血色病性骨关节病

血色病性骨关节病是由于铁代谢异常引起体内铁含量过高，沉积于关节所导致的关节损害。根据病因可分为原发性和继发性，前者是由于遗传性铁代谢失调所致，而后者可由多种病因引起，如长期大量输血、摄入过多含铁药物等。临床上常表现为受累关节疼痛、肿胀、活动范围受限等。经及时治疗，可缓解相应临床症状。

本病的发生主要是由于原发性或继发性因素引起铁代谢异常使体内铁含量过高导致的。原发性血色病的基本病因为基因突变，而继发性血色病的基本病因为铁吸收过多、因治疗贫血而给予的外源性铁和反复输血。亲属患有血色病、患有血红蛋白病或需要输血及补铁的患者、慢性肝病患者患血色病的风险增加。

1、基因突变

原发性血色病主要为基因突变引起的，相关突变基因有HFE基因、HJV基因、TfR2基因突变、SLC40A1基因等。

2、铁吸收过多

血红蛋白病（如：镰形红细胞病、地中海贫血、铁粒幼细胞性贫血）、先天性溶血性贫血及骨髓增生异常综合征的患者体内无效性红细胞生成，导致铁吸收过多。

3、铁摄入过多

过多食用含铁的药物和食物。

4、反复输血

每单位血可提供约250mg铁，当输血超过40U时，组织可出现明显的铁沉积。

出现以下情况，患病风险增加：

1、家族中，尤其是直系亲属患有血色病。

2、患有血红蛋白病（如镰形红细胞病、地中海贫血、铁粒幼细胞性贫血）、先天性溶血性贫血及骨髓增生异常综合征的患者，以及需要长期输血或补充铁剂的患者。

3、慢性肝病的患者。

4、大量饮酒者。

在临床上，本病的主要表现为进程缓慢的多关节病变。早期一般无症状，或具有类似骨关节病的症状和体征，如疼痛、肿胀、活动范围受限等；常开始于掌指关节和近侧指间关节，也可累及髋、膝、踝、足、腕、肩等较大的关节，也有个别患者累及脊椎。

本病可有急性疼痛发作，发作时关节活动功能障碍，多发生于髋关节，为期2-3周，甚至更长，以后逐渐形成持续性疼痛，逐渐加重。其他关节如踝、膝、手部关节相继发生急性疼痛，逐渐转变为持续性疼痛和晨间关节僵硬。关节病变的分布与患者的工作和外伤无关。 

在掌指关节和近侧指间关节下有囊肿形成和骨赘形成。

关节疼痛、肿胀、活动范围受限，反复或持续发作，或有加重趋势，均需及时就医咨询。

患者可前往骨科或血液内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

3、医生可能会进行体格检查，建议就诊当天穿着宽松衣服以便检查。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您关节疼痛、肿胀、活动范围受限出现症状多久了？

3、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？什么原因会导致症状的加重或减轻？

4、您有血红蛋白病、先天性溶血性贫血及骨髓增生异常综合征吗？您输过血吗？

5、您的直系亲属中或家族中有类似的疾病吗？有确诊的血色病患者吗？

6、您在别的医院就诊过吗？当时是怎么诊断的？做过什么检查？

7、您服用过什么药物？服药后有缓解吗？

1、我这是什么病？现在有明确的诊断吗？

2、导致我得这个病有哪些原因？和我之前的病有关系吗？

3、我的情况严重吗？

4、要怎么治疗？能治愈吗？

5、必须放血吗？放血要放多久？

6、我平时应该注意什么？我还能喝酒吗？

7、我需要复查吗？多久复查一次？

8、我的病会遗传给我的孩子吗？

医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能建议做血常规检查、血清铁、血糖和肝功能检测、基因检测、X线检查、肝活检等，以明确诊断及评估疾病的严重程度。

检查时可发现关节肿胀，特别是掌指关节有明显骨性肿大，运动受限，并有疼痛。腕掌、指间和跖趾关节有类似变化，但较轻。其他多处关节的活动范围也受限。膝关节活动时可有“咿轧”声，没有滑膜增厚或积液现象，也无肌腱病变。脊柱可有正常生理弧度消失，活动受限，并有疼痛。

1、外周血

多正常，晚期合并严重肝硬化可出现贫血、白细胞和血小板减少。

2、血清铁（SD）

早晨空腹血清铁在正常人为60-180μg/dl（正常男性11-30μmol/L，女性9-27μmol/L），而HHC在180- 300μg/dl（32-54μmol/L）。血清铁水平的升高还可见于酒精性肝病患者。血清铁对筛查血色病没有转铁蛋白饱和度可靠，但是可以用于检测放血疗法效果。

3、血清铁蛋白

血清铁蛋白在正常男性为15-200μg/L，在正常女性为12-150μg/L。血色病时血清铁蛋白增高：男性患者为300-3000μg/L，女性患者为250-3000μg/L。血清铁蛋白升高还可见于炎症感染、恶性肿瘤、甲状腺功能亢进、慢性肝病。血清铁蛋白水平每增加1μg/L反映体内铁储存增加约65mg。

4、转铁蛋白饱和度

转铁蛋白饱和度=血清铁/血清总铁结合力×100%，是一项反映铁增加的敏感、特异性指标，早期可发现生化异常。正常人为20%-35%，而本病患者可以达到55%-100%。升高还可见于各种坏死炎症性肝病（慢性病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝）、某些肿瘤等。联合血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度检测是检测血色病的敏感性和特异性较高的方法。

5、糖耐量试验

多异常，血糖可以增高。

6、肝功能检测

包含蛋白质代谢、脂类代谢、胆红素代谢、胆汁酸代谢和血清酶等多项检查。用于判断肝功能是否损伤及损伤程度。

7、基因检测

原发性血色病患者为C282Y和H63D突变，或HJV基因，TR2基因和SLC40A1基因突变。HLA基因型与先证者（即家族中最先发现该病的患者）一致的兄弟姐妹是此病的纯合子。

关节X线检查可见手、腕或其他受累关节显示软组织肿胀。此外，还有关节间隙狭窄、关节面不整和骨密度减低、骨质疏松及骨皮质囊肿等表现。软骨钙化和关节周围韧带钙化是关节病的晚期表现。

1、肝组织检查

可观察到肝组织纤维化与肝硬化的程度，并可用化学方法测定肝铁浓度。这是诊断血色病肯定的诊断方法。用普鲁士蓝染色观察可染的含铁血黄素应作为肝活检的常规方法。

2、骨髓涂片或切片

可见含铁血黄素颗粒增多。尿沉渣中也可见这种颗粒。

3、皮肤活检

皮肤活检可见黑色素和含铁血黄素颗粒，约多数患者见到表皮基底细胞及汗腺中有继发于铁沉积的灰色素。

1、心电图检查

约有30%病例有心电图异常，可出现房性或室性心律失常，期前收缩、室上性及室性心动过速、室性颤动、低电压或ST-T段异常等改变。

2、去铁胺试验

肌内注射去铁胺 500-1000mg（或10mg/kg）后，收集24h尿测铁含量。正常人＜2mg/24h，肌内注射去铁胺后，可使尿铁排出量增加（＞2mg/24h）。血色病＞10mg/24h。

根据患者的发病年龄、症状、体征，结合相应的检查结果进行分析，一般可以明确诊断。对可疑患者或临床表现不明显时，肝活组织检查可明确诊断。在诊断过程中还需注意与类风湿关节炎进行鉴别。

此病有时易与类风湿关节炎相混淆，应进行鉴别。由于关节液内有焦磷酸盐结晶，亦应与软骨钙质沉着即假性痛风鉴别；由于血色病性骨关节病有特殊病变分布和影像学上的表现，不难作出鉴别。

血色病性骨关节病的治疗主要是采取放血疗法，以逐渐减少血内的铁含量。不能耐受的患者可使用药物进行铁螯合治疗，降低铁的水平。

1、非甾体抗炎药

放血疗法后，对于无法疼忍受疼痛或者疼痛影响到睡眠的患者，可使用非甾体抗炎药来缓解疼痛，常用药物为布洛芬、双氯芬酸等。

2、铁螯合剂

由于放血疗法会加重贫血，因而很多患者不宜使用（如血红蛋白低于10g/dl的患者、依赖输血的患者和放血后有贫血症状的患者）。这些患者应行铁螯和治疗，治疗的目标是使血清铁含量处于50-100μg/L，转铁蛋白饱和度<50%。

（1）去铁胺：是铁螯和治疗的传统药物。应运用小型输液泵整夜皮下注射，每周治疗5-7个晚上，或通过24小时持续静脉输注。

（2）地拉罗司：是一种口服的铁螯和剂，已越来越多的作为替代去铁胺的有效药物。可以降低铁的水平，防止或减缓铁超负荷并发症的发生。患者应每月监测，逐渐调整剂量。血清铁蛋白低于500μg/ml时治疗可停止。

布洛芬、双氯芬酸等。

对严重关节损害的患者，可做截骨术或髋关节置换术，效果较好。但患者的全身情况不佳者，很难耐受手术。

放血疗法是最简单有效的排出过量铁的疗法，可使肝纤维化向肝硬化发展的进程得到延缓，并延长生存期。放血疗法现在可采用相对密度单采技术，用连续流式血细胞分离机自动去除过多的红细胞，再将自体血浆回输，可快速去除体内的铁。每周放血约500ml（约250mg铁）直到血清铁正常，需持续数月（如果每周去除250mg铁，那么去除10g铁就需要40周）。当血清铁水平正常时，通常每3个月进行一次就足够了。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

血色病性骨关节病的预后与是否早发现、早治疗密切相关。经过治疗，大部分临床表现均可好转；但肝硬化及性功能障碍无法逆转，肝硬化可进展为肝细胞癌。

1、原发性血色病为常染色体隐性遗传病，可能会遗传给下一代，致使下一代出现血色病性骨关节病者。

2、若并发肝硬化、心肌病等，肝硬化不可逆转，约20%-30%的肝硬化患者可进展为肝细胞肝癌。肝脏疾病是最常见的死亡原因。心肌病伴心功能衰竭是第二位最常见的致命并发症。

本病一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

通过治疗去除过量的铁储存，使铁储存保持在接近正常的水平，可以缓解症状及改善生活质量。

暂无大数据统计。

原发性血色病无法根治，继发性血色病若能控制病因则有根治的可能。

本病经过规范的治疗，持续监测体内铁沉积量，一般不会复发。

血色病性骨关节病者会产生疼痛、关节活动障碍等，严重的甚至会影响患者的工作与生活，对患者的身心造成了极大的伤害，做好日常心理、用药等护理能够帮助患者减少或消除疼痛，改善或恢复关节功能和提高生活质量。

1、心理特点

血色病性骨关节病会出现急性疼痛以及关节活动障碍等情况，若形成持续性疼痛，则会影响患者的日常生活和工作，患者可能会产生焦虑、恐惧等心理。

2、护理要点

（1）家属应该安慰、劝导患者积极配合治疗，多与患者沟通，帮助患者缓解紧张焦虑的情绪。

（2）患者应保持积极、平稳的心态，可以与医生沟通，了解病情变化，消除内心的恐惧；可以与病友交流，互相学习经验，相互鼓励，树立战胜疾病的信心。

1、遵医嘱足量、足疗程用药，不可私自停药，避免疾病进展。服用药物过程中注意观察是否出现了胃肠道反应等不良反应，如有异常，应及时就医。

2、使用去铁胺治疗时，常伴有注射部位的关节痛、肌痛、头痛、荨麻诊和发热等症状，症状加重时需要及时就医。

1、注意休息。急性期应绝对卧床休息；适当活动，避免造成关节损伤。

2、积极治疗原发病。

3、留意天气变化，注意局部保暖，避免着凉。

4、疼痛发作时，可通过深呼吸、放松肌肉、转移注意力等方法来减轻疼痛。

5、疼痛明显时，可以用热敷的方式帮助缓解疼痛。

6、早晨起床后可行温水浴，或用热水浸泡僵硬的关节，而后活动关节。

本病患者需要减少食物中铁的摄入，也需避免使用铁锅来烹饪菜肴，同时需要注意均衡营养。

1、高蛋白膳食有利于保护肝功能，促进损坏肝细胞的修复和再生。根据患者情况，蛋白质供给量以每天1.5g/kg-2.0g/kg为宜。但肝功能严重受损者，肝脏不能及时清除体内蛋白质分解产生的氨，易引起中枢神经系统氨中毒。因此，有肝功能衰竭、肝昏迷倾向、血氨偏高时，蛋白质应限制，甚至暂时禁用。

2、减少铁的摄入对本病有一定好处。含血红素铁较多的食物有动物血、肝脏、瘦肉（牛肉、羊肉、猪肉）等。植物性食品含铁较高的有豆类、黑木耳、芝麻酱等。而茶、咖啡、牛乳、植物酸、麦麸等可抑制铁的吸收，可适当多食。

1、禁酒，酒精可刺激铁的吸收，同时又可增加肝脏损害。

2、避免食用动物肝脏、动物血、豆类等含铁量高的食物。

3、避免大量补充维生素C，维C可促进铁的吸收。

本病在基因层面一般无法预防，但发病与多种因素相关，并且可以通过早诊断、早治疗降低并发症的发病风险。

1、因原发性血色病而引起的血色病性骨关节病的患者在有生育计划时，配偶需进行HFE基因筛查。

2、HFE突变基因携带者应当避免饮酒以减少铁的吸收，减少饮食中铁的摄入，还可每年献血3-4次以减少铁的积聚，从而降低发病风险。