产科休克

产科休克（obstetric shock）是指与妊娠、分娩直接有关的休克，仅发生于孕产妇，是产科临床中一项最突出的紧急情况。可分为失血性休克、感染性休克、过敏性休克、神经源性休克、心源性休克等，其中，以失血性休克为主。产科休克患者的主要症状为表情淡漠、反应迟钝、口唇和肢端发绀、出冷汗、脉搏细速等。

产科休克可分为低血容量休克（包括创伤性休克及失血性休克）、感染性休克、过敏性休克、心源性休克和神经源性休克。临床上以失血性休克较多见，其次为感染性休克，而过敏性休克、心源性休克和神经源性休克较少。因此，人们通常把产科休克简单归纳为失血性休克和非失血性休克。

1、低血容量休克

（1）失血性休克：是由各种原因如病理性妊娠、DIC、产时及产后等各种相关因素引起大出血、血容量剧减导致的休克，是最常见的类型。

（2）创伤性休克：主要是产妇由于自身遭受创伤所引发的病症，其发病主要因素包括患者受到创伤、剧烈疼痛及产后出血等诸多因素。

2、非失血性休克

（1）感染性休克：系指由感染引起的血液灌流呈急性锐减的综合征，又称中毒性休克或内毒素性休克，多由细菌感染引起。

（2）过敏性休克：是由特异性过敏原引起的以急性循环衰竭为主的全身性速发性过敏反应，产科过敏性休克最常见的过敏原仍然是药物，其次为不相容的血液制品，此外，羊水及其成分也可引起过敏。

（3）神经源性休克：是指控制循环功能的神经调节遭到原发性或继发性病因损害，所产生的低血压状态。

（4）心源性休克：心源性休克是由于心脏泵衰竭或心功能不足所致。另外，产科各类休克的严重阶段最终都可导致心输出量降低，而并发心源性休克。

产科休克的临床分类不同，其发病原因也有所不同。失血性休克主要因流产、子宫或阴道破裂等引起大量失血所致；感染性休克则为感染所引发；过敏性休克多由羊水栓塞、麻药或血液制品过敏所致；神经源性休克主要是由于手术腰麻过程中，麻药误入脊髓腔内引发；心源性休克则是因各种严重的心脏病所致。

1、失血性休克

（1）妊娠期

①宫外妊娠：主要为流产或子宫破裂等，造成大量出血，进而造成失血性休克。

②宫内妊娠：如不全流产、过期流产、前置胎盘、胎盘早剥、异位妊娠，以及凝血功能障碍等皆可引起大出血，最终导致本病的发生。

（2）分娩期

分娩期因各种原因造成外阴、阴道静脉曲张破裂出血，阴道、宫颈、子宫损伤或破裂等可导致大量出血，若未及时止血，则可导致失血性休克。

（3）胎儿娩出后

子宫收缩不良、胎盘滞留或残留、部分植入胎盘、软产道裂伤、凝血机制障碍、剖宫产术后伤口裂开等均可导致产后大出血。

2、非失血性休克

（1）感染性休克

主要是产妇由于感染所引发的，常见原因为肾盂肾炎、绒毛膜羊膜炎、产褥感染、子宫破裂和感染性流产、外伤性感染、坏死性筋膜炎、胆囊炎、胰腺炎等。

（2）过敏性休克

主要是由于羊水栓塞等突发症引发，或者产妇对使用的麻药过敏，也会引发该病症。少数也可因使用不相容的血液制品而致病。

（3）神经源性休克

引起产科神经源性休克的最常见原因是创伤（如子宫内翻）、手术和减痛麻醉，尤其是高位硬膜外麻醉。

（4）心源性休克

该病多发于妇产科合并心血管系统疾病和糖尿病中，如围生期心肌病、急性心肌病、肺动脉栓塞、严重性心率失常、急性心脏填塞及各种严重心脏病等引发的心源性休克。

根据发生产科休克的原因和个人体质的耐受性，休克的程度轻重有所不同。休克早期患者可出现面色苍白、烦躁、恶心、心率加速、尿量减少等表现。若未及时治疗，进入失代偿期，患者出现口唇肢端发绀、反应迟钝、少尿或无尿，甚至陷入昏迷。随着疾病的进展，可并发DIC、急性呼吸窘迫综合征、多脏器功能障碍综合征等。

1、休克代偿期（休克早期）

表现为面色苍白、四肢发冷、精神紧张或烦躁、恶心、心跳加速、尿量正常或减少。此时如果及时处理，休克可以很快纠正。否则病情继续发展，进入休克失代偿期。

2、休克失代偿期（休克期）

病人表情淡漠，反应迟钝，口唇肢端发绀，出冷汗，脉搏细速，严重时神志不清或昏迷，全身皮肤、黏膜明显发绀，四肢厥冷，脉搏摸不清、血压测不出，少尿甚至无尿。

产科休克的主要并发症为DIC（弥散性血管内凝血）、急性呼吸窘迫综合征、多脏器功能障碍综合征。

1、弥散性血管内凝血

若皮肤、黏膜出现瘀斑或消化道出血，提示病情已发展至弥散性血管内凝血阶段。

2、急性呼吸窘迫综合征

若出现进行性呼吸困难、脉速、烦躁、发绀，一般吸氧而不能改善呼吸状态，应考虑并发急性呼吸窘迫综合征。

3、多脏器功能障碍综合征

是人体在遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性疾病过程中，出现两个或以上器官或系统同时或相继发生的功能障碍，以至于不能维持内环境稳定的临床综合症。

1、患者表情淡漠，反应迟钝，口唇肢端发绀；

2、出冷汗、脉搏微弱；

3、神志不清或陷入昏迷；

4、皮肤、黏膜出现瘀斑；

5、逐渐加重的呼吸困难。

以上均需立即去急诊科就诊，或拔打120急救电话。

1、患者突然出现面色苍白、四肢发冷、心跳加速；

2、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上情况需尽快到医院就诊。

1、急诊科

病情危重者，应去医院急诊科进行救治。

2、产科

症状较轻或经过积极治疗，病情趋于平稳者，可去产科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着方便穿脱的衣物。

3、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、什么时候发现患者症状的？

2、患者做过哪些检查？检查结果如何？

3、患者现在是孕多少周？

4、患者有什么基础疾病吗？受外伤了吗？

5、患者对什么过敏吗？

1、我的情况严重吗？宝宝没事吧？

2、我怎么会突然这样了呢？

3、我需要做什么检查？

4、怎么治？需要治疗多久？能治好吗？

5、这些治疗方法有什么风险吗？会对宝宝有影响吗？

6、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

7、如果治好了会复发吗？我怀二胎还会这样吗？

8、平时生活我需要注意什么？

9、我需要复查吗？多久一次？

患者出现面色苍白、四肢发冷、心跳加速、反应迟钝、口唇和肢端发绀、出冷汗等相应症状，需要及时就医。医生在对患者进行体格检查，初步了解病情之后，会建议其做血常规、凝血三项筛查实验、肝肾功能、超声和X线检查、心电图等检查，以进一步明确诊断。

1、生命体征

检查患者的呼吸、血压、脉搏、体温等生命体征是否平稳，产科休克患者可能出现呼吸频率增快、血压低或测不到、脉率快或摸不清等情况。但要注意不应将收缩压作为判断休克的主要指标，这样可导致延误诊断时机。

2、精神状态

是脑组织血液灌注和全身循环状况的反映。产科休克患者可表现为不同程度意识改变，轻者神志尚清楚，严重者可表现为昏迷。

3、皮肤检查

是体表灌流情况的标志。医生会观察患者皮肤的色泽、浅表毛细血管情况，并用手触摸皮肤的温度、按压毛细血管判断充盈速度。本病患者可出现皮肤苍白、湿冷，皮下有瘀点、皮肤浅表毛细血管塌陷、充盈迟缓。

1、血常规

血常规有助于判断患者是否存在感染或失血性贫血。外周血白细胞及中性粒细胞增高，往往提示存在感染；血红蛋白、红细胞降低往往提示贫血。

2、凝血三项筛查实验

包括血小板计数、冻干人纤维蛋白原（纤维蛋白原）和凝血酶原测定。产科休克并发DIC者，冻干人纤维蛋白原（纤维蛋白原）＜1.5g/L，血小板计数＜100×10⁹/L，凝血酶时间为15s，3P试验（即血浆鱼精蛋白副凝试验）显示为阳性反应。

3、肝肾功能

休克后期可能出现多脏器功能障碍综合征，通过肝肾功能的检查，可以判断患者休克的程度，指导下一步的治疗。

超声和X线检查：可以检出妊娠残留物或脓肿，有助于后续治疗方案的确定。

心电图：心电图可评估患者心功能情况、心肌缺血程度及进展。

根据孕妇的病史（如出血、感染、用药史、心脏病史等）、典型的临床表现，再结合体格检查及实验室辅助检查结果一般不难诊断。此外，还需注意与晕厥进行鉴别。

1、临床表现

反应迟钝、神志淡漠、皮肤黏膜苍白、感觉口渴、皮肤发冷等。

2、生命体征监测

脉搏在100~120次/min且脉搏细弱，毛细血管充盈迟缓、表浅静脉塌陷、脉压差小、收缩压降低到70~90mmHg、尿少（＜30mL/h），循环血量减少20%~40%，出血量800~1600ml。

3、实验室检查

出血性休克的患者血红蛋白、血红细胞计数、血细胞比容的指标皆出现低值；感染性休克的患者中性粒细胞、白细胞计数会出现明显升高；血生化检验显示二氧化碳结合力（CO₂CP）明显降低。观察血气分析指标pH、PaO₂显著下降，PaCO₂显著升高。

4、凝血三项筛查结果

纤维蛋白原＜1.5g/L，血小板计数＜100×10⁹/L，凝血酶时间为15s，3P试验显示为阳性反应。

晕厥：是指脑血流供应不足引起的短暂的意识丧失，主要是迷走神经兴奋导致心率变慢，血管扩张，血压下降而引起的一时性脑缺血。一般在平卧或采取头低足高位即可恢复。

产科休克的治疗原则为尽早去除导致休克的原因，补充血容量，纠正微循环障碍，增进心功能，恢复正常机体代谢。必要时，可采取手术治疗。

治疗各种产科休克，主要应尽快明确诊断，积极去除病因。

1、失血性休克

首先要查明失血来源，与妊娠及分娩有关者，应在积极治疗休克的同时做好分娩和手术的准备。对于病情危重且手术指征明确者，如子宫破裂、输卵管妊娠破裂、重度胎盘早期剥离、前置胎盘出血等，应立即抢救休克和处理病灶止血。

2、感染性休克

因宫内感染所致者，在纠正休克的同时，还需积极控制感染，并清除病灶。

3、过敏性休克

应立即脱离或停止进入可疑的过敏物质，并使用激素、利尿剂、升压药及改善肺循环的药物。

4、神经源性休克

可给予镇痛类药物来缓解剧烈头痛，并积极处理创伤。

5、心源性休克

心源性休克患者应及时给予强心药。

1、维持呼吸道通畅

患者取平卧位，松解领裤等扣带。如患者有呼吸困难，上半身可适当抬高，如意识丧失，应将头部置于侧位，拾起下颌，以防舌根后坠堵塞气道；清除口、鼻、咽、气管分泌物，畅通气道，面罩或鼻导管吸氧。

2、补充血容量

早期代偿性休克，血容量减少，组织灌流量减少，此期应及时补充血容量，解除血管收缩。补液的种类及其适应证：

（1）全血或血液制品：主要适用于失血性休克患者。输血量根据出血量而定，原则上补充量相当于丢失量，重度失血性休克，补液量应2倍于失血量。近年来认为失血性休克，于失血的同时细胞外液也有一定程度的减少，故在抢救失血性休克时输部分晶体液，特别是平衡液的效果更好。

（2）晶体液：包括葡萄糖液、生理盐水和林格液等，用于中度失血（失血量为1～1.5L）时的早期补充。

（3）胶体液：常用的有葡萄糖（右旋糖酐）和代血浆（706代血浆）。可提高血液的胶体渗透压，用于重度失血（失血量大于1.5L）时，能有效维持血容量。

3、纠正酸中毒及电解质平衡

纠正酸中毒除依靠扩容、恢复组织灌流、清除代谢产物外，还需酌情应用碱性缓冲液，常用的碱性液有碳酸氢钠、乳酸盐和三羟甲氨甲烷，使用时应按体重和公式进行计算。在纠正酸中毒的同时，还要注意纠正电解质平衡失调，特别是感染性休克时，常并发有低钠、低钾或高钠血症，要积极治疗，并严密观察病情变化，及时调节输液速度和计量。

1、身心治疗

稳定病人情绪，减少病人痛苦和外界不良的精神刺激，当病人出现烦躁不安时，可肌注哌替啶或地西泮，以减少耗氧量。

2、体位

过去多采取头低足高位，旨在改善颅脑供血，但头低位时横膈位置相应升高，影响肺底部肺泡的扩张，影响气体交换，故以平卧位为佳。

3、保暖

休克伴体温低下者，应注意保暖，但最好不用暖水袋提高体表温度，因皮肤温度降低是机体自身保护反应，保持重要器官供血。休克伴体温过高者＞39℃，应予降温、冷敷或乙醇擦浴减少耗氧量；降至38℃以下即可。不宜用药物降温，以免出汗过多加重休克。

1、血管收缩药

血管收缩药可使周围血管收缩，增加回心血量。增加心肌的收缩力，使动脉压上升。适用于失血性休克，活动性出血已控制，血容量已补足而血压过低者。常用药物为去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺。

2、血管扩张药

血管扩张药包括异丙肾上腺素、酚妥拉明、东莨菪碱、山莨菪碱、硝普钠等，适用于补充血容量后血压仍未见好转，或中度休克者。

3、糖皮质激素的应用

糖皮质激素具有抗炎、抗过敏、增加心排血量、防止血小板和白细胞凝集等作用，广泛应用于各种休克，包括出血性、感染性、外伤性、心源性和过敏性休克。常用包括氢化可的松、甲泼尼龙等。

4、抗生素

妇产科范围内的感染和出血，多限于盆腔，手术清除出血病灶和感染病灶，是抢救休克的重要措施。其中，出血灶是细菌的良好培养基，因而应使用抗生素预防感染。通常建议根据药敏试验结果选用1～3种特异性强的抗生素联合应用，常用药物如氨苄西林、先锋霉素、头孢唑林、卡那霉素、庆大霉素等。但需注意，肾功能不全、肾衰者，应慎用或忌用肾毒性抗生素。

去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、异丙肾上腺素、酚妥拉明、东莨菪碱、山莨菪碱、硝普钠、氢化可的松、甲泼尼龙、氨苄西林、先锋霉素、头孢唑林、卡那霉素、庆大霉素

1、对于仍有活动性出血，如子宫破裂、异位妊娠的患者，应在恢复血容量的同时积极进行手术准备，实施紧急手术止血。

2、对于存在活动性出血、出血位置不明确的患者，应迅速利用超声等检查手段查找病因，尽快手术或介入止血。

治疗周期一般为1~3天，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

经过早期积极治疗，一般休克可以纠正，患者预后通常较好。但重症或治疗不及时者，预后较差，死亡的风险较高。

若治疗不及时，可并发弥散性血管内凝血、多器官功能障碍及急性呼吸窘迫综合征，患者的死亡风险较大。

一般不会自愈。

通过早期积极治疗，患者一般可以治愈。但病情较重和治疗不及时者，可能危及生命。

暂无大样本数据统计。

患者在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，注重自我管理，帮助疾病的痊愈。此外，患者还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）患者若没有积极接受治疗，可能会出现严重并发症，危及患者生命，患者可能会因此产生焦虑、烦躁等不良情绪。

（2）患者家属可能因为担心患者及胎儿的安全，陷入忧虑、恐惧之中。

2、护理措施

（1）家属要多与患者交流，多理解、关怀、疏导患者，分散患者注意力，帮助减轻患者的不适感，感受到家庭的温暖。

（2）患者应主动树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，感受美好生活，保持心境平和。

1、家属应为患者提供温度、湿度均适宜的居住环境，并常开窗通风，保持室内空气清新。

2、病情恢复期间患者应注意休息，保证充足的睡眠，减少机体消耗，促进机体恢复。

3、注意个人及周围环境卫生，家属应勤为患者洗手、洗澡，勤打扫卫生。

4、家属要勤为昏迷患者翻身、拍背、按摩肢体等，防止患者出现压疮、静脉血栓等。

本病一般不需要特殊的饮食。只要在积极配合药物治疗的同时，适当进行饮食护理即可。

1、患者应多进食高蛋白食物，如牛奶、鱼、蛋等。

2、患者要饮食清淡，多食新鲜蔬菜水果，补充维生素。

3、家属可给予患者高热量、易消化的食物，如瘦肉粥、鸡蛋羹等。

4、患者可多吃含铁、钙、锌等物质的食物，如牡蛎、三文鱼、海带等。

5、为促进消化，家属可尽量采取蒸、煮、炖、烩的方法烹调食物。

6、若患者有恶心、呕吐的症状，可根据患者喜好，给予患者色香味俱全的食物。

7、患者可保持少吃多餐的进食方式。

8、患者可多喝淡盐水。

1、患者要戒烟酒。

2、患者忌食辛辣、刺激、肥甘厚腻、生冷食品。

3、禁止高盐、高糖饮食。

1、积极防治产后出血

（1）及时发现软产道损伤或子宫破裂，并积极处理。

（2）及时正确估计出血量，特别是小量持续性出血，可以通过监测血红蛋白和血细胞比容等的变化来客观估计出血量。

（3）及时补充血容量，有条件尽量输血，避免过多补充晶体液。

（4）及时果断地去除出血原因，包括子宫切除或开腹探查。

（5）适时终止妊娠，尤其是胎盘早剥。

（6）必要时应用宫缩剂加强宫缩，防止产后出血的发生。

（7）产后女性避免剧烈运动或者进行重体力劳动。

2、积极处理产科感染的诱发因素和合理应用抗生素

（1）严格接产及手术时的无菌操作。

（2）及时发现软产道的损伤。

（3）胎膜早破时积极预防感染。

（4）避免胎盘组织的残留。

（5）合理应用抗生素。

（6）产后女性应注意环境卫生，经常开窗通风，保持室内空气流通。养成良好的卫生习惯，勤洗手、洗澡，特别是饭前便后要洗手。每天用温水清洗外阴，不必使用私处清理液。且尽量少使用卫生护垫，穿棉质或者丝质内裤，并勤换洗内裤，不与人共用毛巾、浴巾等私人用品。

3、避免危险性生活，选择科学的方法避孕，避免进行不必要的人工流产。

4、有基础疾病的妊娠期女性应及时告知医生，以帮助医生评估孕妇的状态。