脑桥中央髓鞘溶解症

脑桥中央髓鞘溶解症（central pontine myelinolysis，CPM）是一种少见的、致死性的急性中枢神经系统脱髓鞘性疾病，主要累及脑桥基底部，临床上以吞咽困难、构音障碍、共济失调、痉挛性四肢瘫、不同程度的意识障碍等为特征。本病的具体病因尚不明确，血浆渗透压快速变化是主要病理机制。多数患者预后极差，多于发病后数日或数周内死亡，病情进展可出现癫痫发作、昏迷，死亡率极高。

根据脱髓鞘累及部位分类：

1、脑桥中央髓鞘溶解症

累及脑桥基底部，呈对称性分布。

2、脑桥外髓鞘溶解症

脑桥外脱髓鞘损害，包括丘脑、内囊、小脑、皮质下白质、杏仁核、屏状核、外侧膝状体和内侧纵束。

3、混合型

以上两种类型均存在。

4、其他

少见脊髓后柱损害。

本病病因不明，酗酒和慢性酒精中毒、慢性肾衰竭透析治疗后、肝功能衰竭或移植后、进展性淋巴瘤、癌症晚期和严重烧伤等基础疾病，以及各种原因所致的恶病质、营养不良、严重感染及败血症、脱水及电解质紊乱、急性出血性胰腺炎等均可引起脑桥中央髓鞘溶解症。血浆渗透压快速变化是本病的主要病理机制。

血浆渗透压快速变化：这是本病的主要病理机制。低钠血症时脑组织处于低渗状态，快速补充高渗盐水、纠正低钠血症使血浆渗透压迅速升高，引起脑组织脱水和血脑屏障破坏，有害物质透过血脑屏障可导致髓鞘脱失。

长期酗酒，导致维生素B₁的缺乏，破坏髓鞘的正常结构和功能，易增加患病风险。

酗酒和慢性酒精中毒、慢性肾衰竭透析治疗后、肝功能衰竭或移植后、进展性淋巴瘤、癌症晚期和严重烧伤等基础疾病，以及各种原因所致的恶病质、营养不良、严重感染及败血症、脱水及电解质紊乱、急性出血性胰腺炎等均可诱发本病。

患者常在原发疾病基础上，突然发生脑桥基底部中线附近结构受累的相应症状，如吞咽困难、构音障碍等假性球麻痹、痉挛性四肢瘫和不同程度的意识障碍等。患者首发症状经常为声音嘶哑和发音困难，有些患者可见眼球震颤以及眼球协同运动受限或眼球凝视障碍等，严重的患者可出现缄默症和四肢瘫，通常上肢重于下肢，而感觉和理解力相对完整，可通过眼球活动示意，表现为假性昏迷和完全或不完全闭锁综合征。病灶若波及中脑，则出现瞳孔对光反射消失、眼球运动障碍等。

1、假性球麻痹

又称假性延髓麻痹，主要症状是构音障碍，发音困难，吞咽障碍，饮水呛咳，表情淡漠，常出现强哭强笑，伴有智力障碍、记忆力低下等。

２、痉挛性四肢瘫

四肢瘫痪伴肌张力增高。

３、不同程度的意识障碍

可见嗜睡、昏睡或者昏迷，闭锁综合征（又称假性昏迷）。患者大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损害，意识清醒，语言理解无障碍，出现中枢性瘫痪，只能以眼球上下运动示意，眼球水平运动障碍，不能讲话，双侧面瘫，构音及吞咽障碍，不能转颈耸肩，四肢全瘫。

1、恶病质

临床症状包括组织消耗、厌食、骨骼肌肉萎缩、机体应变能力下降、乏力、贫血、低蛋白血症等，具体表现为极度消瘦、眼窝深陷、皮肤干燥松弛、肋骨外露、舟状腹，也就是人们形容的“皮包骨头”的状态。

2、营养不良

主要表现为体重下降、皮下脂肪逐渐减少甚至消失，皮肤干燥、苍白，体温降低，头发干枯，心音低钝，心率减慢，血压下降，食欲减退，腹泻，低血糖等，严重者出现营养不良性水肿，水、电解质紊乱。

3、电解质紊乱

电解质主要包括钠、氯、钾、镁、钙等，是维持细胞内外液量、细胞内外渗透压、体液酸碱平衡、神经肌肉兴奋性等的重要物质，电解质紊乱包括低钠、高钠、低钾、高钾等，临床表现各异，如淡漠、乏力、心律失常等。如不及时纠正，可出现生命危险。

本病是脑桥中央对称性急性髓鞘脱失引起，病变初期受累结构较少，若不及时诊治，脱髓鞘范围扩大，受累部位增多，甚至累及脑桥外结构，影响神经系统的正常结构和功能，出现癫痫，甚至死亡。

1、营养不良

部分患者遗留吞咽困难、饮水呛咳等导致进食困难，从而出现营养不良，主要表现为体重下降、皮下脂肪逐渐减少甚至消失，皮肤干燥、苍白，体温降低、头发干枯、心音低钝、心率减慢、血压下降、食欲减退、腹泻、低血糖等，严重者出现营养不良性水肿，水、电解质紊乱。

2、肺部感染

遗留饮水呛咳患者容易导致误吸并发肺部感染，出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状；或患者因瘫痪而长期卧床，引起肺底部长期充血、淤血、水肿而发炎出现坠积性肺炎，X片有助于诊断。

3、下肢静脉血栓

由于瘫痪导致患者长期卧床，肢体长时间制动，容易形成下肢静脉血栓，常见疼痛、肢体肿胀、浅静脉显露，可见患侧皮肤颜色加深、温度升高等。

4、压疮

由于长期卧床，导致骶尾部、脚踝等骨隆起处出现皮肤颜色改变、疼痛，甚至皮肤破溃、皮下组织坏死等。

出现突然昏迷、意识不清、抽搐、呼吸心跳停止、血压下降需急诊处理或拨打急救电话。

1、出现视力模糊，视野狭窄。

2、出现声音嘶哑、发音困难、四肢无力。

3、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者到神经内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会进行神经系统查体，穿宽松易于暴露腿部、脚部的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您哪里不舒服？有饮水呛咳吗？说话声音有变化吗？手脚活动不利索多长时间了？有没有记性不好？拿东西、走路有变化吗？

2、既往有类似的情况吗？有没有自己服过什么药？效果怎么样？平时在服用什么药吗？

3、既往有什么疾病？服用什么药物？平时吸烟喝酒吗？

4、有没有到别的医院诊治过？做过哪些检查？

1、我为什么会得这个病？会不会传染？

2、我都需要做什么检查？这个病好治吗？能不能治愈？

3、这个病好治吗？需要住院吗？是输液还是吃药？要多久？还有没有其他方法？

4、这病能治愈吗？会不会有后遗症？会不会复发？

5、平常有什么需要注意的吗？饮食有没有忌口？

6、这个需要复查吗？多久一次比较合适？

当患者出现吞咽困难、构音障碍、共济失调、痉挛性四肢瘫等表现时，应前往医院就诊。就诊时，医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能建议做体格检查、血清电解质检测、头颅CT、MRI、脑干诱发电位、脑电图检查等，以明确诊断及评估疾病的严重程度。

1、一般检查

患者可能存在抽搐、发音困难、面瘫、眼球运动障碍等表现。

2、意识状态检查

意识状态包括觉醒状态和意识内容。患者可能出现不同程度的感知障碍、智能障碍、情感障碍。

3、脑神经检查

脑桥中央髓鞘溶解症患者可能会出现双侧眼肌麻痹、眼球震颤、咽反射存在或亢进、下颌反射活跃、强哭强笑等表现。

4、运动系统检查

患者可能出现四肢瘫、共济运动失调、生理反射亢进、病理反射阳性等情况。

血清电解质检测：血清离子化验常可发现低钠血症。

1、头颅CT

可显示脑桥中央对称性低密度灶，但检出率很低，常为阴性。

2、头颅MRI

MRI是目前最有效的辅助检查手段，可显著提高脑桥中央髓鞘溶解症的生前诊断率。MRI扫描显示脑桥基底部呈长T₁长T₂异常信号，冠状位可呈“蝙蝠翼样”，Flair上呈高信号，病灶周边无水肿及占位效应，增强扫描强化不明显。典型的磁共振改变往往在有临床症状后1～2周出现，因此早期MRI正常并不能排除本病。

1、脑干听觉诱发电位

（1）指耳机传出的短声刺激听神经，经头皮记录的点位，不受患者意识状态的影响。

（2）可发现脑桥被盖部病变，可变现为1波～4波间潜伏期的异常延长，但不能确定病灶范围。

2、脑电图检查

（1）一般采用表面脑电图，脑电图描记要在安静、闭目、觉醒或睡眠状态下进行记录，房间温度不宜过高或过低，做检查之前需要将头皮清洗干净。检查时是将电极片按照一定的标准放置在头皮的不同位置进行记录。

（2）脑桥中央髓鞘溶解症的脑电图可见低波幅慢波，且与意识状态有关，无特征性。

本病临床表现和体征无明显特异性，所以仅依靠临床表现不能确诊，主要根据病史、病程经过、临床表现及血清电解质检测、头颅MRI等辅助检查综合判定，还需排除脑梗死、多发性硬化、肿瘤等易混淆的疾病。

1、临床表现

慢性酒精中毒、严重全身疾病和低钠血症纠正过快（24小时纠正幅度＞15mmol/L，48小时＞10mmol/L）的患者突然出现皮质脊髓束和皮质脑干束受损症状，应高度怀疑脑桥中央髓鞘溶解症的可能。

2、辅助检查

（1）血清离子化验：常可发现低钠血症。

（2）MRI检查：有助于明确诊断。脑桥基底部呈长T₁长T₂异常信号，冠状位可呈“蝙蝠翼样”，Flair上呈高信号，病灶周边无水肿及占位效应，增强扫描强化不明显。

1、脑桥基底部梗死

两者都可因皮质脊髓束和皮质脑干束受累，出现病灶侧眼球不能外展及周围性面神经麻痹、两眼向病灶对侧凝视、中枢性瘫痪、闭锁综合征等临床表现。但脑桥基底部梗死患者既往多有高血压、高脂血症、糖尿病等危险因素，临床表现符合血管分布特征，急性期头颅核磁弥散加权像（DWI）可见高信号改变，而在渗透性髓鞘溶解症的最初发现却是在T₂加权像上显示高信号。

2、肿瘤

脑桥基底部附近肿瘤累及皮质脊髓束和皮质脑干束时可引起眼球运动障碍、中枢性瘫痪、构音障碍、吞咽困难等症状，但头颅影像学可发现脑干部位占位病变。

3、多发性硬化

两者都可出现四肢瘫、眼球震颤、眼球运动障碍等，但多发性硬化有缓解与复发交替的病史，影像学检查可发现两处以上的病灶，并不局限于脑桥基底部。

目前脑桥中央髓鞘溶解症仍以对症支持治疗为主，积极处理原发病，如慢性酒精中毒患者戒酒并补充维生素B₁，营养不良者加强营养等，慎用高渗盐水，维持电解质平衡，限制液体入量，减轻脑水肿，可适当选择脱水剂或利尿药。治疗目标是防止疾病进展，避免引起不良后果。

慢性酒精中毒患者应戒酒并给予维生素B₁，如有营养不良可适当补充营养。

1、减轻脑水肿

急性期可用呋塞米等利尿药，以及给予甘露醇等脱水剂控制和治疗脑水肿。

2、维持电解质平衡

临床上在纠正低钠血症时应注意缓慢进行，不要用高渗盐水，升高血钠的幅度不得超过每小时1mmol/L，24小时不得超过10mmol/L。

1、利尿剂

当出现水肿时需要使用利尿剂排出多余的水分，常用口服药物有呋塞米、氢氯噻嗪。

2、脱水剂

当伴随脑水肿时常会使用脱水剂降低颅内压，常选用甘露醇静脉滴注。

3、维生素

慢性酒精中毒常会导致维生素B₁的缺乏，临床需补充维生素B₁，口服注射均可。

4、免疫球蛋白

静脉输注免疫球蛋白[0.4g/（kg·d），5天]，机制在于清除髓鞘毒性物质、抗磷脂抗体和促使髓鞘再生。

呋塞米、氢氯噻嗪、甘露醇、免疫球蛋白、维生素B₁

本病一般无需手术治疗。

1、高压氧

高压氧治疗是在高于1个大气压的密闭舱室中进行，即称之为高压氧舱，主要机制是提高血氧张力，增加血氧含量，增加组织氧储量。

2、血浆置换

血浆置换是从全血中将含有毒素或者致病误诊的血浆分离出去的治疗方法，又称血浆分离，是一种以清除血液中大分子物质的血液净化疗法。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

多数患者预后极差，病情进展可出现癫痫发作、昏迷，死亡率极高，多于发病后数日或数周内死亡。有报道1/3的病例于2周内死亡，1个月内病死率75%，2个月内病死率为90%。

1、本病进展迅速，如不及时发现对症治疗可危及患者生命。

2、本病累及脑桥基底部，出现痉挛性四肢瘫、吞咽困难、构音障碍等，影响患者的日常生活质量。

本病一般不会自愈，应积极治疗避免进一步发展。

本病有完全康复的可能，但几率较小。

暂无大样本数据研究。

彻底去除病因，可以根治。

一般不会复发，若不积极治疗基础疾病，有可能再次发作本病。

有报道1/3的病例于2周内死亡，1个月内病死率75%，2个月内病死率为90%。

少数存活者会遗留四肢强直、共济失调、记忆力障碍等严重神经功能障碍。

患者应保持良好的心态，积极配合治疗，并遵医嘱用药，定期复查。长期卧床的患者应注意预防营养不良、压疮、下肢静脉血栓、泌尿系感染及肺部感染。

1、心理特点

（1）脑桥中央髓鞘溶解症患者都存在其他系统疾病，疾病的折磨，导致患者存在悲观、焦虑、紧张、恐惧、失望等负面情绪。

（2）由于瘫痪、构音障碍等后遗症影响患者的日常生活及社交，使患者出现悲观、焦虑、远离社会的情绪。

2、护理措施

（1）家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，从各个方面调动患者的积极性，使其积极配合治疗。

（2）患者自身应正视疾病，保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，必要时可向心理医师咨询。

使用利尿剂及脱水剂时间不宜过长，应监测患者的血清离子及肾功能，避免导致其他的离子紊乱及肾功能损伤。

1、养成良好的生活习惯，戒烟戒酒。

2、保持良好的饮食习惯，营养搭配合理，避免营养不良。

3、如有异常，及时就医诊治，规律复诊复查，避免疾病进一步进展。

本病常在其他慢性消耗性疾病基础上发生，因此若在原发病基础上出现新的症状应及时就医，避免病情进展危及患者生命。

1、本病治愈后如未遗留明显后遗症，可继续治疗原发病，复诊需根据基础疾病分别对待。

2、本病治愈后若遗留明显的神经功能缺损症状，根据病情需要2周～1月复诊一次，需要做血液生化、头颅MRI等检查评估病情。

1、言语功能训练

对于有口齿不清、构音障碍等假性球麻痹症状患者需要进行言语功能训练。

（1）着重给患者讲解口形，分析发音要领，多做示范动作，从单字“啊、哦”等开始训练发音，或用刺激患者脚心、腋下等方法，诱导其发音。训练选词先易后难，根据患者的文化层次选择患者最熟悉的事物作为语言训练的开始用词。

（2）系统指导患者进行舌部锻炼操、口部锻炼操、鼻音、嗓音等练习。并结合线条、图画、手势等表达方式来加强与患者的沟通交流，多了解其内心的想法。

（3）指导家属多与患者交谈或在旁边播放新闻、音乐等，为患者营造一个良好的语言环境。

2、肢体功能训练

对于四肢瘫痪的患者需要帮助患者将肢体置于功能位，两腿之间、足踝处垫软枕。手的位置高于肩部，这样可以防止重力性肿胀，定时协助其床上翻身、拍背，每日进行四肢的按摩被动运动。

养成良好饮食习惯，注重营养均衡，规律饮食，定时定量。

1、饮食宜营养丰富，多食新鲜蔬菜及水果保持大便通畅。

2、轻度吞咽障碍者宜吃半流质，进食要慢以防呛咳。

3、多吃各种蔬菜水果，补充维生素。

1、减少高脂肪食物的摄入，比如香肠、黄油、奶酪等。

2、禁止摄入过量的糖、酒精，比如正餐之外的大量糖果、巧克力等。

本病常在酒精中毒、慢性肾衰竭透析治疗后、肝功能衰竭或移植后、癌症晚期和严重烧伤等疾病基础之上发生，因此平时应养成良好的生活习惯，戒烟戒酒，积极锻炼身体，加强营养，患病后及时就医，防止疾病的进一步发展。