直肠子宫内膜异位症

直肠子宫内膜异位症（rectalendometriosis，RE）是指具有生长活力的子宫内膜组织异常生长于子宫腔以外的部位，累及直肠壁。该症生长缓慢，容易蔓延。 主要表现为肛门坠胀、里急后重、经期便血等。本病为一种良性疾病，但异位的子宫内膜可以像恶性肿瘤一样播散、种植、转移，不同于恶性肿瘤的浸润性生长。

正常情况下，子宫内膜覆盖在宫腔，在雌激素、孕激素调控下周期性变化，定期脱落，排出体外，但如果子宫内膜长到子宫体外，则可形成子宫内膜异位症。本病的发病机制至今尚不明确，没有单一的理论可以解释内异症的发生，目前被广泛认可的是子宫内膜种植学说，此外，子宫内膜异位症的发生还可能与遗传因素、免疫因素等有关。

1、种植学说

（1）经血逆流：经期脱落的子宫内膜随经血逆流，经输卵管进入腹腔，种植于卵巢和盆腔腹膜，并在该处继续生长和蔓延，形成盆腔内异症。尽管经血逆流内膜种植学说已被公认，但经血逆流理论无法解释盆腔外的内异症。

（2）医源性种植：剖宫产术后继发腹壁切口内异症或阴道分娩后会阴切口出现内异症，可能是手术时将子宫内膜带至切口直接种植所致。

（3）淋巴及静脉播散：子宫内膜也可通过淋巴及静脉向远处播散，发生异位种植。远离盆腔的器官如肺、四肢皮肤、肌肉等发生内异症，可能就是内膜通过淋巴和血行播散的结果。

2、体腔上皮化生学说

该学说认为卵巢表面上皮、盆腔腹膜均由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，在受到持续卵巢激素、经血及慢性炎症的反复刺激后，能被激活转化为子宫内膜样组织，从而形成内异症。

3、诱导学说

该学说实际上是体腔上皮化生学说的延伸，认为种植的内膜释放某种未知物质诱导未分化的腹膜细胞形成子宫内膜异位组织。

4、遗传因素

子宫内膜异位症具有一定的家族聚集性，某些患者的发病可能与遗传有关。患者一级家属的发病风险是无家族史者的7倍，单卵双胎姐妹中一方患有内异症时，另一方发生率可达75%。

5、免疫因素

随经血逆流的子宫内膜，像一种异物，会激活身体内的免疫系统，动员出大量的免疫细胞来消除，如果机体免疫系统异常，无法将位于宫腔外的子宫内膜组织消除或者将异位的子宫内膜当成自身组织而不进行清除，可能会发展成为子宫内膜异位症。

6、炎症因素

内异症与亚临床腹膜炎有关，表现为腹腔液中一些与炎症相关的因子（如巨噬细胞、炎性细胞因子、生长因子、促血管生成物质）增加。

7、内分泌功能异常

雌孕激素及其受体代谢异常与内异症的发生有关，主要表现为雌激素生成增加和孕激素抵抗。

1、月经初潮年龄早、延迟绝经；

2、体重指数低；

3、从来没有生育过的女性；

4、长期接触二噁英；

5、患有自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮；

6、生殖道异常，阻止月经正常流出。

直肠子宫内膜异位症的症状主要为子宫内膜异位症的常见症状和肠道症状，常见症状主要有逐渐加重的继发性痛经、月经异常，肠道症状包括腹痛、腹泻、排便痛、便秘、便血等。

1、下腹痛和痛经

痛经是子宫内膜异位症的主要症状，表现为继发性痛经，并随病情的进展而逐渐加重。典型的痛经多于月经开始前1~2天出现，月经第一天最剧烈，以后逐渐减轻，疼痛部位多位于下腹深部和腰骶部，有时可放射至会阴、肛门或大腿。少数患者可表现为持续性下腹痛，经期加剧。但有27%~40%患者无痛经。

2、月经异常

表现为经量增多、经期延长、月经淋漓不尽或月经前点滴出血。

3、不孕

内异症患者不孕率高达40%，导致不孕的原因复杂，可能与盆腔微环境改变、免疫功能异常、卵巢功能异常等有关。

4、性交痛

约30%患者可出现性交痛，一般表现为深部性交痛，月经来潮前性交疼痛更明显。

5、肠道症状

周期性出现直肠、肛门、外阴部坠胀、坠痛、里急后重感（便意很强但是不能排出的感觉）和大便次数增多、便秘、便血、肠梗阻等。当病变逐渐加重时，症状日趋明显，而经后症状逐渐消失。

病变累及膀胱，可并发经期尿急、尿频、尿痛、血尿等症状。

1、逐渐加重的痛经；

2、月经异常，如经量增多、经期延长、月经淋漓不尽；

3、不孕；

4、性交时阴道深部疼痛；

5、经期出现腹痛、腹泻或便秘，有周期性少量便血；

6、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

本病可在妇科诊治。部分患者可能由于便血就医，首诊科室为肛肠外科、普通外科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的妇科检查，建议穿着方便穿脱的衣物并做好心理准备。

3、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有什么不舒服？哪里不舒服？

2、有没有因为某些因素，使您不舒服的症状加重或者缓解？

3、您做过哪些检查？检查结果如何？

4、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果怎么样?

5、您月经初潮是什么时候？平时月经规律吗？

6、您结婚了吗？有过妊娠史吗？有过流产史吗？是药流吗？

7、您有没有接受过子宫或者输卵管的医疗操作呢？什么时候做的？临近生理期吗？

8、您有什么基础疾病吗？

9、您家里人有类似的症状吗？

1、我的情况严重吗？

2、我为什么会得这个病呢？

3、这个病遗传吗？

4、我需要做什么检查？

5、我如果不治疗会有什么后果？会自行好转吗？

6、怎么治？需要治疗多久？能治好吗？

7、这些治疗方法有什么风险吗？

8、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

9、如果治好了会复发吗？对生育有影响吗？

10、平时生活我需要注意什么？

11、我需要复查吗？多久一次？

患者出现痛经、月经异常、腹痛、腹泻、排便痛、便秘、便血等症状时，应及时就医。医生询问完病史后，会对患者进行详细的体格检查，为了确诊可能会进行血清CA125测定、人附睾蛋白4（HE4）测定、抗子宫内膜抗体检测、腹腔镜检查，还可行阴道和腹部超声、盆腔CT及MRI等排除其他具有类似症状的疾病。

1、全身体格检查

常规测量体温、心率，医生可能会要求患者暴露腹部，检查腹部是否有压痛、反跳痛、肌紧张及腹胀等，以辅助诊断。

2、妇科检查

双合诊和三合诊可触及直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位触痛性结节。

3、直肠指检

可发现肠壁周围组织变厚，直肠狭窄。

1、血清CA125测定

中重度内异症患者可有血清CA125升高，CA125不作为独立诊断依据，但有助于监测病情变化、评估疗效和预测复发。

2、人附睾蛋白4（HE4）测定

HE4在内异症多在正常水平，可用于与卵巢癌的鉴别诊断。

3、抗子宫内膜抗体检测

抗子宫内膜抗体是内异症的标志抗体，内异症患者中60%以上抗子宫内膜抗体呈阳性，说明体内有异位内膜刺激及免疫内环境改变，但敏感性不高。

1、超声检查

阴道和腹部超声检查是鉴别卵巢子宫内膜异位囊肿和直肠阴道隔内异症的重要手段，其诊断敏感性和特异性均在96%以上。超声检查还可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小、形状和囊内容物以及与周围脏器特别是与子宫的关系等。

2、盆腔CT及MRI

盆腔CT及MRI对盆腔内异症的诊断价值与超声相当，但费用较昂贵。MRI对盆腔外内异症以及深部浸润病变的诊断和评估有意义。

妇科检查和影像学检查未发现异常，但存在不孕、痛经等症状明显，血清CA125升高等情况，医生一般都会建议选择腹腔镜检查。腹腔镜检查是诊断内异症的“金标准”。腹腔镜可以直接观察到盆腔各个部位，并发现子宫内膜异位症的早期病变。对可疑的病灶，还可取活检进行病理检查。且腹腔镜有放大作用，观察范围广泛，对不易发现的较小病灶和子宫后方隐蔽病灶，也更容易发现。腹腔镜是一种使用细长的发光管穿过腹部切口来观察腹部器官或女性盆腔器官的手术，与开腹手术相比，腹腔镜手术压力小，问题少，成本低，通常手术当天即可出院，第二天可进行正常活动，患者应注意在一周内不要做剧烈运动或活动。

生育期女性有继发性痛经且进行性加重、不孕、慢性盆腔痛、直肠刺激等症状，结合体格检查、影像学检查、实验室检查结果，经腹腔镜检查的盆腔可见病灶，一般可以明确诊断。

1、卵巢恶性肿瘤

早期无症状，有症状时多有持续性腹痛、腹胀，病情发展快，一般情况差。妇科检查除触及肿块，子宫直肠窝触及质硬、无触痛结节外，多伴有腹水，CA125和HE4值多显著升高，必要时抽取腹水行细胞学检查。腹腔镜检查或剖腹探查可鉴别。

2、盆腔炎性肿块

多有急性或反复发作的盆腔感染史，疼痛无周期性，平时亦有下腹部隐痛，患者常感腰骶部胀痛或痛经及不孕，但其痛经程度较轻，也不呈进行性加剧，可伴发热和白细胞增高等，抗生素治疗有效。

3、子宫腺肌病

痛经症状与内异症相似，但通常更剧烈，疼痛多位于下腹正中。妇科检查子宫多均匀性增大，呈球型，质硬，经期检查子宫触痛明显。本病常与内异症合并存在。

本病治疗的总体目标是“缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发”。主要包括期待治疗（不采取任何治疗措施，观察疾病的发展状况）、药物治疗、手术治疗和联合治疗等。

1、非甾体类抗炎药（NSAID）

是一类不含糖皮质激素的抗炎、解热、镇痛药物，主要作用机制是通过抑制前列腺素的合成，减轻疼痛。常用的药物有布洛芬、吲哚美辛、萘普生等。副作用主要为恶心、呕吐等胃肠道反应，偶有肝肾功能异常，长期应用应警惕胃溃疡的可能。

2、口服避孕药

是最早用于治疗内异症的激素类药物，其目的是降低垂体促性腺激素水平，并直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和经量减少。长期连续服用避孕药造成类似妊娠的人工闭经，称“假孕疗法”，适用于轻度内异症患者。临床上常用低剂量高效孕激素和炔雌醇复合制剂，副作用主要有恶心、呕吐等，需警惕血栓形成风险。

3、孕激素

单用人工合成高效孕激素，通过一系列作用，造成“闭经”和“假孕”。常用的药物有甲羟孕酮、甲地孕酮和炔诺酮等，副作用主要有恶心、轻度抑郁、水钠潴留、体重增加及阴道不规则点滴出血等。患者在停药数月后痛经可缓解，月经恢复。

4、孕激素受体拮抗剂

具有强抗孕激素作用，造成闭经使病灶萎缩。常用药物有米非司酮。其副作用轻，无雌激素样影响，也无骨质丢失危险，但长期疗效有待进一步证实。

5、孕三烯酮

为19-去甲睾酮甾体类药物，有抗孕激素、中度抗雌激素和抗性腺效应，也是一种假绝经疗法。少数人有头晕、乏力、胃部不适、痤疮、多毛及脂溢性皮炎、腿肿、体重增加、乳房缩小松弛等；也有月经周期缩短或延长、闭经、经量减少、不规则出血，但一般会自行减少。

6、达那唑

作用原理为假绝经疗法，适用于轻度及中度内异症痛经明显的患者。副作用主要有恶心、头痛、潮热、乳房缩小、体重增加、性欲减退、多毛、痤疮、皮脂增加、肌痛性痉挛等，一般能耐受。药物主要在肝脏代谢，已有肝功能损害不宜使用，也不适用于高血压、心力衰竭、肾功能不全者。

7、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）

为人工合成的十肽类化合物，可导致卵巢激素水平明显下降，出现暂时性闭经，此疗法又称“药物性卵巢切除”。目前常用的此类药物有亮丙瑞林、戈舍瑞林和曲普瑞林等。主要不良反应为潮热、阴道干燥、性欲减退和骨质丢失等绝经症状，停药后多可消失，但骨质丢失需1年才能逐渐恢复正常。为减轻不良反应，使用期间应监测血清雌激素水平。

布洛芬、吲哚美辛、萘普生、甲羟孕酮、甲地孕酮、炔诺酮、米非司酮、达那唑、孕三烯酮、亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林

1、肠切除术

传统治疗是仅切除卵巢，大多数外科医师因怕术后并发症，仅在出现肠梗阻症状时方行肠切除术。对结直肠子宫内膜异位症病人有必要进行肠道手术，大病灶需行肠切除术，如直肠低位前切除术、乙状结肠切除术、回盲部结肠切除术、直肠前壁盘状切除术。

2、肿块切除

小种植病灶可行肿块切除。浅层病灶无需切开黏膜，但这种黏膜下层切除时失血量大，复发可能性也大。深及肌层的病灶则需切除黏膜。

治疗周期一般受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病发展缓慢，容易蔓延，及时接受规范治疗，可控制症状。

1、本病具有一定的遗传倾向和家族聚集性，本病患者的下一代发病风险较常人更大。

2、本病有发生恶变的可能，常见的组织学类型主要为卵巢子宫内膜样腺癌和透明细胞癌。

3、治疗可能会导致绝经、生育能力丧失、性功能障碍等，严重影响生活。

4、患者通常要忍受长期的疼痛，严重影响工作和生活，并承受巨大的心理压力，恐惧疾病，甚至自暴自弃。

大部分患者通过药物和手术治疗，可以控制疾病进展和缓解症状。

暂无大样本数据统计。

患者在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，注重自我管理，帮助疾病的痊愈。此外，患者还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、家属应为患者提供舒适卫生的居住环境。

2、病情恢复期间患者应注意休息，保证充足的睡眠，减少机体消耗，促进机体恢复。

3、患者应适当进行体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力。

4、注意个人卫生，养成良好的卫生习惯，勤洗手、洗澡，特别是饭前便后要洗手。每天用温水清洗外阴，不必使用私处清理液。且尽量少使用卫生护垫，穿棉质或者丝质内裤，并勤换洗内裤，不与人共用毛巾、浴巾等私人用品。

5、尽量避免在生理期前接受输卵管及子宫的相关医疗操作。

本病一般不需要特殊的饮食。只要在积极配合药物治疗的同时，适当进行饮食护理即可。

1、患者应多进食高蛋白食物，如牛奶、鱼、蛋等。

2、患者要饮食清淡，多食新鲜蔬菜水果，补充维生素。

3、家属可给予患者高热量、易消化的食物，如瘦肉粥、鸡蛋羹等。

4、应保持低脂饮食，可多食核桃、沙丁鱼、鹌鹑等富含不饱和脂肪酸的食物。

5、患者可多喝温水，保持身体的正常代谢，促进排泄和健康的恢复。

1、患者要戒烟酒。

2、患者忌食辛辣、刺激、肥甘厚腻、生冷食品。

以下措施可以降低本病的发生风险：

1、积极治疗原发病，如阴道狭窄或者系统性红斑狼疮。

2、注意个人卫生，养成良好的卫生习惯，勤洗手、洗澡，特别是饭前便后要洗手。每天用温水清洗外阴，不必使用私处清理液。且尽量少使用卫生护垫，穿棉质或者丝质内裤，并勤换洗内裤，不与人共用毛巾、浴巾等私人用品。

3、避免危险性生活，选择科学的方法避孕，避免进行不必要的人工流产，生理期禁止性生活。

4、尽量避免在生理期前接受输卵管及子宫的相关医疗操作。