慢性粒细胞白血病

慢性粒细胞白血病（chronic myelocytic leukemia，CML）又称慢性髓系白血病，是一种骨髓造血干细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤。一般病程发展较为缓慢，早期常无自觉症状，随病情进展可出现发热、乏力、易倦、盗汗、消瘦、肝脾肿大、骨骼疼痛、面色苍白、多部位出血等症状，慢性期经积极治疗后，多数患者病情可减轻或缓解，若进展到加速期或急变期时，则预后不良。

慢性粒细胞白血病的病因尚不明确，其发病机制为患者的9号染色体上C-ABL原癌基因移位至22号染色体，与断端的断裂点集中区（BCR）连接组成BCR-ABL融合基因，极强的酪氨酸激酶活性可使一系列信号蛋白发生持续性磷酸化，从而干扰细胞的正常生理功能，影响细胞的增殖、分化及凋亡，从而引发慢性粒细胞白血病。

接触电离辐射可增加患病风险。

慢性粒细胞白血病的起病一般较为缓慢，早期患者常无自觉症状。可因健康检查或因其他疾病就医时才发现异常或脾大而被确诊，随病情发展可出现较为明显的症状，如不明原因的发热、乏力、盗汗、虚弱、消瘦、面色苍白、骨骼疼痛、肝脾肿大及多部位出血等症状。

1、慢性期（CP）

CP一般持续1~4年。患者常表现有乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的症状，多数患者还伴有脾肿大，少数有肝肿大。当机体内白细胞显著增高时，可有眼底充血及出血，白细胞极度增高时，可发生白细胞淤滞症，出现呼吸困难、头晕、言语不清等症状。

2、加速期（AP）

AP可维持几个月到数年。常有发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血症状，脾持续或进行性肿大；对原来治疗有效的药物如酪氨酸激酶抑制剂会变为无效。

3、急变期（BC）

是慢性粒细胞白血病的终末期，其临床症状与急性白血病类似，常表现为

（1）贫血：由于患者体内红细胞水平不足，常有面色苍白、乏力、虚弱、易疲倦等症状。

（2）易感染：由于患者机体抵抗力下降，易被多种病毒、病菌感染。

（3）出血：患者的出血可发生在全身各部位，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、女性月经过多最常见，其他还包括眼底出血和颅内出血等症状。

本病的常见并发症为感染和出血，严重者可致死亡。

1、常规体检时发现血象异常。

2、出现不明原因的发热、乏力、盗汗、面色苍白。

3、出现左上腹坠胀感。

4、自觉有骨骼疼痛。

5、出现牙龈、口鼻等全身多部位出血。

6、不明原因体重下降。

以上均须及时就医咨询。

一般建议到血液内科进行就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对腹部进行体格检查，着宽松易于暴露腹部的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您有什么症状？什么时候开始的？多久了？

2、您以前有过类似症状吗？

3、您觉得自己最近容易乏力、疲倦吗？

4、您是做什么工作的？经常接触辐射吗？

5、您自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

6、去其他医院治疗过吗？效果怎么样？

1、我为什么会得这个病？

2、病情目前处于什么阶段？

3、有什么治疗方法？该选哪种？

4、治疗费用是多少？能治好吗？

5、治疗会有哪些副作用？

6、这个病会不会遗传？

7、需要多久复查一次？查哪些项目？

8、平时在生活中要注意什么？

当出现发热、盗汗、疲倦、乏力、左上腹坠胀感、骨骼疼痛、面色苍白、全身多部位出血等症状时，需及时就医，医生会先询问一些基本情况，再对患者进行常规的体格检查，而后可能会建议行实验室检查如血象检查、骨髓象检查、中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）测定、细胞遗传学检查、分子生物学检查、血液生化检查等，以便明确病情。

医生会对患者进行视诊、触诊、听诊等体格检查，初步了解疾病的情况。

1、视诊

首先观察患者有无面色苍白、精神状态是否良好。再检查是否有牙龈、口鼻、眼底出血迹象以及皮肤的瘀斑、瘀点等。

2、触诊

嘱患者躺在检查床上进行腹部触诊，用手指轻轻按压患者的肝脏、脾脏，判断有无肿大、压痛及其程度。

3、听诊

在进行腹部时进行听诊，确定有无脾脏异常摩擦音。

1、血象检查

（1）慢性期：慢性粒细胞患者可出现白细胞数明显增高，常大于20×10⁹/L，甚至可达100×10⁹以上；血片中粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多，慢性期原始（Ⅰ+Ⅱ）细胞小于10%，嗜酸性、嗜碱性粒细胞增多，后者有助于疾病的诊断。血小板计数可处于正常水平，也有近半数患者增多，晚期血小板渐减少，并出现贫血症状。

（2）加速期：原始细胞大于等于10%，嗜碱性粒细胞大于20%，出现不明原因的血小板进行性减少或增加。

（3）急变期：原始细胞大于20%。

2、中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）测定

NAP活性减低或呈阴性反应。治疗有效时NAP活性可以恢复，疾病复发时又下降，合并细菌性感染时可略升高，可辅助用于疾病诊断和观察治疗效果。

3、骨髓象检查

（1）慢性期：取骨髓涂片镜下观察，可见骨髓增生明显，甚至极度活跃，以粒细胞为主，粒红比例明显增高，其中中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多，慢性期原始细胞小于10%，嗜酸性、嗜碱性粒细胞增多。红细胞相对减少。巨核细胞正常或增多，晚期减少。偶可见戈谢（Gaucher）样细胞，对诊断具有一定意义。

（2）加速期：骨髓中原始细胞可大于等于10%。

（3）急变期：骨髓中原始细胞可大于20%或出现髓外原始细胞浸润。

4、细胞遗传学及分子生物学检查

95%以上的CP慢性粒细胞白血病细胞中会出现Ph染色体，在加速期Ph染色体阳性细胞中还可出现其他染色体异常；C-ABL原癌基因易位至22号染色体长臂断裂点簇集区（BCR）可形成BCR-ABL融合基因。其检查阳性时对疾病均具有诊断意义。

5、血液生化检查

患者可出现血清及尿中的尿酸浓度增高和血清乳酸脱氢酶增高，对肝脾损害程度具有一定意义。

医生会根据患者发热、乏力等临床表现，再结合不明原因的持续性白细胞数增高，根据典型的血象、骨髓象改变，脾大，Ph染色体阳性或BCR-ABL融合基因阳性即可作出诊断。

慢性粒细胞白血病还需与以下疾病相鉴别。

1、其他原因引起的脾大

血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾功能亢进等均有脾大。但各病均有各自原发病的临床特点，并且血象及骨髓象无慢性粒细胞白血病的典型改变。Ph染色体及BCR-ABL融合基因也均阴性。

2、类白血病反应

常并发于严重感染、恶性肿瘤等基础疾病，并有相应原发病的临床表现。粒细胞胞质中常有中毒颗粒和空泡，嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞不增多。NAP反应强阳性。Ph染色体及BCR-ABL融合基因阴性。血小板和血红蛋白大多正常。原发病控制后，白细胞恢复正常。

3、骨髓纤维化

原发性骨髓纤维化患者的脾脏显著增大，血象中白细胞增多，并出现幼粒细胞等，易与慢性粒细胞白血病相混淆。但骨髓纤维化外周血白细胞数一般比CML少，多不超过30×10⁹/L，NAP阳性。此外，幼红细胞可持续出现于外周血中，红细胞形态异常，常见有泪滴状。Ph染色体及BCR-ABL融合基因均为阴性。患者可存在JAK2V617F、CALR、MPL基因的突变。多次多部位骨髓穿刺干抽，骨髓活检网状纤维染色阳性。

慢性粒细胞白血病的治疗主要着重于CP，医生会根据患者的具体情况采取个性化治疗方案，先降低患者体内白细胞含量，再进行药物治疗如靶向药物、干扰素等和放化疗，条件适合的患者还会行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT），彻底根治疾病。

CP时，患者的白细胞瘀滞症并不多见，一般无需快速降低白细胞含量，否则容易引起肿瘤溶解综合征。初始治疗时，医生选择白细胞分离术或使用羟基脲、别嘌醇、伊马替尼等药物。

1、靶向药物

酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的治疗期间可发生白细胞、血小板减少和贫血的血液学毒性以及水肿、头痛、皮疹、胆红素升高等非血液学毒性，所以医生在开始后的第3、6、12、18个月分别进行疗效监测，对治疗失败的患者进行ABL激酶区基因突变检查，并根据突变形式以及对药物的反应更换药物或考虑造血干细胞移植。

（1）第一代酪氨酸激酶抑制剂：常用有甲磺酸伊马替尼，能有效抑制BCR-ABL阳性细胞的增殖。但随意减停药物容易产生BCR-ABL激酶区的突变，发生继发性耐药。

（2）第二代酪氨酸激酶抑制剂：如尼洛替尼、达沙替尼，能够获得更快、更深的分子学反应，并逐渐成为CML一线治疗方案的可选药物。

2、干扰素

干扰素是分子靶向药物出现之前的首选药物。目前常用于不适合TKI和异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）的患者。一般通过皮下或肌内注射途径给药，常与小剂量阿糖胞苷（Ara-C）合用，其主要副作用包括乏力、发热、头痛、食欲缺乏、肌肉骨骼酸痛等流感样症状、体重下降、肝功能异常等，可引起轻到中度的血细胞减少。预防性使用对乙酰氨基酚等能够减轻流感样症状。

甲磺酸伊马替尼、尼洛替尼、达沙替尼、干扰素、羟基脲、白消安、阿糖胞苷、高三尖杉酯碱

异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是CML的根治性治疗方法，但在慢性期不作为首选方法，一般适用于移植风险很低且对TKI耐药、不耐受以及处于加速期和急变期的患者。

1、化疗

化疗的主要作用原理是使用化疗药物杀灭肿瘤细胞或抑制其生长、扩增。常用药物有羟基脲、白消安、阿糖胞苷、高三尖杉酯碱、玉红、砷剂等。

（1）羟基脲：为周期特异性抑制DNA合成的药物，起效快，持续时间短。治疗期间医生会监测患者血象以调节剂量。其副作用较少，能较平稳地控制白细胞含量，但不改变细胞遗传学异常，目前多用于早期控制血象或不能耐受甲磺酸伊马替尼的患者。

（2）白消安：烷化剂的一种，起效慢，后作用长。用药过量或敏感者小剂量应用可造成严重的骨髓抑制且恢复慢。现已少用。

2、放疗

放射治疗的原理是通过使用辐射性的高能量束杀死癌细胞。当患者出现巨大脾脏并有明显压迫症状时，医生会考虑进行局部的放射治疗来缓解疼痛。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

具体费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

影响慢性粒细胞的预后的因素包括患者初诊时的风险评估、疾病治疗的方式和病情的演变。自TKI应用以来，慢性期患者在TKI治疗后预计中位生存可延长至20年，但当病情进展到加速期或急变期，则预后不良。

1、CML患者免疫能力低下，易被多种病毒、病菌感染。

2、当病情进展到加速期或急变期，普遍预后不良。

本病一般不能自愈，需到医院积极接受治疗。

多数慢性期的患者通过及时、积极、有效的治疗后，症状能得到缓解或减轻，部分患者可经异基因造血干细胞移植治愈。

暂无大数据样本研究。

随着靶向药物的出现，慢性期患者在治疗后预计中位生存延长至20年。

积极了解疾病知识，树立治疗的信心，保持良好的心态，遵医嘱用药，积极配合治疗，术后注意保护伤口，饮食营养均衡，在生活中保证的合理作息，避免呼吸道感染和受伤，定期复查，以便医生及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）确诊后会给患者及其亲属造成巨大的心理压力，认为这是一种很可怕的病。

（2）患者常因疾病引起的身体不适影响日常生活，从而产生烦躁、焦虑、抑郁等消极情绪。

2、护理措施

（1）患者和家属可主动了解疾病相关知识，明确慢性粒细胞白血病经治疗后可得到有效控制，树立战胜疾病的信心。

（2）家属要给予患者更多的理解和关心，消除其不良情绪，保持良好心态，积极配合医生治疗。

使用羟基脲、伊马替尼后，家属要密切关注患者的表情、精神状态以及有无皮疹、腹泻、肌肉痉挛等症状，当发现异常情况后，需及时汇报医生处理。

1、术后尽量卧床休息，不要用力咳嗽和大笑，以免伤口裂开。

2、注意伤口的愈合情况，如有红肿或流脓，及时告知医护人员。

1、家属要监督患者每日多饮水，以碱化和稀释尿液，防止尿酸性肾病。

2、患者要保持居住坏境和个人的清洁卫生，对疾病恢复有一定积极作用。

3、降温要多加衣服，防止着凉和呼吸道感染，以免影响机体恢复。

4、加强自我保护，避免去公共场所和人多的地方，减少意外受伤的风险。

5、遵医嘱坚持用药，不得私自停药和更改剂量，并定期体检和复查，以了解自身病情。

6、合理安排活动和休息，避免熬夜和劳累，促进机体恢复。

遵医嘱定期进行复诊，以便医生调整治疗方案。

脾大或巨脾的患者要注意保护好脾区，建议行左侧卧位，防止受到压迫或撞击而导致脾破裂，饭后调整体位，以减少其对消化道的压迫症状。

合理、均衡的饮食可以帮助患者补充在疾病过程中消耗掉的营养物质，建议以高热量、高蛋白、高纤维素、含铁量丰富的饮食为主，还要多饮水，少吃辛辣、刺激的食物，注意少食多餐，促进机体恢复。

1、高热量

患者的基础代谢率增高，机体对各种营养素的需要量增加，因此，须尽可能为白血病患者提供高热量的食物。

2、高蛋白

补充优质的蛋白质能维持各组织器官的功能，特别要选用一些质量好、消化与吸收率高的动物性蛋白和豆类蛋白质，如禽蛋、乳类、鱼虾、瘦肉、动物血、动物内脏、豆腐、豆腐脑、腐竹、豆浆等，以补充身体对蛋白质的需要。

3、高维生素

维生素C能增强机体的局部基质抵抗力和全身免疫功能，主要有有油菜、西红柿、小白菜、韭菜、荠菜、山楂、柑橘、鲜枣、猕猴桃、沙棘及柠檬等。维生素A可刺激机体免疫系统，调动机体抗癌的积极性，抵抗致病物质侵入机体，主要有胡萝卜、南瓜、蛋黄、鱼肝油、、柿子椒及菠菜等。

4、水

补充充足的水分以维持电解质的平衡。如钾、钠、氯、钙的无机盐供给，如含水多、清淡甘淳的汁、乳、粥、羹、汤类，以及西瓜汁、秋梨汁、番茄汁、牛奶、蜂蜜等。

5、富含铁的食物

患者可有贫血、出血，所以要经常食用一些富含铁和具有补血、生血、活血作用的食物，如动物肝、甲鱼、豌豆、黑豆、绿色蔬菜、大枣、红糖、黑木耳、芝麻酱、蛋黄等。

6、少量多餐

患者在化疗过程中，往往会出现不良反应，如恶心、呕吐、腹泻等症状，此时可采取少食多餐的进食方法，或在三餐之外，增加一些体积小、热量高、营养丰富的食品，如糕点、巧克力、面包、鹌鹑蛋、酸牛奶、猕猴桃、鲜蔬菜、水果汁等。

忌食辛辣、刺激性食物。

日常生活或工作中需远离高水平辐射。