显微镜下多血管炎

显微镜下多血管炎（microscopic polyangitis，MPA）又称显微镜下多动脉炎，是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，属自身免疫性疾病。确切病因至今未明，本病可侵犯肾、皮肤和肺等脏器的小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉，导致全身多个器官或系统受累，出现复杂多样的临床表现。通常起病缓急不一，病初多有发热、肌肉和骨骼疼痛、体重下降、关节肿痛、皮疹、乏力、食欲减退等症状。目前临床上多采用糖皮质激素与免疫抑制剂联合治疗，早期积极治疗预后一般较好。

显微镜下多血管炎确切病因不明，可能与患者体内的免疫异常有关。有学者认为抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）可能直接或间接造成血管损伤，也有学者认为与巨细胞病毒或细菌感染有关。

显微镜下多血管炎起病缓急不一，可侵犯肾、皮肤和肺等脏器的血管，导致全身多个器官或系统受累，出现复杂多样的临床表现。病初多有发热、肌肉和骨骼疼痛、体重下降、关节肿痛、皮疹、乏力、食欲减退等症状。

1、全身症状

多数患者在就诊时常伴有全身症状，如发热、乏力、厌食、关节肌肉疼痛和体重减轻等。

2、肾损害

肾脏受累是本病最常见的临床表现，可见于70%-80%的患者。其病变表现差异很大，极少数患者可无肾病变。多数患者出现血尿、蛋白尿、各种管型、水肿和肾性高血压等；部分患者出现肾功能不全，可进行性恶化致肾衰竭。

3、肺部损害

肺是仅次于肾脏的最易受累的器官，临床上表现为哮喘、咳嗽、咳血痰或咯血。严重者可出现肺肾综合征，表现为蛋白尿、血尿、急性肾功能衰竭、肺出血等。

4、皮肤表现

本病患者可出现各种皮疹，以紫癜和高出皮面的充血性斑丘疹多见。皮疹可单独出现，也可和其他临床症状同时出现。除皮疹外，患者还可出现网状青斑、皮肤溃疡、皮肤坏死、坏疽、肢端缺血坏死性结节以及荨麻疹。

5、神经系统

20%-30%的患者有神经系统损害的症状，其中约57%出现多发性单神经炎或多神经病变，表现为局部周围感觉或运动障碍。约11%的患者可有中枢神经系统受累，常表现为缺血性脑病或癫病发作。

6、消化系统

消化道也可被累及，表现为消化道出血、胰腺炎以及由肠道缺血引起的腹痛。严重时可由于胃肠道的小血管炎和血栓形成造成缺血，导致肠穿孔。

7、心血管系统

部分患者心血管系统受累，可出现胸痛和心力衰竭症状，临床可见高血压、心肌梗死、心律失常以及心包炎。

8、耳鼻喉症状

部分患者可有耳鼻喉的表现，如耳鸣、神经性听力下降及鼻塞、流涕、头痛等鼻窦炎表现。

9、眼部症状

眼受累可出现眼部红肿、疼痛以及视力下降。

10、其他

少数患者累及关节可有关节痛；引起睾丸炎后可导致睾丸痛。

1、肾功能衰竭

部分患者出现肾功能不全，病情进展，可进行性恶化致肾衰竭。

2、肺间质纤维化

随病情进展，部分患者多年后可出现肺间质纤维化。

1、出现咯血、呼吸困难。

2、出现血尿、蛋白尿。

3、伴有咳嗽、胸痛。

以上需及时急诊处理，必要时拨打急救电话。

1、出现发热、乏力、皮疹、关节肿痛。

2、伴有食欲减退和体重下降。

3、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上需及时就医咨询。

1、情况危急、呼吸困难症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、患者出现原因不明的血尿、蛋白尿，可于肾内科就诊。

3、确诊的患者，病情平稳或复查时可于血管外科就诊。

4、患者出现咳嗽、胸痛、咯血等症状时，可于呼吸内科就诊。

5、患者皮肤出现紫癜和高出皮面的皮疹时，可于皮肤科就诊。

6、病情严重需行透析及肾移植治疗时，可于泌尿外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能需要做体格检查，请穿着宽松、方便暴露胸部的衣物，方便检查。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，请记录服用药物的名称。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者及家属可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您都有哪些症状？这些症状什么时候出现的？持续多长时间了？

2、您以前有过类似症状吗？

3、您以前有没有诊断过血管方面的疾病？是否有其他基础疾病？

4、您此次患病以来，有没有感觉到胸口憋得慌或者呼吸困难？

5、您自己有吃过什么药来缓解症状吗？用法、用量是什么？效果怎么样？

6、您去过其他医院就诊吗？做过哪些检查、进行过哪些治疗？

7、您是否还有其他不适？

1、我到底得了什么病？这个病严重吗？

2、导致我得这种病的原因是什么？

3、我需要做哪些检查？多久能出结果呢？

4、我需要住院治疗吗？都有哪些治疗方法？这些治疗方法有风险吗？

5、如果需要用药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？

7、治疗好了以后还会复发吗？会有后遗症吗？

8、我需要复查吗？多久一次？需要复查哪些项目？

患者出现发热、乏力、皮疹、关节痛、食欲减退和体重下降等症状时应及时前往医院就医。就诊时，医生首先会详细的询问病史，其次将对患者进行全面体格检查；然后针对患者的具体情况，建议患者行血液检查、尿液检查、胸部X线、胸部CT、B超检查、心电图检查、胃镜检查等。为进一步明确诊断及排除其他疾病，可能建议患者行免疫学检查、支气管肺泡灌洗检查、组织病理活检。

1、视诊

（1）多数患者肾脏受累，视诊可见面部、下肢等部位水肿。

（2）部分患者皮肤受累，可出现不同程度的紫癜和高出皮面的充血性斑丘疹。

（3）少数患者眼受累，视诊可见眼部红肿。

2、听诊

肺部受累，出现呼吸窘迫时肺部听诊可闻及不同程度的啰音。

3、耳鼻喉科、眼科检查

少数患者出现眼部、耳鼻喉受累，体格检查可发现视网膜出血、听力下降等阳性体征。

1、血液检查

反映急性期炎症的指标如血沉及C反应蛋白升高，部分患者有白细胞增多、血小板增高及与出血不相称的贫血。

2、尿液检查

累及肾脏时，尿常规提示血清肌酐和尿素氮水平升高，沉渣镜检可有蛋白尿、镜下血尿和红细胞管型。

3、免疫学检查

约80%的患者抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阳性，是本病诊断、监测病情活动和预防复发的重要血清学指标，其滴度通常与血管炎的活动度有关。约40%患者可查到抗心磷脂抗体，少部分患者抗核抗体及类风湿因子阳性。

4、支气管肺泡灌洗液检查（BALF）

在显微镜下多血管炎的支气管肺泡灌洗检查中，支气管肺泡灌洗液为血性，巨噬细胞内有吞噬的含铁血黄素。

1、胸部X线

早期胸部X线可发现无特征性的双侧不规则的结节片状阴影或小片状浸润影，胸腔积液，肺空洞少见，可见继发于肺泡毛细血管炎和肺出血的弥漫性肺实质浸润影；中晚期可出现肺间质纤维化。

2、胸部CT

肺CT可表现为毛玻璃影、细网格状影、斑片状渗出、局部胸膜肥厚、多发小结节影、肺气肿肺大疱、胸腔积液、蜂窝结构、纤维条索影及牵张性支气管扩张等。

3、B超检查

多数患者腹部B超未见明显异常，仅极少数患者消化道受累，病情较重时，B超提示消化道穿孔。

1、肾脏活检

组织活检是MPA的诊断性检查，尤其是肾组织的活检，是MPA区别于其他血管炎的鉴别要点。肾脏病理特征为肾小球毛细血管丛节段性纤维素样坏死、血栓形成和新月体形成，坏死节段内和周围偶见大量中性粒细胞浸润。免疫学检查无或仅有稀疏的免疫球蛋白沉积，极少有免疫复合物沉积。

2、肺组织活检

肺部受累，活检可出现肺毛细血管炎、纤维化，无或极少免疫复合物沉积。

3、肌肉和腓肠神经活检

病情进展，累及肌肉和神经时，肌肉和腓肠神经活检可见小到中等动脉的坏死性血管炎。

1、心电图检查

多数患者心电图未见明显异常，仅部分患者心血管系统受累，心电图检查可提示心肌梗死、心律失常等。

2、胃镜检查

多数患者胃镜未见明显异常，仅少数患者消化道受累，胃镜检查可见消化道有少许出血。

本病目前尚无明确病因学诊断，需要结合患者的病史、症状、体格检查、血液检查、尿液检查、胸部X线、胸部CT、B超检查、免疫学检查、心电图检查、胃镜检查、支气管肺泡灌洗液检查、组织病理活检等检查结果进行诊断。在诊断过程中医生需排除结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿、肺出血-肾炎综合征、变应性肉芽肿性血管炎等疾病。

1、好发于中老年，以男性多见。

2、起病前有上呼吸道感染或药物过敏样前驱症状。

3、肾脏损害表现为蛋白尿、血尿、和（或）急进性肾功能不全等。

4、伴有肺部或肺肾综合征的临床表现。

5、伴有关节、眼、耳、心脏、胃肠道等全身各器官受累表现。

6、核周型中性粒细胞胞质抗体（p-ANCA）阳性。

7、肾、肺活检有助于诊断。

1、结节性多动脉炎（PAN）

显微镜下多血管炎需要与结节性多动脉炎进行鉴别诊断。后者是坏死性血管炎的一种，但多发生于中等口径的肌型动脉，极少有肉芽肿形成。肾脏表现多为肾血管炎及肾血管性高血压、肾梗死和微动脉瘤，一般不表现为急性进展性肾炎，并且临床无肺出血表现。抗中性粒细胞胞质抗体阳性率约20%，可以是胞质型或核周型。

2、韦格纳肉芽肿（WG）

韦格纳肉芽肿是小动脉和小静脉的血管炎，以上、下呼吸道和肾病变三联征为主要临床特点，胞浆型中性粒细胞胞质抗体阳性多见，活检病理示小血管壁或其周围有中性粒细胞浸润，并有坏死性肉芽肿形成。显微镜下多血管炎很少累及上呼吸道，一般无肉芽肿形成，仅在血液检查中发现核周型中性粒细胞胞质抗体阳性。

3、肺出血-肾炎综合征

显微镜下多血管炎需要与肺出血-肾炎综合征进行鉴别诊断。后者以肺出血和急进性肾炎为特征，抗肾小球基膜抗体阳性，肾病理可见基膜有明显免疫复合物沉积。

4、变应性肉芽肿性血管炎（AGA）

显微镜下多血管炎需要与AGA进行鉴别诊断。AGA是累及小、中型血管的系统性血管炎，有血管外肉芽肿形成及高嗜酸性粒细胞血症，患者可能出现过敏性鼻炎、鼻息肉及哮喘等。侵犯肺及肾脏，出现相应症状，可有抗中性粒细胞胞质抗体阳性，但以核周型中性粒细胞胞质抗体阳性为多。

显微镜下多血管炎起病缓急不一，临床表现各异，治疗主要依据疾病的病变范围、进展情况以及炎症的程度来决定。目前国内外对显微镜下多血管炎的治疗主要为肾上腺糖皮质激素与环磷酰胺的联合治疗，可分为诱导期、维持缓解期和治疗复发期3个阶段。肾脏病变严重时可考虑血浆置换、透析和肾移植。

1、糖皮质激素

常给予泼尼松晨起顿服或分次服用，一般服用4-8周后减量，病情缓解后以维持量治疗，维持量有个体差异。建议小剂量泼尼松维持2年或更长。对于重症患者和肾功能进行性恶化的患者，可采用甲泼尼龙冲击治疗。治疗期间应注意防治不良反应。单用激素治疗，缓解率低，复发率高，多建议同时联用免疫抑制剂。

2、免疫抑制剂

（1）环磷酰胺：糖皮质激素和环磷酰胺联合治疗的患者生存率较高。建议环磷酰胺作为首选治疗，可口服或静脉用药，待病情缓解后可逐渐减量，维持治疗至少1年。用药期间需监测血细胞计数及肝肾功能。

（2）硫唑嘌呤：由于环磷酰胺长期使用副作用多，诱导治疗一旦达到缓解（通常4-6个月后）也可以改用硫唑嘌呤口服，维持至少1年。

（3）霉酚酸酯：有报道霉酚酸酯，用于维持缓解期和治疗复发的MPA，有一定疗效。

（4）甲氨蝶呤：甲氨蝶呤可抑制炎症，减轻炎症症状，口服或静脉注射均可，注意监测肺部损害等不良反应。

3、丙种球蛋白

单用环磷酰胺疗效不佳者可联和静脉丙种球蛋白，部分患者有效，可明显改善肺、肾损害的临床症状。在合并感染、体弱、病重等原因导致无法使用糖皮质激素和细胞毒药物时可单用或合用。

4、生物制剂

针对肿瘤坏死因子α及β细胞分化抗原等的单克隆抗体主要应用于难治性患者或经常规治疗多次复发患者，部分患者取得较好的疗效。

泼尼松、甲泼尼龙、环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、甲氨蝶呤、丙种球蛋白。

肾移植：

1、肾脏受累出现肾衰竭的患者必要时需进行肾移植。

2、少数患者肾脏受累，病情较重，已进入终末期肾衰竭，如有合适的供体且患者一般状况允许时，可以考虑进行肾移植。

1、血浆置换

部分患者肾脏受损，病情进展至尿毒症期，可以进行血浆置换，对于就诊时即已需透析的患者可能有益。由于目前资料尚不充分，应用血浆置换主要根据临床经验，需要谨慎权衡血浆置换可能带来的风险（如深静脉置管相关并发症、感染等）与其潜在获益之间利弊。当患者体内存在出现抗肾小球基底膜抗体、出现严重肺泡出血者病程急性期存在严重肾脏病变时可考虑血浆置换。

2、透析

少数患者病情进展至终末期肾衰竭时，可以采取维持性血液透析。

显微镜下多血管炎患者受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等相关。

本病预后主要与患者年龄、就诊时的肌酐水平及有无肺出血相关，早期发现并及早积极治疗，预后一般较好，绝大多数患者经治疗能得到改善或完全缓解，但有部分患者在1-2年后复发。部分患者因起病急骤，病情进展迅速，可出现肾衰竭、继发感染以及肺部受累，严重时可危及生命。

部分患者起病急骤，病情进展迅速，可出现肾衰竭、继发感染以及肺部受累，严重时可危及生命。

一般不可自愈，需积极就医接受治疗。

绝大多数患者早期经糖皮质激素和免疫抑制剂联合积极治疗后能可能得到改善或完全缓解。少数患者病情进展迅速，早期即出现肾衰竭，很难治愈。

90%的患者经积极治疗能得到改善，75%患者能完全缓解。

本病一般很难根治。

约30%的患者在1-2年后复发。

本病治疗后的2年和5年生存率大约为75%和74%。

显微镜下多血管炎患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，并努力纠正不良生活习惯，注意休息，避免外界不良刺激。定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）显微镜下多血管炎起病急骤，病情进展迅速，有肾功能衰竭的风险，患者可能会过分忧虑、担心疾病进展，出现恐惧的心理。

（2）维持性透析和肾移植治疗周期长、花费大，患者担心不能承受，可能出现消极、悲观、恐惧心理，对生活失去信心。

（3）本病临床比较少见，患者由于对专业疾病知识的缺乏，易产生恐惧感、疑死感。

2、护理措施

（1）患者家属应每天仔细观察患者的心理、情绪的变化，如果患者出现焦虑、恐惧等消极情绪，应及时开导并鼓励患者，给予患者更多陪伴和理解。

（2）患者自身应正视疾病，进行适当的消遣活动，如散步、打太极等，以减缓精神压力，增强机体免疫力。

1、糖皮质激素

（1）本病服药时间较长，需要维持至少1年，患者应严格遵医嘱用药，不可擅自调整药物的用量或停药。

（2）长期应用大量激素可以影响体内多种代谢过程，引起严重副作用，如骨质疏松、肌萎缩、糖代谢紊乱、心血管系统并发症、电解质紊乱、神经精神症状、胃十二指肠溃疡、出血等消化系统并发症等，甚至危及生命。

（3）密切关注自身病情变化，一旦出现严重不良反应，及时告知医生调整治疗药物，避免耽误治疗。

2、免疫抑制剂

（1）治疗期间可出现骨髓抑制，短期血小板显著降低，患者如发现轻度外伤后出血不止，需及时就医治疗。

（2）可引起胃肠道不适，如出现恶心、呕吐、腹泻、便血等症状，需及时就医。

（3）长期用药出现肝损害时，应减量或停药并就医治疗。

（4）约半数患者在服药期间会出现脱发，但停药后可恢复。

3、丙种球蛋白

注射大量丙种球蛋白时可见局部疼痛和暂时性体温升高。

1、一般情况

术后重点关注患者有无发热、心跳加快以及呼吸过快的表现，配合护士做好生命体征的监测，帮助患者顺利度过监护期。

2、活动管理

术后活动的方式应由床上过渡到床下，由室内过度到室外，活动量由小到大。术后1天可在床上翻身，但不可过多活动。术后2-3天可以在床上半坐，术后4-7天可以下床进行适当的室内活动。

3、预防感染

（1）感染是肾移植后的常见并发症。应保持创面干净、干燥，并观察切口有无渗血、渗液，出现上述情况时应及时通知医护人员处理。

（2）术后3个月内，患者需服用免疫抑制剂，免疫力较为低下，易发生呼吸道、泌尿道感染，需服用抗生素预防。期间如出现体温持续上升，超过38℃，应及时就医。

1、保持居住环境的整洁，定期开窗通风，保持室内温湿度适宜，营造安静舒适的环境。

2、注意个人卫生，保护皮疹部位的皮肤，避免受压，穿宽松、柔软的棉质衣物。

3、依据恢复程度合理安排活动和休息，避免劳累和较重的体力活动。

4、学会缓解心理压力，多与人交流、培养多种兴趣爱好等，保持心情舒畅。

显微镜下多血管炎暂无特效治疗，需长期激素及免疫抑制剂维持治疗。当患者再次出现脏器功能障碍的表现，如血尿、蛋白尿等，说明病情未得到控制或复发，应及时就医。

治疗期间，谨遵医嘱，按时服药，定期复诊，复查血、尿常规和肝肾功能等，监测治疗是否有效以及病情是否进展，以便随时调整治疗方案。

科学合理的饮食有利于控制病情。患者宜避免辛辣、刺激饮食，应重视加强饮食营养，营养均衡，注意补充蛋白质、维生素等。

1、建议进食软食或半流食，既有利于消化吸收，又可防止食物反流。

2、宜进食优质动物蛋白、高热量、高维生素的食物，如鸡蛋、瘦肉等。

3、多食香菇、银耳、黑木耳、蘑菇、黄豆等，以增加机体的免疫机能。

4、宜多喝水，多进食富含维生素C的新鲜蔬菜和水果，如油菜、菠菜、小白菜、番茄、山楂、鲜枣、猕猴桃等。

1、忌烟酒及过咸食物，烟酒和过咸食物会刺激呼吸道，引发支气管的反应，加重咳嗽、胸痛等症状。

2、注意饮食卫生，避免进食辛辣刺激及不易消化的食物，以免加重胃肠道负担。

本病病因不明，目前没有明确的预防措施，但是可以在日常生活中保持良好的生活习惯，平时注意锻炼，增强免疫力以降低发病风险。