妊娠合并重症肌无力

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种神经-肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病。妊娠合并重症肌无力（pregnancy with myasthenia gravis）是指孕妇患有重症肌无力，临床特征为部分或全身骨骼肌易于疲劳，通常在活动后加重，休息后减轻。本病严重威胁了孕产妇及其胎婴儿的健康和生命安全。

重症肌无力是获得性自身免疫性疾病，主要与自身抗体介导的突触后膜抗乙酰胆碱受体（AChR）损害有关。这些抗体可以联合补体，破坏神经肌肉接头，导致神经肌肉接头传递功能障碍，最终引起肌肉疲劳无力。此外，部分患者还与遗传因素有关。

以下因素可导致重症肌无力，怀孕时则可发生妊娠合并重症肌无力。

1、神经肌肉接头传递障碍

胸腺是儿童时期最大的腺体，正常情况下，胸腺会在青春期之后开始退化变小，最终被脂肪组织取代。但很多重症肌无力患者，他们的胸腺在青春期过后并未退化，反而异常增大，从而产生一系列抗体，如乙酰胆碱受体抗体、抗酪氨酸激酶蛋白抗体、脂蛋白4（LRP4）抗体等，造成自身免疫系统功能紊乱，最终致病。

2、遗传因素

重症肌无力大多不是先天遗传，但偶尔会出现同一家族有多个成员同时患病的情况。少数重症肌无力孕妇可能通过胎盘将抗体传给胎儿，导致新生儿出现暂时性重症肌无力。家族性重症肌无力的发现及与人类白细胞抗原的密切关系提示重症肌无力的发病与遗传因素有关。

本病主要累及骨骼肌，眼外肌受累为最常见的首发症状，表现为上睑下垂、复视。随病情进展，逐步出现全身无力、咀嚼无力、吞咽困难等。严重病者可因呼吸肌受累而致呼吸困难。

1、眼睑下垂，以眼睑下垂为首发症状者高达73%。早期多为一侧，晚期多为两侧。

2、复视，即视物重影。

3、全身无力，病人常感到严重的全身无力，肩不能抬，手不能提，蹲下去站不起来，甚至连洗脸和梳头都要靠别人帮忙。病人的肌无力症状休息一会儿明显好转，而干一点活又会显著加重，好像是装出来似的。这种病人大多同时伴有眼睑下垂、复视等症状。

4、咀嚼无力。

5、吞咽困难。

6、面肌无力，病人睡眠时常常闭不上眼。平时表情淡漠，笑起来很不自然，就像哭一样，又称苦笑面容。

7、说话鼻音，声音嘶哑，就像患了伤风感冒似的。

8、呼吸困难，这是重症肌无力最严重的一个症状，在短时间内可以让病人致死，故又称其为重症肌无力危象。有这种呼吸困难的病人大多同时伴有吞咽困难、四肢无力或眼睑下垂等。

9、颈肌无力，严重的颈肌无力表现比较突出，患者坐位时有垂头现象，用手撮着下巴才能把头挺起来，若让病人仰卧（不枕枕头）也不能屈颈抬头。

部分重症肌无力患者还可伴系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等其他自身免疫性疾病。

1、由于疾病的发展，药物应用不当、感染、分娩、手术等诸多因素所致的呼吸肌无力而不能维持正常换气功能的危险状态称为MG危象，是致死的主要原因。心肌也可受累引起猝死。

2、重症肌无力患者妊娠后流产、早产、死胎和围生儿死亡率明显增高。流产率达12.2%，早产率为13%～41.3%（一般人群为8.8%～24.8%）。围生儿死亡率可达8.2%。

3、重症肌无力孕妇抗AChR抗体可通过胎盘进入胎儿血中，受累的胎儿可有胎动减少；出生后新生儿有重症肌无力的表现，表现为新生儿有吸吮力弱、全身肌肉无力、呼吸窘迫、哭声无力、面肌无力，多为暂时性肌无力，大多数婴儿在几周后恢复正常，很少会超过3个月。

孕妇出现以下情况须及时就医：

1、一侧或双侧明显眼睑下垂，或伴视物重影；

2、全身无力，日常生活难以自理；

3、咀嚼无力、吞咽困难，影响进食；

4、呼吸费力；

5、坐位时有垂头现象，用手撮着下巴才能把头挺起来；

6、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

可咨询神经内科，或于产科就医时联合神经内科会诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着方便穿脱的衣物。

3、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有什么不舒服？哪里不舒服？

2、有没有因为某些因素，使您不舒服的症状加重或者缓解？

3、您做过哪些检查？检查结果如何？

4、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果怎么样?

5、您孕前有过这些症状吗？

6、您原来有什么基础疾病吗？

1、我的情况严重吗？对宝宝有什么影响吗？

2、我为什么会得这个病呢？

3、这个病传染吗？遗传吗？

4、我需要做什么检查？怀孕能做这些检查吗？

5、我如果不治疗会有什么后果？可以等分娩后再进行治疗吗？

6、怎么治？需要治疗多久？能治好吗？

7、这些治疗方法有什么风险吗？会对宝宝不利吗？

8、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

9、如果治好了会复发吗？

10、平时生活我需要注意什么？

11、我需要复查吗？多久一次？

当患者在妊娠期间出现上睑下垂、复视、全身无力症状时，应及时就医。医生首先进行体格检查，了解患者的一般情况，然后可能会建议做血清抗体检测、AChR抗体滴度测定、新斯的明试验、神经肌肉电生理检查、疲劳试验等，以明确诊断。

神经科查体：可见四肢近端、躯干、颈部、颅面部肌肉无力，腱反射正常，无感觉障碍，无病理征。

1、血清抗体检测

（1）乙酰胆碱受体（AChR）抗体：为MG最常见的抗体，用放射免疫法（RIA）测得。有典型的临床表现且测得AChR抗体阳性，即可做出MG诊断。

（2）骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶（MuSK）抗体：见于AChR抗体阴性的全身型重症肌无力。有典型的临床表现且测得MuSK抗体阳性，即可做出MG诊断。

（3）其他抗体：如LRP-4抗体、RyR抗体等，前者一般用酶联免疫法测得，后者在伴有胸腺瘤的晚发型MG或对于药物治疗不敏感的MG中阳性率较高。

2、AChR抗体滴度测定

对重症肌无力的诊断具有重要参考价值。80%以上重症肌无力病例的血清中AChR抗体浓度明显升高。

1、神经肌肉电生理检查

是诊断本病最为客观、关键的检查指标，常进行以下3项检查。

（1）重复神经电刺激：为常用的具有确诊价值的检查方法。典型改变为低频（2～5Hz）和高频（>10Hz）重复刺激尺神经、面神经和副神经等运动神经时，若出现动作电位波幅的递减，且低频刺激递减程度在10%～15%以上，高频刺激递减程度在30%以上，则为阳性，即可支持本病的诊断。全身型重症肌无力阳性率在80%以上，且与病情明显相关。应该注意的是，在做此项检查时，患者应停用抗胆碱酯酶药物12～18小时，否则可出现假阴性。

（2）常规肌电图和神经传导速度：一般正常，且可除外其他肌肉病。

（3）单纤维肌电图（SFEMG）：重症肌无力者表现为颤抖增宽，伴或不伴阻滞。

2、新斯的明试验

该试验是最常采用的方法，若注射新斯的明后，患者的症状在短时间内好转则为阳性。

3、疲劳试验（Jolly试验）

依据有受累肌肉重复活动后症状明显加重的特点者采用本试验，但一般用于病情不严重，尤其是症状不明显者。具体做法有以下几种：如嘱患者用力眨眼30次后，眼裂明显变小；两臂持续平举后出现上臂下垂，休息后恢复则为阳性；起蹲10～20次后，则不能再继续进行。

患者妊娠期间出现上睑下垂、复视、全身无力等症状时，结合血清抗体检测、新斯的明试验等辅助检查结果，一般可作出诊断。在诊断的过程中，需除外Lambert-Eaton综合征、慢性炎性肌病、眼肌型肌营养不良、进行性延髓麻痹等疾病。

1、Lambert-Eaton综合征（肌无力综合征）

肌无力综合征也是一组自身免疫性疾病，也可表现为四肢近端肌无力，因而需要与重症肌无力鉴别，主要的鉴别要点如下：

（1）男性患者居多。

（2）约2/3患者伴发癌肿，尤其是燕麦细胞型支气管肺癌，也可伴发其他自身免疫性疾病。

（3）以下肢近端肌无力为主，活动后即疲劳，但短暂用力收缩后肌力反而增强，而持续收缩后又呈疲劳状态。

（4）脑神经支配的肌肉很少受累。

（5）约半数患者伴有自主神经症状，出现口干、少汗、便秘、阳痿。

（6）新斯的明试验可呈阳性，但不如重症肌无力典型。

（7）重复神经刺激的特征性改变为低频重复神经电刺激时，波幅呈递减，而高频重复神经电刺激时，波幅呈递增，且递增的程度均在100%以上。

（8）血清AChR抗体阴性。

（9）用盐酸胍治疗可使ACh释放增加而使症状改善。

2、慢性炎性肌病

主要包括慢性多发性肌炎、皮肌炎及包涵体肌炎，与重症肌无力一样，可表现为明显的四肢无力。但本病还可有全身反应现象，如肌肉压痛，血清肌酶明显增高，肌电图提示明显的肌源性受损；但无晨轻暮重现象，重复神经电刺激阴性，血清AChR抗体滴度不高，抗胆碱酯酶药物治疗无效等可资区别。

3、眼肌型肌营养不良

眼肌型肌营养不良属于进行性肌营养不良症。表现为无波动性的眼睑下垂，斜视明显，但无复视。肌电图示肌源性损害。血清肌酶轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于鉴别。

4、进行性延髓麻痹

本病是运动神经元病的一个类型，主要表现为进行性延髓支配肌肉无力及萎缩，类似重症肌无力症状。主要区别在于本病症状无波动，舌肌明显萎缩伴纤颤，肌电图提示为典型的神经源性受损。抗胆碱酯酶药物治疗无效。

5、肉毒杆菌中毒

肉毒杆菌的毒素作用于突触前膜，导致神经-肌肉接头的传递功能障碍，出现骨骼肌瘫痪。此类患者通过询问了解可以发现肉毒杆菌中毒的流行病学史，突然发病，伴有相关中毒症状可以区别。

患重症肌无力的患者一般不宜妊娠。如已妊娠，重症者在内科治疗的同时，应考虑终止妊娠，轻症者可继续妊娠，但应加强产前监护及早期治疗。

1、产科处理

（1）定期产前检查，加强监护：由于抗AChR的抗体可通过胎盘影响胎儿，故孕32周后，每周做NST及B超、生物物理评分以监护胎儿。

（2）预防感染：是防止MG孕妇病情加重的关键。呼吸道感染时应迅速治疗，同时应积极治疗无症状菌尿及泌尿道感染。对应用皮质类固醇的孕妇更需接受特殊监护。

（3）分娩期监护：产妇临产后应加强监护，仔细观察有无呼吸不全症状及缺氧。产程中抗胆碱酯酶药物应胃肠外给药，因口服不能预估胃肠道药物吸收及排空的时间。重症肌无力不影响第一产程，但往往引起第二产程延长而需手术助产。

（4）剖宫产问题：重症肌无力不是剖宫产的指征，但有产科指征时应及时采取剖宫产术。由于产科手术应激、麻醉以及手术后切口痛而限制膈肌移动，影响肺呼吸功能和支气管分泌物的排出，故MG产妇术后应安置在重点监护病室加强观察，防止MG危象的发生。

（5）产后哺乳问题：MG产妇之抗AChRIgG抗体能进入乳汁而影响被哺乳的新生儿，这些抗体可促使新生儿发生肌无力。抗胆碱酯酶药物也能进入乳汁而使母乳喂养的新生儿发生胃肠道紊乱。但对缓解期的产妇，抗AChR抗体滴度低，未接受危及婴儿的药物的产妇可以哺乳。高抗体滴度，服用大剂量抗胆碱酯酶药物或MG症状加重的产妇不宜哺乳。

2、新生儿重症肌无力（NMG）的处理

对重症肌无力的新生儿应仔细观察其骨骼肌的运动，有无肌无力，尤应注意呼吸及吞咽功能。新生儿肌无力需用抗胆碱酯酶药物，一直到肌无力症状缓解，往往需3周左右。影响新生儿肌无力的主要危险是突然发生呼吸衰竭，故应加强监护、及时采取措施。对少数严重的新生儿肌无力曾提议早期应用血浆交换法。

肌无力危象的最主要的治疗是保持呼吸道通畅。应尽早气管切开，放置鼻饲导管和辅助人工呼吸。来不及气管切开可先行气管插管。同时给予大剂量皮质激素，并应选择适当的抗生素预防并发感染。近年来对肌无力危象的处理是，依靠血浆交换法降低抗AChR抗体的滴度，同时加以大剂量皮质激素的治疗。血浆交换法每天或隔天重复，直到危象得到控制。病人肌力恢复后，再开始应用抗胆碱酯酶药物。

1、抗胆碱酯酶药物

降低胆碱酯酶对乙酰胆碱的水解作用，促使神经末梢乙酰胆碱释放及使其持续较长期的作用。常用药物有新斯的明、嗅吡斯的明。妊娠期MG由于妊娠期肠道吸收药物不均匀及肾排泄率的改变，使药物血液浓度及作用时间发生改变，故须经常调整抗胆碱酯酶药物剂量。

2、皮质激素

皮质激素治疗对大多数病人均有改善，常用药物有泼尼松等。但妊娠期使用皮质类固醇治疗时，新生儿有发生裂唇及裂腭畸形的可能性。停用皮质激素可使肌无力症状加重，故孕期应使用控制疾病的最小剂量，预防病情的加重。

新斯的明、嗅吡斯的明、泼尼松

胸腺切除术：凡胸腺瘤患者均应做胸腺切除术。而非胸腺瘤肌无力者，年轻，全身肌无力，抗胆碱酯酶药物反应不满意者可用胸腺切除术。约有半数的患者，在术后数月至1～2年才有症状的改善。孕早期行胸腺切除术容易发生并发症。一般认为手术应在分娩后进行为妥。文献报道孕妇未做过胸腺切除术者，临床病情加重的发生率较高，而做过手术切除者病情过程较为稳定。

血浆交换法：血浆交换法的优点在于换出抗AChR抗体的血浆，同时也带出了胸腺素、免疫复合物及其他血浆成分而使病情缓解。但这种治疗法仅使病情暂时性缓解以及需要高昂的费用，故一般应用限制在危急病例，例如依赖呼吸机患者、病情加重以及药物治疗无效患者中使用。妊娠期使用血浆交换法相当安全，一般每周1次，5～7次为1个疗程。在交换血浆前1小时停用胆碱酯酶抑制剂，以免发生胆碱能的症状。

本病的治疗周期为2~6个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

经过正规治疗，大部分患者病情可得到控制。

1、若不及时治疗，可能会出现流产、早产、死胎等严重并发症。

2、一旦发生重症肌无力危象则病情凶险，发展迅速，甚至危及生命。

一般不可自愈，需积极治疗。

经过早期诊断和及时治疗后，一般病情可得到控制。

暂无大样本数据研究。

患者在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，注重自我管理，帮助疾病的痊愈。此外，患者还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、家属应为患者提供舒适、温暖的居住环境，经常开窗通风，保持空气清新，避免患者发生意外感染。

2、病情恢复期间患者应注意休息，保证充足的睡眠，减少机体消耗，促进机体恢复。

3、注意个人及周围环境卫生，患者应勤洗手、洗澡，勤打扫卫生。

患者应遵医嘱按时复查，一般建议患者每1个月复查一次。

本病一般不需要特殊的饮食。只要在积极配合药物治疗的同时，适当进行饮食护理即可。

1、患者应多进食优质高蛋白食物，如牛奶、鱼、蛋等。

2、患者要饮食清淡，多食新鲜蔬菜水果，补充维生素。

3、家属可给予患者高热量、易消化的食物，如瘦肉粥、鸡蛋羹等。

4、为促进消化，应尽量采取蒸、煮、炖、烩的方法烹调食物。

5、为保持患者身体的正常代谢，促进排泄，水分和无机盐的供应量也要增加。

1、患者要戒烟酒。

2、患者忌食辛辣刺激、肥甘厚腻、生冷食品。

3、减少熏烤食物的摄入，避免食用霉变食物和多盐食物。

以下措施可以降低本病的发生风险：

1、积极治疗原发病，比如胸腺疾病、自身免疫性疾病。

2、加强孕前体检。

3、加强自身防护，避免发生意外感染。