。

3、核磁共振

心脏磁共振（CMR）检查是目前评价心脏结构和功能的无创性、无辐射性的检查手段，可作为确定心肌炎处于急性期的常规手段 ，对心肌炎诊断有较大价值。

心内膜心肌活检（EMB）是一种介入性诊断技术，目前仍是公认诊断心肌炎的“金标准”。

1、检查方法

医生会将导管插入腿部或颈部的静脉，运输到心脏，将心肌活检钳插入心室，采取心内膜心肌组织微小样本做病理检查，以检查炎症或感染。

2、检查意义

除用于确诊本病外，还有助于病情及预后的判断。但因其有创，本检查主要用于病情急重、治疗反应差、原因不明的病人。对于轻症病人，一般不常规检查。

心电图有特征性改变，常见ST-T改变，包括ST段轻度移位和T波倒置，少数可出现病理性Q波。可出现各型心律失常。心电图检查有助于心肌炎的诊断。

心肌炎的临床表现差异很大，可类似于其他非炎症性心脏疾病。因此临床需保持高度警惕。若患者出现心脏生物标志物(如肌钙蛋白)升高、提示急性心肌损伤的心电图变化、心律失常，超声心动图显示左室收缩功能异常，尤其是临床表现为新发且原因不明时，无论患者有无心脏体征和症状，都应怀疑心肌炎。医生通常根据患者的临床表现、病史，结合心电图、心肌酶学检查或超声心动图、CMR显示的心肌损伤证据，应考虑此诊断。确诊有赖于EMB。

1、心脏β受体功能亢进

本病年轻女性多见，主诉常多变，心电图常显示在Ⅱ、Ⅲ导联或V1~3等右胸导联发生ST段、T波改变及窦性心动过速，普萘洛尔试验可使ST-T恢复正常。而心肌炎所致的ST-T改变系心肌损害所致，一般不能在普萘洛尔试验和用药治疗后短期内恢复正常。

2、二尖瓣脱垂综合征

二尖瓣脱垂综合征和心肌炎在心电图上都可出现ST-T改变和各种心律失常。但是，本症多见于女性，在心前区有收缩中期-晚期喀喇音或伴收缩晚期或全收缩期杂音。M型超声心动图检查显示二尖瓣特征性变化。

3、冠心病

与心肌炎一样，均可累及心肌。通常冠心病有易患因素，如高血压、高血脂、肥胖、糖尿病和吸烟，年龄多在50岁以上。冠脉造影可有助于诊断。

心肌炎的治疗主要取决于其严重程度和引起本病的相关因素。其通常为辅助支持疗法，尤其是病毒性心肌炎，主要是针对临床表现进行相关处理。

部分急性暴发的患者，医生应尽早采取积极的综合治疗方案：

1、严格卧床休息，给予营养支持等。

2、使用治疗心脏病的药物以营养心肌、减轻心脏负荷、保护胃黏膜等。

3、积极进行抗感染及抗病毒治疗。

4、使用糖皮质激素治疗。

5、丙种球蛋白输注支持。

6、血浆和血液净化治疗。

7、进行生命支持治疗，包括心电监护、主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）、呼吸机辅助呼吸、临时起搏器植入等。

8、必要时可进行心脏移植。

药物治疗主要是帮助改善呼吸，防止液体蓄积，帮助维持心脏正常搏动，阻止血凝块在体内形成，部分“关闭”免疫系统。

1、抗心力衰竭药物

（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如依那普利、卡托普利、赖诺普利、雷米普利等，可放松心脏血管，帮助血液更轻松地流动。

（2）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）：如氯沙坦、缬沙坦等，可放松心脏血管，帮助血液更轻松地流动。

（3）利尿剂：如呋塞米等，可减轻钠和液体的滞留。

（4）其他：还可使用血管扩张剂来进行治疗。

2、抗心律失常药物

若患者需要进行抗心律失常治疗，可选用胺碘酮等药物。但由于心肌炎患者既可出现快速性心律失常，也可出现缓慢性心律失常。故用药时应注意其潜在致心律失常的作用。

3、促进心肌代谢药物

如三磷酸腺苷、辅酶A、环腺苷酸等。

4、其他

经EBM明确诊断的病毒性心肌炎，心肌心内膜持续有病毒相关基因、抗原检出，无论组织学是否提示炎症活动（大量炎症细胞浸润），均建议给予特异性抗病毒治疗。丙种球蛋白的疗效目前尚不肯定。

依那普利、卡托普利、赖诺普利、雷米普利、氯沙坦、缬沙坦、呋塞米、胺碘酮、三磷酸腺苷、辅酶A、环腺苷酸、丙种球蛋白、参麦注射液

某些严重的心肌炎病例可能需要进行外科手术治疗。

1、主动脉内球囊反搏（IABP）

医生将一根细管（导管）插入腿部血管中，并使用X射线成像将其引导到您的心脏。医生在主动脉中的导管末端放置一个气球，该气球从心脏（主动脉）通向身体。随着气球的充气和放气，它有助于增加血液流量并减少心脏的工作量。

2、体外膜肺氧合（ECMO）

如果出现严重的心力衰竭，该设备可以为身体提供氧气。当血液从人体中排出后，它会通过ECMO机器中的特殊膜，该膜会除去二氧化碳并将氧气添加到血液中。新氧化的血液然后返回人体。

3、心脏移植术

手术时，医生可用健康的心脏来替换病变心脏。

1、黄芪制剂对于改善病毒性心肌炎的症状、心功能，降低心肌酶水平等方面具有一定作用，其口服颗粒以及注射液两种剂型在病毒性心肌炎中的积极作用都得到了系统评价的证实和支持，其与牛磺酸联用效果更佳，可以配合西药作为常规辅助治疗。

2、丹红、参麦等单药及银翘散、生脉散等方剂具有与黄芪相类似的作用，可以尝试用于病毒性心肌炎的辅助治疗。

3、中药党参、葛根等具有降低心肌炎血浆炎性因子表达和改善心功能的作用，可用于心肌炎合并心力衰竭患者的早期治疗。

4、参麦注射液，如999参麦注射液，具有益气固脱、养阴生津、生脉的功效，可用于治疗气阴两虚型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒细胞减少症。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病预后主要取决于病因、临床表现和开始治疗时疾病所处阶段。普通心肌炎一般预后良好，病毒性心肌炎患者约一半病例在2~4周后好转，约25%患者发展为持续心功能不全，另有少数病情恶化而死亡或进展为扩张型心肌病最终需要心脏移植。资料显示，病变累及双心室预后不良。暴发性心肌炎在儿童和婴儿多见，预后差。不明原因巨细胞心肌炎预后也差。

1、少数患者可因进展为扩张型心肌病最终需要心脏移植。

2、部分病情恶化者，可能会出现心力衰竭、严重心律失常、脑卒中、心源性休克等，甚至发生猝死。

心肌炎病程多有自限性，部分患者可能存在自愈倾向。

经过积极治疗后，多数患者可缓解症状，控制病情。

病毒性心肌炎可能会复发。

心肌炎的患者最重要的是注意休息、限制运动。同时，还要遵医嘱用药，做好病情监测，定期复查等。

1、心理特点

（1）由于缺乏对于疾病的认识，部分心肌炎患者可能会对本病的治疗效果及预后存在疑问，产生焦虑、急躁的心理。

（2）心肌炎虽然预后较好，但少数发展快，可导致死亡。患者可能因此产生恐惧心理，不知何时会出现死亡。

（3）心肌炎患者需要保持长时间休息，减少运动行为，这样就会导致患者无法去工作，加上治疗所需费用，就会加重患者的心理负担。

2、护理要点

（1）家属应为患者讲述一些治愈病例，消除患者各种疑虑，使之能正确对待疾病，消除焦虑急躁的情绪，保持健康心态，积极配合治疗；告诉患者体力恢复需要一段时间，不要急于求成。

（2）患者可以通过向医生咨询的方式增加对于疾病的认识，积极配合治疗，树立战胜疾病的信心；可以通过听音乐、读书、散步等方式放松心情，减轻心理负担；可以与朋友、家人聊天，适当的释放自己的情绪，保持乐观、开朗的心态。

1、遵医嘱按时服药，在恢复期还要继续服用营养心肌的药物，注意用药后的反应，如恶心、呕吐、食欲不振等。

2、遵医嘱及时调整抗心律失常药物的剂量及用法。

1、急性期绝对卧床休息，6个月至1年内避免重体力劳动及活动。

2、注意定时排便，以防便秘。

3、环境应保持清洁，注意室内通风。

4、注意随天气变化来加减衣服，以预防感冒。

5、避免接触呼吸道感染的病人。流感期间，要避免去人员密集的场所。

患者学会自测心率、心律，定期做心电图检查，定期去医院复诊监测心功能各项指标。

出院并不意味着心肌炎痊愈，完全康复仍需要一段时间恢复。所有心肌炎患者需遵医嘱定期复查。尤其是有心律失常如早搏、心动过缓的患者，需要定期做心电图检查，对心肌酶持续升高的患者还有必要进行心肌活检。如患者有心前区不适、疲乏、发热等症状时，应及时去医院就诊。

合理的饮食可以在治疗中补充营养、增强体质，不恰当的饮食方式也可能会导致疾病进展，所以，心肌炎患者应重视饮食调理。

1、建议患者清淡、规律饮食。

2、多吃新鲜蔬菜、水果。

3、适当摄入对心脏有益的食物，如全麦食物。

1、避免摄入含脂肪多的食品，如油条、炸糕、奶油、肥肉等。

2、避免摄入含胆固醇高的食物，如动物内脏等。

3、避免摄入含高糖、高热量的食物，如冰淇淋、糕点等。

4、避免摄入刺激性强的食物，如辣椒、芥末、浓茶、咖啡等。

5、限制钠盐的摄入。

6、戒烟戒酒。

采取一定措施可以预防感染，对预防心肌炎有一定帮助。

1、养成良好的生活习惯，作息规律，适当锻炼，以提高机体免疫力。

2、病毒流行季节，避免与患有病毒性或流感样疾病的人接触，预防感染，特别应避免伤风感冒、慢性咽炎、扁桃体炎等。积极医治感染性疾病。

3、定期洗手有助于防止疾病传播。

4、保证机体营养均衡，以对抗疾病。

5、避免长期接触辐射及有毒的化学物品。

6、预防蚊虫叮咬，尽量穿长袖衬衫和长裤来尽可能多地遮盖皮肤，涂抹避蚊驱虫的药物。

7、为了降低感染艾滋病相关心肌感染的几率，进行安全性行为，禁止使用非法药物。

8、目前尚无针对心肌炎的特异性疫苗。易感者可接种风疹和流感疫苗，防止因这些疾病导致心肌炎。