糖尿病皮肤病变

糖尿病性皮肤病（diabetic dermopathy）即糖尿病患者发生的皮肤病统，是糖尿病最常见的并发症之一，起病隐匿，误诊率高。其特点为病变范围广、种类多，能损害全身任何部位的皮肤，而且可发生于糖尿病的各个时期。常与糖尿病病程、病情关系密切。积极治疗糖尿病可减少皮肤病的发生并使其好转。因皮肤病变比较直观，可为糖尿病的早期诊断提供一定的线索。

主要病因为糖尿病。患者主要因长期糖、蛋白质代谢紊乱，使皮肤的抵抗功能变弱，且皮肤组织含糖量较高，利于细菌生长繁殖导致皮肤感染，此外，还与末梢神经病变、微血管机能改变、多尿等有关。

糖尿病患者长期糖、蛋白质代谢紊乱可导致皮肤抵抗力下降，全身营养状况及组织修复能力差，加之皮肤组织含糖量高，利于细菌生长繁殖而诱发皮肤感染。末梢神经病变引起感觉障碍与微血管机能改变，或动脉粥样硬化而致皮肤供血不足；多尿引起皮肤慢性脱水等均可导致糖尿病患者发生各种各样的皮肤病变。糖尿病患者体内存在大量糖基化终末产物，皮肤的抵抗功能变弱，其免疫功能与皮肤的屏障功能均会受到严重的影响。降糖药物相关性皮肤不良反应，糖尿病患者接受胰岛素治疗，出现过敏反应，主要表现为注射部位脂肪萎缩，少数患者也可见脂肪增生。磺脲类、双肌类降糖药物及胰岛素增敏剂罗格列酮或吡格列酮均可引起不同程度皮肤和鼻黏膜反应。另外，糖尿病患者年龄越大、血糖越高，皮肤病变的发病率就越高。

患者常有不同类型的皮损，症状主要包括皮肤瘙痒、湿疹、色素沉着，重者可出现溃疡、坏疽，不及时处理有截肢风险。

1、皮肤瘙痒

大部分中老年患者都会有皮肤瘙痒症状，主要有2种表现：局部瘙痒和全身瘙痒，其瘙痒程度均与患者血糖值存在一定联系。皮肤瘙痒程度与血糖值之间呈现正比关系，也就是说，患者血糖值越高，其瘙痒症状便会越明显。不明原因的躯干部瘙痒在糖尿病患者中更为常见，且有可能是糖尿病多神经病变的表现之一。由于患者尿液中糖分较高，有时会阴部位也会出现一定程度的瘙痒症状，这种瘙痒症状以女性糖尿病患者居多。

2、湿疹

大部分患者湿疹发生在肛门、外阴处，这些部位皮脂较多。

3、色素沉着

常发生在老年和病程长及伴神经、视网膜、肾脏病变者，是糖尿病患者最常见的皮肤表现，皮损常局限于大腿和胫前，上肢和躯干较少见。皮损通常表现为由小的棕色、境界清楚的浅表性萎缩性凹陷组成，典型的皮损直径为1 cm或稍小，圆形，表面光滑，有色素沉着，累及双侧，不对称，常无自觉症。

4、坏疽

血糖控制不佳时，糖蛋白在血管壁沉积，日久可导致血管闭塞、组织坏死，造成局部组织缺血，引发局部坏疽，不及时处理会有截肢的风险。

1、糖尿病足

糖尿病患者因血管、神经病变，下肢可发生闭塞性动脉硬化，使足部缺血、感觉减退，因此容易发生严重的损伤、感染、溃疡及坏疽，统称之为糖尿病足，是糖尿病患者致残致死的重要原因。初起时，下肢尤其是足趾发绀，静脉淤血麻刺感，以后逐渐或突然发生湿性坏疽，病变严重者，可深达骨骼。

2、感染性皮肤病

（1）真菌感染

临床最常见的是白念珠菌感染，可作为糖尿病的一个特征，表现为肥胖病人的褶烂、男性龟头炎、绝经后的复发性念珠菌性女性外阴炎及阴道炎、甲沟炎、甲真菌病、舌炎及口角炎等。

（2）细菌感染

主要是金黄色葡萄球菌皮肤感染，临床上表现为疖肿、痈、毛囊炎、汗腺炎、头部乳头状皮炎等。严重感染可使糖尿病病情加重，甚至诱发酮症酸中毒。

（3）病毒感染

主要是带状疱疹、单纯疱疹和尖锐湿疣，带状疱疹较多见。糖尿病患者带状疱疹的水疱较大，周围红肿较明显并易向全身播散。

3、糖尿病性大疱

好发于病程长病情控制差及全身营养状况不佳的老年糖尿病患者，常见于肢端（足、小腿、手），表现为突然发生在正常皮肤上的水疱或大疱，疱壁紧张，无自觉症状或仅有轻微烧灼感，无明确外伤史，单发或多发，约2~5周自愈，易反复发生，一般愈后不留瘢痕。

4、类脂质渐进性坏死

损害表现为境界清楚的、小而坚实的、暗红色丘疹。被覆细小的鳞屑，缓慢扩大、融合，形成圆形或椭圆形的坚硬斑块，斑块表面有蜡样光泽，可见血管扩张。一般无自觉症状，可自然缓解，也可继发感染和溃疡。

5、糖尿病性硬化症

多见于中年以上肥胖者，特征性表现为皮肤弥漫性非凹陷性肿胀发硬，常见于上背部、颈部、肩部，偶见于胸部，皮肤呈淡红或苍白，表面有光泽、实质性的非凹陷性水肿，并呈橘皮状外观，皮肤明显增厚，本病病程较长，可持续数年到数十年，罕见自发消退。

1、皮肤瘙痒、疼痛反复发作；

2、皮肤感觉异常，有皮肤麻木、蚁走感等；

3、皮肤发现有水疱、丘疹、皲裂、脱屑等；

4、局部皮肤感染，如红、肿、胀、痛；

5、局部皮肤出现溃疡、坏疽；

6、近期血糖控制不佳；

7、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

糖尿病患者出现以上情况，须及时就医。

内分泌科、皮肤科

1、患者就诊时需要暴露皮肤，穿着便于穿脱的衣服。

2、患者在检查前注意避免辛辣饮食，以免加重病情。

3、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您是什么时候出现的这些症状？近期有加重吗？

2、您既往出现过类似的症状吗？

3、您在出现这些症状后有去过医院吗？

4、您在出现这些症状后做过检查吗？

5、您有糖尿病病史吗？患糖尿病多久了？

6、您平时时怎么控制血糖的？平时血糖控制的怎么样？

7、您家人有患糖尿病的吗？

8、您平时饮食怎么样？爱吃什么食物？

9、您平常锻炼身体吗？

1、我为什么会出现这些症状？跟糖尿病有关系吗？

2、我的症状严重吗？需要做哪些检查？

3、我需要住院吗？

4、我现在需要用怎样的手段治疗？能治愈吗？

5、这些治疗方法对我有什么风险吗？

6、回家后我应该注意什么？

7、如果需要吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

8、我需要复查吗？多久一次？

医生首先会详细询问患者病史，着重了解糖尿病患病情况，并通过体格检查作出初步判断，然后可进行组织病理学检查进一步明确诊断。

可见特征性皮肤损害，如糖尿病性皮病可见发生于胫前的圆形或卵圆形暗红色丘疹，糖尿病性大疱可见疱壁紧张的水疱或大疱，糖尿病足可见下肢尤其是足趾发绀或者湿性坏疽等。

根据患者的糖尿病病史、皮肤改变等典型症状与体征，结合组织病理学检查等相关检查，排除其他皮肤病变，最终可明确诊断。

糖尿病性大疱病需要与大疱性类天疱疮、获得性大疱性表皮松解症、天疱疮、大疱性多形红斑等鉴别。糖尿病性大疱患者有糖尿病史，组织病理学检查提示表皮内水疱，表层无棘层松解，免疫荧光检查无自身抗体沉积，可以此鉴别。

本症的治疗主要是针对病因进行治疗，控制血糖可使症状得到缓解，同时还需要使用抗炎止痒剂等进行对症治疗。糖尿病的治疗根据患者病情主要是降糖药物治疗，并结合饮食控制、及日常锻炼等。

1、积极控制血糖。

2、合理控制总热量，摄入量以达到或维持理想体重为宜。

3、平衡膳食、选择多样化、营养合理的食物。

4、多饮水、限制饮酒，坚持少食多餐、定时定量进餐等。

1、磺脲类

作为单药治疗主要选择应用于新诊断的T2DM非肥胖病人、用饮食和运动治疗血糖控制不理想时。常用药物有格列本脲、格列吡嗪、格列齐特等。其不良反应有低血糖、体重增加、皮肤过敏、食欲减退等。其禁忌证或不适应证为：T1DM，有严重并发症或β细胞功能很差的T2DM，儿童糖尿病，孕妇、哺乳期妇女，大手术围术期，全胰腺切除术后，对硫脲类过敏或有严重不良反应者不应使用该类药物。

2、格列奈类

具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，主要用于控制餐后高血糖，也有一定降低空腹血糖作用，较适用于T2DM早期餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年病人。常用药物有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈等。常见的不良反应为低血糖和体重增加。其禁忌证或不适应证与磺脲类相同。

3、双胍类

作为T2DM治疗一线用药，可单用或联合其他药物。与胰岛素联合应用可能减少胰岛素用量和血糖波动。目前广泛应用的是二甲双胍。其不良反应有皮肤过敏、维生素B12缺乏及消化道反应等。其禁忌证或不适应证有：肾功能不全（肾小球滤过率<45ml/min）、肝功能不全、缺氧及高热病人禁忌，慢性胃肠病、慢性营养不良不宜使用；T1DM不宜单独使用本药；T2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、缺氧、外伤、大手术、孕妇和哺乳期妇女等；对药物过敏或有严重不良反应者；酗酒者。

4、格列酮类

可单独或与其他降糖药物合用治疗T2DM，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。常用药物有罗格列酮和吡格列酮。体重增加和水肿是常见副作用，在与胰岛素合用时更加明显。其禁忌证或不适应证为：不宜用于T1DM、孕妇、哺乳期妇女和儿童。有心力衰竭【纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅱ级以上】、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史的病人应禁用。现有或既往有膀胱癌病史的病人或存在不明原因肉眼血尿的病人禁用吡格列酮。

5、α-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）

适用于以碳水化合物为主要食物成分，或空腹血糖正常（或不太高）而餐后血糖明显升高者。TlDM病人在胰岛素治疗基础上加用AGl有助于降低餐后高血糖。常用的有阿卡波糖、福格列波糖和米格列醇。AGI应在进食第一口食物后立即服用。常见不良反应为胃肠道反应，如腹胀、排气增多或腹泻。其禁忌证或不适应证有：不宜用于有胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童。TlDM病人不宜单独使用。肠道吸收甚微，通常无全身毒性反应，但肝、肾功能不全者仍应慎用。

6、胰岛素（皮下注射）

是控制高血糖的重要和有效手段。

（1）适应证

各种严重的糖尿病急性或慢性并发症；手术、妊娠和分娩；新发病且与TIDM鉴别困难的消瘦糖尿病病人；新诊断的T2DM伴有明显高血糖；或在糖尿病病程中无明显诱因出现体重显著下降者；T2DMβ细胞功能明显减退者；某些特殊类型糖尿病。

（2）胰岛素的不良反应

胰岛素的主要不良反应是低血糖，与剂量过大和（或）饮食失调有关。胰岛素治疗初期可因钠潴留而发生轻度水肿，可自行缓解；部分病人出现视物模糊，为晶状体屈光改变，常于数周内自然恢复。胰岛素过敏反应通常表现为注射部位瘙痒或荨麻疹样皮疹，罕见严重过敏反应。处理措施包括更换胰岛素制剂，使用抗组胺药和糖皮质激素以及脱敏疗法等。严重者需停止或暂时中断胰岛素治疗。脂肪营养不良为注射部位皮下脂肪萎缩或增生，停止在该部位注射后可缓慢自然恢复，应经常更换注射部位以防止其发生。

7、其他药物

口服药物还有DPP-IV抑制剂和钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂，皮下注射药物有GLP-1受体激动剂。DPP-IV抑制剂有沙格列汀、西格列汀、维格列汀等；钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂有达格列净、坎格列净和恩格列净；GLP-1受体激动剂常用药物有艾塞那肽和利拉鲁肽。

格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、瑞格列奈、那格列奈、米格列奈、阿卡波糖、福格列波糖、米格列醇、沙格列汀、西格列汀、维格列汀

出现多发性疖、毛囊炎等症状时，必要时可行切开引流以缓解症状。

糖尿病性皮肤病所包含的具体疾病较多，治疗方法各有差别。以较为常见的糖尿病合并皮肤瘙痒症为例。传统医学认为，皮肤瘙痒症多由外风、内风和瘀血引起，治宜消风活血为主。

1、内治

（1）风热郁滞肌肤证

①临床表现：突起风团、丘疹、瘙痒、灼热等，周身皮肤瘙痒剧烈，病情缠绵，皮肤肥厚呈苔藓样变，舌红苔薄黄，脉弦细。

②治疗原则：解表清热，消风止痒。

③所用方药：乌蛇祛风汤加减。

（2）血热动风证

①临床表现：手足抽搐，皮肤焮（有灼热感）红瘙痒，剧者搔破后可有血痕，受热痒增，遇冷痒减，伴有口干、心烦，夏季高发，舌红苔薄黄，脉滑数。

②治疗原则：凉血清热，消风止痒。

③所用方药：止痒熄风汤加减。

（3）阴虚血燥证

①临床表现：皮肤干涩，瘙痒，抓痕，血痕满布，舌红苔薄或少，脉弦细。

②治疗原则：养血润燥，消风止痒。

③所用方药：当归饮子加减。

（4）下焦湿热证

①临床表现：小便淋漓灼痛，皮肤瘙痒，好发于下身，舌红苔白腻或薄黄腻，脉弦滑。

②治疗原则：清热祛湿，消风止痒。

③所用方药：龙胆泻肝汤加减。

（5）瘀血内阻证

①临床表现：局部出现青紫肿块、疼痛拒按，皮肤瘙痒剧烈，抓破后乌血流溢，皮疹呈暗红色，散布全身，或凝聚结块，或融合成片，舌质暗，苔薄，脉细涩。

②治疗原则：活血化瘀，消风止痒。

③所用方药：桃红四物汤加减。

2、外治

（1）苦参酒

将苦参、百部、野菊花、凤眼草装入大口瓶内，加入75％酒精(或白酒)5000mL泡7天后去渣，加樟脑溶化后备用。用毛笔刷外涂。

（2）其他

如果女性二阴瘙痒，可将苦参、蛇床子、石榴皮、明矾等用水煎煮后，清洗患处。

3、穴位注射

对外阴瘙痒者，可取会阴、双侧血海、肝俞，用异丙嗪做穴位封闭。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病预后与糖尿病的症状控制有关，糖尿病一经发病，多不可治愈，但经标准的治疗，患者皮肤症状可有较大改善。

本病持续进展可引起多种并发症，部分患者甚至有截肢风险。

本病皮肤症状可得到一定控制，但原发病不可治愈，患者需要长期治疗。

无临床治愈率数据。

本病由于糖尿病原发病的存在，多需终身用药，在用药时，应谨遵医嘱，应用胰岛素时，应警惕低血糖的发生。日常生活中应适当进行运动，注意饮食，同时注意保持个人卫生，预防感染的发生。平时注意观察脚部和皮肤是否有异常，一旦发现异常应及时就诊。治疗一段时间后，应遵医嘱定期复查。

1、生活有规律，身体情况许可，可进行适当的运动，以促进碳水化合物的利用，减少胰岛素的需要量。

2、注意个人卫生，预防感染。糖尿病病人常因脱水和抵抗力下降，皮肤容易干燥发痒，也易合并皮肤感染，应定时给予擦身或沐溶，以保持皮肤清洁。此外，应避免袜紧、鞋硬，引起血管闭塞而发生坏疽或皮肤破损而致感染。

3、自我监测血糖，把握血糖控制情况。

4、采取平衡膳食，食物选择应多样化，营养应合理。应做到主食粗细搭配；副食荤素搭配；不偏食，不挑食。提倡少食多餐，定时定量进餐。少吃含糖、油脂、胆固醇高的食物。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。糖尿病者需严格控制饮食。

1、采取平衡膳食，食物选择应多样化，营养应合理。应做到主食粗细搭配；副食荤素搭配；不偏食，不挑食。

2、提倡少食多餐，定时定量进餐。

3、提倡高膳食纤维饮食，可每天在膳食中添加燕麦片、玉米面等粗粮以及海带、魔芋和新鲜蔬菜等富含膳食纤维的食物。

4、多采用清蒸、水煮、凉拌、涮、炖、卤等烹调方式制作食物。

1、烹调时仅放少量的植物油，不食用油煎或油炸的食物。

2、少吃猪皮、鸡皮、鸭皮等含油脂高的食物。

3、少吃胆固醇高的的食物，如内脏、蟹黄、虾卵、鱼卵等。

4、少吃精糖类食物，如炼乳、蜜饯。

1、尽早发现糖尿病，及时控制血糖，减轻对微血管的损伤。

2、避免皮肤外伤。