哮喘性肺嗜酸性粒细胞浸润症

哮喘性肺嗜酸性粒细胞浸润症（allergic bronchpulmonary aspergillosis，ABPA）又称为哮喘性嗜酸性粒细胞增多症、支气管中央型肉芽肿病、支气管肺曲霉菌病、变应性支气管肺曲霉菌病，是一种主要由于烟曲霉引起的变应性肺部疾病。本病表现为慢性支气管哮喘（简称哮喘）和反复出现的肺部阴影，可伴有支气管扩张。其临床症状多样，主要为咳嗽、咳痰、喘息，还可见低热、消瘦、乏力、胸痛等。咳棕褐色黏冻样痰栓为特征性表现。哮喘性肺嗜酸性粒细胞浸润症早期诊断并及时予全身糖皮质激素治疗后可以有效控制病情，防止不可逆的肺部损害。

1、基于临床表现、血清学及影像学检查分类

（1）Ⅰ期：为新发的、活动性的。

（2）Ⅱ期：为临床和血清学缓解期。

（3）Ⅲ期：为复发性活动性。

（4）Ⅳ期：为慢性激素依赖性哮喘。

（5）Ⅴ期：为进行性炎症和气道扩张引起的纤维-空洞病变，可以导致进展性呼吸衰竭而死亡。

2、基于有无支气管扩张或支气管粘液栓分类

（1）支气管扩张型：胸部高分辨CT示中心支气管扩张或支气管粘液栓。

（2）血清型：胸部高分辨CT显示无支气管扩张。

哮喘性肺嗜酸性粒细胞浸润症主要是由于烟曲霉引起的变应性肺部疾病，烟曲霉等刺激机体后，会通过Ⅰ、Ⅲ型免疫反应产生特异性IgE、IgG和非特异性IgE，导致气管壁损伤并引发嗜酸性粒细胞浸润，嗜酸性粒细胞浸润会释放更多的炎症介质导致肺损伤，加重支气管收缩。此外，本病可能有遗传有关。

哮喘性肺嗜酸性粒细胞浸润症临床表现多样，缺乏特异性。少数患者没有明显症状，多数患者主要为咳嗽、咳痰、喘息，还可见低热、消瘦等。咳棕褐色黏冻样痰栓为本病的特征性表现。

1、急性加重时出现咳嗽、喘息、咯血、咳大量黄粘痰。

2、缓解期时咳嗽、咳痰、喘息等症状可以消失或明显减轻。

1、可伴有低热、消瘦、乏力、胸痛等症状。

2、伴有支气管扩张时，可有不同程度的咯血。

哮喘性肺嗜酸性粒细胞浸润症可并发肺不张、肺萎缩、胸膜炎、侵袭性肺曲霉菌病、肺纤维化等疾病。

1、出现咳嗽、咳痰、喘息。

2、出现低热、消瘦、乏力、胸痛。

3、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上需及时就医咨询。

病情平稳的患者可于呼吸内科就诊。

1、请提前预约挂号，携带好身份证、医保卡、就诊卡等。

2、就诊时尽量穿宽松的衣服，医生会进行体格检查。

3、若既往确诊为哮喘性肺嗜酸性粒细胞浸润症或近期有其他就诊经历，请携带相关的就诊病历、检查报告等。

4、若近期有服用药物，请携带药盒或准备药名。

5、请记录好所要询问的问题及相关症状。

6、可安排家属协同就诊。

1、您是哪里不舒服？

2、您这种症状出现多久了？以前有过这种情况吗？

3、您是否在别的医院就诊过？有没有做什么检查和处理？

4、近期是否使用什么药物？用药后有缓解吗？

5、您家里有人也是类似症状吗？

1、我得的是什么病？为什么会得这种病？

2、我的病情严重吗？能治好吗？会复发吗？

3、我需要做哪些检查？多久能够出结果？这些检查会对我的身体造成伤害吗？

4、我应该如何治疗？需要住院吗？

5、我需要用哪些药？有没有什么副作用？需要长期用吗？医保能报销吗？

6、这个病对我以后生活会有什么影响吗？

7、我需要复查吗？多久复查一次？需要复查哪些项目？

8、日常生活中需要注意些什么？

当患者出现咳嗽、咳痰、喘息等症状时，应及时就医。就医时，医生会先询问病史，然后进行体格检查初步了解患者的健康状况，如果怀疑哮喘性肺嗜酸性粒细胞浸润症，会建议患者进皮肤试验、血清学检查、血常规检查、痰液检查、胸部X线检查、胸部CT检查。为了进一步确诊及掌握病变程度，可能会建议患者进行组织病理学检查。

1、视诊

（1）患者出现发绀，皮肤黏膜呈青紫色，常发生于舌、唇、耳垂、面颊、肢端等部位。

（2）患者出现杵状指，患者手指及足趾末端软组织异常增厚、膨大。

（3）可看到吸气时胸壁活动受限。

2、听诊

（1）听诊时可闻及湿罗音或哮鸣音。湿罗音是由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物形成的水泡破裂时所发出的声音。哮鸣音是指气流通过狭窄的支气管管腔而发出的病理性呼吸音。

（2）听诊时发现呼吸音减弱，或者是闻及管型呼吸音。管型呼吸音，又称为异常支气管呼吸音，是指医生在正常肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音。

（3）还可闻及胸膜摩擦音。

1、皮肤试验

皮肤试验是检测变应原简单、快速的方法，包括点刺试验和皮内试验。医生一般会首选皮肤点刺试验，若为阴性，则会继续进行皮内试验，因为部分患者可能仅在皮内试验出现变态反应。

2、血清学检查

（1）血清总IgE（TIgE）测定：健康人群、过敏性哮喘及哮喘性肺嗜酸性粒细胞浸润症患者血清总IgE水平可存在较大波动。因此，一旦怀疑本病，应尽早在治疗前进行血清总IgE测定。

（2）特异性IgE（sIgE）测定：曲霉特异性IgE是本病特征性的诊断标准，用于诊断本病的临界值为＞0.35kUA/L。

（3）烟曲霉血清沉淀素或特异性IgG（sIgG）测定：60%-90%的本病患者可出现曲霉血清沉淀素阳性；特异性IgG对于提示是否为慢性肺曲霉菌病有重要意义。

3、血常规检查

本病患者常有外周血嗜酸性粒细胞计数升高。

4、痰液检查

痰液检查可发现曲霉菌丝，偶可见分生孢子，嗜酸性粒细胞常见，有时可以见到夏科-莱登结晶。

1、胸部X线检查

胸部X线检查可见支气管扩张、游走性阴影或手指样、指套样阴影。

2、胸部CT检查

胸部CT可见到肺部浸润影或实变影，特点为一过性、反复性、游走性。对于本病具有特征性表现的包括粘液阻塞所表现的指套征和牙膏征、支气管扩张、小叶中心性结节、树芽征等。

本病一般不需要进行肺组织活检，但是对于不典型病例，需肺活检确诊，其病理学特征包括以下内容。

1、支气管腔内粘液栓塞，嗜酸性粒细胞等炎症细胞浸润，可见夏科-莱登结晶。

2、富含嗜酸性粒细胞的非干酪性肉芽肿，主要累及支气管和细支气管。

3、嗜酸性粒细胞性肺炎。

4、有时病变组织可以见到曲霉菌丝。

肺功能检查：

1、检查意义

对于有反复呼吸道症状的患者，肺功能检查有助于评价肺功能。

2、检查过程

患者需要通过连接机器的管子配合医生的口令进行呼气和吸气。

3、检查结果

本病急性期可见可逆性阻塞性通气功能障碍，慢性期则表现为混合型通气功能障碍和弥散功能降低。

哮喘性肺嗜酸性粒细胞浸润症的诊断通常根据相应的临床特征、影像学表现和血清学检查结果。在诊断的过程中，需要除外过敏性肺炎（外源性变应性肺炎）、变应性血管炎性肉芽肿、肺结核等疾病。

2017年中华医学会呼吸病学分会制定的ABPA诊治专家共识的诊断标准如下。

1、相关疾病

（1）哮喘，特别是难治性哮喘或重症哮喘。

（2）其他疾病，包括支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化等。

2、必需条件

（1）血清烟曲霉sIgE（特异性IgE）水平升高（＞0.35kUA/L）或烟曲霉皮试速发反应阳性。

（2）血清总IgE（TIgE）水平升高（＞1000U/ml），如果满足其他条件，＜1000U/ml也可考虑诊断。

3、其他条件

（1）外周血嗜酸性粒细胞＞0.5×10⁹个/L；使用激素者可正常，以往的数据可作为诊断条件。

（2）影像学有ABPA一致的肺部阴影，一过性病变包括实变、结节、牙膏征或手套征、游走性阴影等，持久性病变包括支气管扩张、胸膜肺纤维化等。

（3）血清烟曲霉sIgG（特异性IgG）抗体或沉淀素阳性。

诊断本病需要具备第1项、第2项和第3项中的至少2条。

1、过敏性肺炎（外源性变应性肺炎）

过敏性肺炎是指易感人群反复吸入具有抗原性的有机粉尘及低分子化学物质所致的一种免疫反应介导的肺部炎症性疾病，临床上可表现为发热、咳嗽、呼吸困难。过敏性肺炎实验室检查可有白细胞、血沉及C反应蛋白增高，血嗜酸性粒细胞和IgE不高等表现，影像学可有小结节、网格影等，根据实验室检查及影像学检查可以区分两者。

2、变应性血管炎性肉芽肿

变应性血管炎性肉芽肿临床特征以哮喘、过敏性体质、周围血液及病变部位嗜酸性细胞显著增多为主，组织学改变为肉芽肿性血管炎及广泛凝固性坏死，根据组织病理学可以进行两者的鉴别。

3、肺结核

肺结核是由于结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病，临床上除了咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难等呼吸系统症状外，还伴有发热、乏力、体重减轻等全身中毒症状，实验室检查可发现结核分枝杆菌，根据临床表现及实验室检查有助于鉴别两者。

哮喘性肺嗜酸性粒细胞浸润症的治疗目标是控制症状，预防急性加重，防止或减轻肺功能受损。一般采用药物治疗抑制机体变态反应，清除曲霉定植。

1、发病期间注意休息。

2、避免接触变应原，脱离过敏环境。

1、激素

（1）口服激素是治疗本病的基础治疗，其不仅可以抑制过度免疫反应，同时还可以减轻曲霉引起的炎症损伤，代表药物如泼尼松。

（2）吸入激素不作为首选办法，对于全身激素减量的患者联合吸入激素可以更好的控制哮喘，减少全身激素用量。

2、抗真菌药

抗真菌药物可以减少真菌定植、减轻炎症反应，如伊曲康唑、伏立康唑。

3、其他药物

重组人源化IgE单克隆抗体—奥马珠单抗治疗可以改善症状，减少急性发作和住院次数，改善肺功能，减少口服激素剂量，但是不推荐作为常规使用。

泼尼松、伊曲康唑、伏立康唑、奥马珠单抗。

本病一般无需手术治疗。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异，没有确定的治疗周期。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

哮喘性肺嗜酸性粒细胞浸润症不能自愈，可并发肺不张、肺萎缩、胸膜炎、侵袭性肺曲霉菌病等疾病，可进展为呼吸衰竭而死亡，但是本病经积极治疗后可以根治。

1、哮喘性肺嗜酸性粒细胞浸润症可并发肺不张、肺萎缩、胸膜炎、侵袭性肺曲霉菌病、肺纤维化等疾病。

2、哮喘性肺嗜酸性粒细胞浸润症可以进展为呼吸衰竭，甚至死亡。

本病不能自愈，需积极就医治疗。

哮喘性肺嗜酸性粒细胞浸润症经积极治疗后，一般可以达到临床治愈。

暂无大样本数据研究。

本病一般可以根治。

哮喘性肺嗜酸性粒细胞浸润症患者应在生活中保持良好的心态，家属应多关心、安慰患者，使其积极配合治疗。同时应遵医嘱用药、定期复查。

1、心理特点

哮喘性肺嗜酸性粒细胞浸润症的患者因哮喘反复发作、进行性呼吸困难影响日常生活并且对疾病陌生而感到焦虑、恐惧，需要进行心理护理。

2、护理措施

（1）患者自身应该正视疾病，保持积极良好的心态，避免不良情绪的刺激，对疾病治疗有信心，积极配合医生治疗。患者在日常生活中可参加绘画、书法等艺术活动，分散注意力，放松心情。

（2）家属应从多方面积极开导患者，多支持、多理解，调动患者主动积极配合治疗。

1、长期使用泼尼松可能发生的常见不良反应有高血压、水钠潴留、糖耐量受损、食欲增加、体重增加、骨质疏松等，严重不良反应有心脏骤停、心肌梗死、休克、晕厥、伤口愈合缓慢、低钾血症、低钙血症、胃肠道穿孔、骨坏死、骨折、青光眼、白内障、感染风险增加等。所以在用药过程中须注意监测药物不良反应，严格遵医嘱用药，不能私自停药。

2、服用伊曲康唑、伏立康唑时需要监测肝肾功能。

1、科学作息

患者应注意休息，避免过度劳累。

2、日常锻炼

日常生活中锻炼要适度，以运动后不感到疲劳、自觉舒适为宜。

3、情绪状态

保持积极乐观的情绪，有利于控制疾病进展。

4、生活环境

生活中要注意保持室内清洁、空气流通，避免接触变应原。

1、哮喘性肺嗜酸性粒细胞浸润症患者接受治疗后的最初每6-8周随访一次，需要评估血清总IgE水平、胸部X线、肺功能等。

2、病情稳定后应遵医嘱定期复查。

患者在积极配合治疗的同时，应重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，有利于早期康复。

1、注意营养均衡，糖、脂肪、蛋白质及微量元素的全方位摄入。

2、注意增加维生素A的摄入，如胡萝卜、动物肝脏。

1、戒烟，吸烟会对呼吸道免疫功能、肺部结构和肺功能等产生影响，不利于疾病康复。

2、忌烧烤、快餐等食物，这些食物营养供应不均衡，不利于疾病的治疗。

哮喘性肺嗜酸性粒细胞浸润症目前暂无有效预防方法，但日常生活中要规律作息，积极锻炼，提升身体免疫力。