脑梗塞

脑梗死（cerebral infarction）又称脑梗塞、缺血性脑卒中，是一种常见的脑血管疾病，指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。患者常有偏瘫、感觉障碍、恶心、呕吐等症状。

1、根据临床表现分类

可将脑梗死分为四型，即全前循环梗死、部分前循环梗死、后循环梗死和腔隙性梗死。

2、按病因分类

可分为五型，即大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型。

导致脑梗死的原因有很多，其中最主要的三种病因为大动脉粥样硬化、心源性栓塞和小动脉闭塞。

1、大动脉粥样硬化性脑梗死

大动脉粥样硬化是脑梗死的常见原因，主要是因血栓形成、动脉到动脉栓塞、载体动脉病变堵塞穿支动脉及低灌注导致。

（1）血栓形成

动脉粥样硬化病变可促进血小板的黏附、聚集和释放，进而导致血栓形成。随着动脉粥样硬化病变的发展和反复的血栓形成，最终导致管腔闭塞。

（2）动脉到动脉栓塞

是指动脉粥样硬化病变部位脱落的栓子堵塞远端血管。脱落的栓子可能是动脉粥样硬化斑块碎片、动脉粥样硬化部位形成的血栓部分或完全脱落所形成。

（3）载体动脉病变堵塞穿支动脉

动脉粥样硬化斑块或血栓形成覆盖穿支动脉的开口，导致穿支动脉闭塞。

（4）低灌注

动脉粥样硬化病变导致管腔狭窄后，当出现低血压或血压波动时，引起病变血管的血流减少，病变血管远端位于动脉供血区之间的脑组织发生低灌注，严重时可导致脑组织缺血、缺氧性坏死。

（5）高危因素

动脉粥样硬化的危险因素包括高血压、糖尿病、冠心病及血脂异常等。

2、心源性栓塞性脑梗死

脑栓塞是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉阻塞血管，继之引起梗死发生。当栓子来源于心脏时，即为心源性脑栓塞。引起心源性脑栓塞的心脏疾病有心房颤动、心房扑动、心脏瓣膜病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心力衰竭、心脏黏液瘤等。

3、小动脉闭塞性脑梗死

主要是指大脑半球或脑干深部的小穿支动脉，在高血压等各种疾病的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶。

4、脑分水岭梗死

在脑动脉狭窄的基础上，发生血流动力学异常，如血容量减少及体循环低血压等情况导致血管闭塞引发梗死。常见于各种原因引起的休克、麻醉药过量、降压药使用不当、心脏手术合并低血压及严重脱水等。

由于病因、病变部位不同，脑梗死的症状也有所差异。大体上表现为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，也可出现头痛、呕吐等表现，初期患者一般意识清楚，病情严重时可出现昏迷，甚至死亡。

1、大动脉粥样硬化性脑梗死

临床表现取决于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。患者一般意识清楚，在发生基底动脉闭塞或大面积脑梗死时，病情严重，出现意识障碍，甚至有脑疝形成，最终导致死亡。

2、心源性栓塞性脑梗死

起病迅速，多数患者有短时间的意识障碍，当颅内大动脉或椎-基底动脉栓塞时，脑水肿导致颅内压增高，短时间内患者出现昏迷，有时还可出现癫痫发作。临床表现同大动脉粥样硬化性脑梗死，取决于栓塞的血管及阻塞的部位，出现局灶性神经功能缺损表现。此外，患者还可有心脏疾病、皮肤、黏膜栓塞或其他脏器栓塞表现。

3、小动脉闭塞性脑梗死

患者多数表现为腔隙性脑梗死，常见以下4种表现：

（1）纯运动性轻偏瘫

最常见的类型，约占60%。偏瘫累及同侧面部和肢体，瘫痪程度大致均等，不伴有感觉障碍、视野改变及语言障碍。

（2）构音障碍-手笨拙综合征

约占20%，表现为构音障碍、吞咽困难、病变对侧面瘫、手轻度无力及精细运动障碍。

（3）纯感觉性卒中

约占10%，表现为偏身感觉障碍，可伴有感觉异常。

（4）共济失调性轻偏瘫

表现为轻偏瘫，合并有瘫痪侧肢体共济失调，常下肢重于上肢。

4、脑分水岭梗死

可有中枢性偏瘫及偏身感觉障碍、偏盲、精神障碍、强握反射、皮质感觉障碍、轻偏瘫等。不同梗死部位，临床表现有一定差异。

1、瘫痪和肌肉运动障碍

为最常见的并发症，表现为一侧或双侧肢体瘫痪，颜面部肌肉麻痹，出现走路、讲话或咀嚼困难，患者自理能力下降，严重影响患者的生活质量。

2、讲话及吞咽困难

病变如果累及控制咽喉肌的中枢，可造成语言功能和吞咽功能障碍。

3、记忆力减退或情绪障碍

患者可能出现记忆力减退，或者难以控制情绪，出现躁狂、抑郁等精神症状。

4、脑出血

患者因脑血管狭窄或堵塞造成的脑梗死入院，后期治疗过程中出现了脑血管破裂出血情况，发病率约为8.5%~30%，通过停用可导致出血的药物可以预防。

5、压疮

脑梗死卧床患者，常伴有肢体瘫痪、感知觉障碍等症状，使患者易出现血液循环阻滞、营养不良、皮肤受压、水肿、感觉缺失等异常现象，从而易引起压疮。因此患者的日常护理非常重要，陪护人员要帮助患者勤翻身和清洁身体，预防压疮。

6、营养障碍

部分患者存在吞咽困难，可能会出现营养障碍，必要时给予补液和营养支持。提倡肠内营养支持。

对于脑中风患者，时间就是生命，如果在短时间内能发现症状，并且得到及时治疗，能很大程度上降低脑中风导致的致残率和死亡率。所以如果发现周围人有可疑症状，应快速识别并及时拨打急救电话。可以学习和利用FAST口诀：

1、F即Face（脸）：脸部一侧可能发生面瘫，患者无法微笑，嘴巴或眼睛下垂。

2、A即Arm（手臂）：疑似中风患者无法顺利举起单手或双手，单手或双手无力、麻木而动弹不得。

3、S即Speech（说话）：患者无法流利对答，或说话含糊不清，尽管处于清醒状态，却无法把话说清楚。

4、T即Time（时间）：如果发现上述 3条中的一条或多条症状，应第一时间拨打“120”，尽快前往有卒中中心的医院或神经内科进行救治。

1、突发一侧上肢或下肢麻木、无力甚至丧失运动能力；

2、突然感到一侧面部麻木或口角歪斜；

3、突然出现舌强言謇（舌体伸缩不利、吐字不清或讲话不灵）、智力障碍等；

4、突发不同于以往的严重头痛；

5、双眼突然看不清眼前出现的事物；

6、突然昏倒、不省人事；

7、有高血压、糖尿病、心脏病、血脂异常等病史，发生上述症状；

8、出现其他危急的情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、诊断科室为急诊科、神经内科。

2、若需手术治疗，还涉及神经外科、血管外科。

为了确保就医过程能够顺利进行，建议患者家属提前采取一些简单的准备措施。

1、脑卒中起病急骤，家属记得携带患者的身份证、医保卡、就医卡等，以便于后期补交相关的手续。

2、家属可给患者准备宽松的衣物，以便于医生后期进行相关的检查。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、症状严重、年老体弱、未成年的患者，建议家属陪同就医。

6、患者家属可提前准备想要咨询的问题清单。

脑卒中患者起病急骤，有时送诊时处于昏迷的状态，医生可能向其家属或待患者清醒后询问：

1、患者这次是为什么发病的？有没有什么诱发因素？

2、患者既往有没有高血压、糖尿病、心脏病、血脂异常等疾病？平时有没有吃什么药？吃的什么药？

3、患者以前发生过脑卒中吗？是为什么发生的？采取了什么治疗措施？

4、患者头颅受过什么外伤或做过什么手术吗？

5、家人及亲属有没有类似的疾病？

6、患者平时生活习惯怎么样？抽烟喝酒吗？抽烟/喝酒多久了？每次的量是多少？

脑卒中的患者起病急骤，初诊时可能处于昏迷的状态，患者家属或患者自己清醒以后可向医生询问：

1、我发生脑卒中最可能的原因是什么？

2、是否还有其他可能的原因？

3、我需要做哪些检查？

4、我需要住院吗？

5、会采取什么样的方法来治疗我的疾病呢？能治好吗？

6、这些治疗方法会有什么风险呢？会不会对我的身体造成其他不好的影响？

7、现在有确切的诊断吗？诊断是什么病呢？需要我怎么配合？

8、我身体还有其他的不适，会影响我这次的治疗吗？

9、平时生活中我需要加强哪些方面的管理呢？需要注意些什么？

10、如果可以吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

11、我需要复查吗？多久一次？一般都会复查什么项目呢？

医生通常先对患者进行体格检查，初步了解疾病的概况；然后可能建议患者先做头部影像学检查以排查和确定病因。还可根据个体情况选做心电图、脑脊液检查、凝血功能、细菌培养等检查，以进一步明确诊断。

1、注意患者一般情况，检查有无血压、呼吸、体温等异常。

2、观察患者面部有无口角歪斜、肢体无力、口齿不清、言语困难、昏迷等异常表现。

3、还应观察患者是否存在异常步态、巴宾斯基征阳性等神经系统障碍表现。

1、脑脊液检查，可检查脑脊液压力正常或升高，在出血性梗死时可有红细胞增多。感染性心内膜炎产生含细菌的栓子，故脑脊液中白细胞增加、蛋白常升高。

2、进行血常规、凝血功能、血糖、血脂、肾功能及血电解质等血液检查，有利于发现脑梗死的危险因素。

3、怀疑感染性心内膜炎时，应进行血常规、血沉和血细菌培养等检查。

1、头颅CT

是最常用的检查，对于发病早期脑梗死与脑出血的识别很重要。但对脑干和小脑的小梗死灶较难检出。

2、MRI

与CT相比，MRI可以发现脑干、小脑梗死及小灶梗死。有时常进行功能性MRI，如弥散加权成像（DWI）和灌注加权成像（PWI）。功能性MRI为超早期溶栓治疗提供了科学依据。但MRI检查诊断急性脑出血不如CT灵敏。

3、经颅多普勒（TCD）检查

通过TCD可发现颅内大动脉狭窄、闭塞，评估侧支循环的情况，进行微栓子监测，在血管造影前评估脑血液循环状况。TCD应用于溶栓治疗监测，对预后判断有参考意义。

4、血管造影数字减影

包括血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）和磁共振动脉成像（MRA），可以显示脑部大动脉的狭窄、闭塞和其他血管病变，如血管炎、纤维肌性发育不良、颈动脉或椎动脉夹层及moyamoya病等。

5、颈动脉超声

对颈部动脉和椎-基底动脉的颅外段进行检查，可显示动脉硬化斑块、血管狭窄及闭塞。

6、心脏检查

包括心电图、胸部X线、超声心动图等，有助于心脏病变的诊断。

根据中老年患者、动脉粥样硬化、高血压、心脏病等病史，结合典型临床表现、实验室检查、影像学检查等，一般即可诊断。医生在诊断过程中，还应注意排查患者是否存在脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、颅内占位性病变等。

1、脑出血

多于活动中或情绪激动时起病，多有高血压病史，病情进展快，头痛、恶心、呕吐多见，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶性症状，头颅CT或MRI有助于明确诊断。

2、蛛网膜下腔出血

各年龄组均可见，以青壮年多见，多在动态时起病，病情进展急骤，头痛剧烈，多伴有恶心、呕吐，多无局灶性神经功能缺损的症状和体征，头颅CT、头颅MRI及脑脊液检查有助于明确诊断。

3、硬膜下血肿或硬膜外血肿

多有头部外伤史，病情进行性加重，出现急性脑部受压的症状，如意识障碍、头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，瞳孔改变及偏瘫等。某些硬膜下血肿，外伤史不明确，发病较慢，老年人头痛不重，应注意鉴别。头部CT检查在颅骨内板的下方，可发现局限性梭形或新月形高密度区，骨窗可见颅骨骨折线。

4、颅内占位性病变

颅内肿瘤（特别是瘤卒中时）或脑脓肿也可急性发作，引起局灶性神经功能缺损，类似于脑梗死。脑脓肿可有身体其他部位感染或全身性感染的病史。头部CT及MRI检查有助于明确诊断。

脑梗死的治疗应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗原则。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。

包括保持呼吸道通畅及吸氧、调控血压、控制血糖、降低颅内压、维持水电解质紊乱等，同时针对吞咽困难、发热、感染、上消化道出血、心脏损伤、癫痫、肺栓塞等进行治疗。

1、溶栓治疗

是目前最重要的恢复血流措施，可尽早恢复血流和改善组织代谢情况，促进功能恢复，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶（UK）是我国目前使用的主要溶栓药物。

2、抗血小板聚集治疗

适用于不符合溶栓治疗且无出血等禁忌证的缺血性脑卒中患者，可在发病后尽早口服阿司匹林。对于阿司匹林不耐受者，可选择氯吡格雷、西洛他唑等抗血小板药物。

3、降纤治疗

对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。常用的药物包括巴曲酶、降纤酶及安克洛酶等。

4、神经保护治疗

有时针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（神经保护剂）可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性，医生可能会建议使用依达拉奉、胞磷胆碱、神经节苷脂、镁剂、吡拉西坦等。

5、其他

如丁基苯酞、人尿激肽原酶等。

重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶、阿司匹林、氯吡格雷、巴曲酶、胞磷胆碱、吡拉西坦等。

1、对大脑半球的大面积脑梗死，可施行开颅减压术和（或）部分脑组织切除术。

2、较大的小脑梗死，尤其是影响到脑干功能或引起脑脊液循环阻塞的，可行后颅窝开颅减压和（或）直接切除部分梗死的小脑，以解除脑干压迫。

3、伴有脑积水或具有脑积水危险的患者应进行脑室引流。

4、脑梗死后出血量大时如无禁忌证可手术治疗。

5、颈动脉狭窄超过50%的患者可根据具体情况考虑颈动脉内膜切除术。

6、患者还可采取介入性治疗，包括颅内外血管经皮腔内血管成形术及血管内支架置入等。

针灸及中药（如三七、丹参、红花、地龙、水蛭等）对脑梗死的治疗有一定的效果，康复期患者可配合中医疗法，以利于更快地恢复。

康复治疗：在病情稳定后应尽早进行康复治疗，康复的目标是减轻脑卒中引起的功能缺损，提高患者的生活质量。在急性期，康复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其次是加强肌肉力量的训练。除运动康复治疗外，还应注意语言、认知、心理、职业与社会康复等。

脑梗死的治疗周期一般为1-2年，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

不同类型的脑梗死，预后情况各不相同，具体如下：

1、大动脉粥样硬化性脑梗死

本病急性期的病死率为5%~15%。存活的患者中，致残率约为50%。影响预后的因素较多，最重要的是神经功能缺损的严重程度，其他还包括患者的年龄及脑梗死的病因等。通过积极控制脑梗死危险因素，应用抗血小板聚集药物，可降低脑梗死复发的危险性。

2、心源性栓塞性脑梗死

急性期病死率为5%~15%，多死于严重脑水肿引起的脑疝、肺炎和心力衰竭等。脑栓塞容易复发，10%~20%在10天内发生第二次栓塞，复发者病死率更高。

3、小动脉闭塞性脑梗死

本病预后良好，病死率和致残率均低，但容易反复发作。

4、脑分水岭梗死

预后较好，出现并发症及死亡率均低。但如低灌注未得到及时纠正，则容易成为进展性卒中，病情逐渐加重。

1、急性发作，有危及生命的可能。

2、抢救后，患者多需要漫长的恢复期，尤其是运动、语言等各种功能的异常，严重影响患者的生活质量，部分患者生活完全不能自理。

3、大脑损伤和机体功能损伤，这种损伤可能是永久性的，致残率高。

1、经治疗后，对功能无影响的脑梗死可治愈。

2、部分轻症患者通过积极治疗和康复训练，并发症大多可以得到改善，一般不影响正常的生活。

3、造成明显脑功能损伤的，多不能治愈。

完全去除病因的小梗死可以根治。

本病有复发的可能。

脑梗死患者病情稳定后，可能会出现行动不便、吞咽困难等问题，因此一定要加强护理，帮助患者树立治疗信心，积极配合康复训练。

患者常因疾病的多种不适症状，出现焦虑、不安、烦躁等不良情绪，家属要及时给予患者安慰和关心，缓解不良情绪；也可通过与医生进行交流，了解疾病的发展情况和治疗措施，树立治疗信心，积极配合治疗。躁狂、抑郁的患者可给予相应的药物进行治疗，并及时给予心理治疗。

1、营造舒适、安静的休息环境，清除室内障碍物，以免患者因行动不便，造成跌倒外伤等。

2、病情严重者应卧床休息，保证充足的睡眠，避免过度劳累。

3、长期卧床者，要积极预防压疮，选择软硬适中的床垫，有条件者可选用气垫床。定期给患者翻身和按摩，通常2~3h翻一次，患侧和健侧交替进行。

4、注意患者个人卫生，保持皮肤清洁、干燥，勤洗手、洗澡和换洗衣物，养成良好的生活习惯。

5、注意气候变化，及时添减衣物，避免受寒引发感冒。

6、积极控制血压、血糖。

1、监测血压、血糖等控制水平。

2、监测治疗效果、康复效果。

3、监测长期用药的毒副作用。

4、监测病情有无复发的倾向。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、选择多种食物，达到营养均衡。每日推荐摄入谷薯类，蔬菜、水果类，禽、鱼、乳、蛋类，豆类，油脂类共五大类食品，做到主食粗细搭配。既保证充足的营养摄入，又可维持适宜的体重。

2、吞咽障碍的患者可将固体食物打成泥状或糊状，从而降低吞咽难度。要缓慢、少量多次进食，避免误吸。

1、不宜吃含油脂过高及油炸类食物，如肥肉、动物油等。

2、不宜吃含盐高的菜品或腌制品，如咸肉、咸菜、熏酱食物等。食盐应每日不超过5g，如果合并高血压，每日应不超过3g。

3、不宜吃辛辣调味品及咖啡、浓茶等刺激食物。

4、患者应限制饮酒。康复后如要饮酒，推荐女性一天饮用酒的酒精量不超过15g，男性一天饮用酒的酒精量不超过25g。15g酒精相当于450ml啤酒、150ml葡萄酒或50ml低度白酒。

1、谷薯类

保证粮谷类和薯类食物的摄入量在200g～300g。优选低糖高膳食纤维的种类，如莜麦、荞麦、玉米面、小米、燕麦、麦麸、糙米等。

2、动物性食品

（1）禽畜肉类：建议每日禽肉类食物的摄入量在50g～75g。优选低脂肪、高优质蛋白的种类，如鸽肉、火鸡腿、鸡胸肉、牛里脊、猪里脊等。

（2）鱼虾类：建议每日鱼虾类食物的摄入量在75g～100g。优选低脂肪、高优质蛋白的种类，且富含多不饱和脂肪酸的食物，如海参、鲢鱼、青鱼、鲤鱼、带鱼、鳗鱼、鳕鱼等。

（3）蛋类：建议每日蛋类的摄入量在25g～50g。对伴有高血压、血脂异常、糖尿病的患者，应少吃蛋黄，可2～3d吃一个。

（4）奶类及奶制品：建议每天饮300g奶或相当量的奶制品。优选低脂肪、脱脂奶及其制品。

3、豆类及其制品

建议每天摄入30g～50g大豆或相当量的豆制品。优选绿豆、黑豆、红小豆、黄豆、豆浆、豆腐、豆汁等。

4、蔬菜

脑血管疾病患者每日蔬菜摄入量为500g以上，以新鲜绿叶类蔬菜为主，如菠菜、油菜、空心菜、生菜、莴笋叶等。

5、水果

不伴有高血糖的脑血管疾病患者每日水果摄入量为150g左右。可优选西瓜、橙子、柚子、柠檬、桃子、杏、猕猴桃、枇杷、菠萝、草莓、樱桃、火龙果等。

6、坚果

坚果含丰富的蛋白质、脂肪、维生素、矿物质，建议每周可摄入50g左右。优选开心果、大杏仁、白瓜籽、核桃等。

1、预防和治疗高血压，以收缩压＜140mmHg、舒张压＜90mmHg为目标。

2、积极控制血糖，可采取控制饮食、口服降血糖药及使用胰岛素等措施治疗糖尿病。

3、降低血脂水平，如摄取低脂饮食，多吃蔬菜，少吃胆固醇含量丰富的食物和动物内脏、蛋黄及动物油。

4、保证休息和睡眠时间，注意劳逸结合，避免过度疲劳。

5、养成规律的生活习惯，进行适宜的体育运动锻炼，加强心血管应激能力，戒除烟酒。