三环类抗抑郁药中毒

三环类抗抑郁药（tricyclic antidepressant，TCA）中毒是由于过量摄入或误服三环类抗抑郁药导致的急性中毒。临床表现以中枢神经系统和心血管系统症状为主，可导致致命后果，其病死率在因药物中毒所致死亡中居前位。解救方法主要是特效解毒药碳酸氢钠和对症支持治疗。

三环类抗抑郁药中毒的唯一病因是抑郁症患者过量摄入或普通人误服三环类抗抑郁药。

三环类抗抑郁药中毒的临床表现以中枢神经系统和心血管系统症状为主，兼有抗胆碱能症状。症状于吞服后4小时内出现，24小时达高峰，持续1周左右。典型表现为昏迷、惊厥发作和心律失常三联征。

1、中枢神经系统症状

可有躁狂状态、椎体外系反应及自主神经失调症状。由于本品的抗胆碱作用，故在中毒陷入昏迷前常见兴奋激动、谵妄、体温升高、肌肉抽搐、肌阵挛或癫痫样发作。昏迷可持续24～48小时，甚至数日。

2、心血管系统症状

血压先升高后降低，心肌损害，心律失常（期前收缩、心动过速、房室传导阻滞等），突然虚脱甚至猝死。缓慢的心律失常常提示严重的心脏毒作用。严重低血压常源于心肌抑制，部分患者可发生进行性不可逆性心源性休克而死亡。

3、抗胆碱能症状

如口干、瞳孔扩大、视物模糊、皮肤黏膜干燥、发热、心动过速、肠鸣音减少或消失、尿潴留等。

本病常见的并发症有循环衰竭和多器官功能衰竭。

1、中毒者宜平卧，尽量少搬动头部。

2、如中毒者神志清醒，马上劝其喝下温开水或自来水，然后可用手指、筷子等刺激舌根引起呕吐，反复催呕洗胃，以促进药物排出。

3、在将中毒者送医院时应尽可能搜寻其留下的药瓶、药袋和呕吐物，以留作毒物鉴定，供诊断时参考。

4、将中毒昏迷者取平卧位，将其头偏向一侧，及时清理口腔内呕吐物，以维持呼吸道通畅，同时注意保暖。有条件时可给予吸氧。

5、心跳、呼吸微弱或已停止者，可立即进行心肺复苏，直至急救医生到来。

1、突发呼吸困难、面色发绀，且持续加重。

2、突发休克、昏迷。

3、出现其它紧急情况。

以上均须及时急诊处理，必要时拨打急救电话。

1、患者出现言语欣快、易疲乏、言语不清等表现。

2、伴记忆力、计算力、理解力下降，注意力不集中。

3、伴头晕、头痛、眩晕、嗜睡。

4、伴静坐不能、肢体震颤。

5、短期出现显著的人格变化。

6、存在长期或大量三环类抗抑郁药用药史。

7、出现其它严重、持续或进展性症状、体征。

以上情况应及时就医处理。

1、病情危急，症状严重者，应立刻前往急诊科就诊。

2、长期服用三环类抗抑郁药出现精神情绪异常时，可及时前往精神科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、患者如有其它原发疾病，需携带相关病历。

4、近期若服用一些药物，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、都有哪些症状？症状是何时出现的？有减轻或加重吗？

2、服用了何种药物？有无带来药瓶？服药剂量多少？

3、之前是否存在神经精神疾病？

4、近期有接受药物治疗吗？用的什么药？服用多久了？

1、需要做什么检查？

2、能治好吗？

3、需要采用哪种治疗方法？

4、需要多久才能完全恢复？

5、恢复期间需要注意什么？

6、会有后遗症么？

7、需要复查吗？多久一次？

患者在过量摄入或误服三环类抗抑郁药后出现昏迷、惊厥发作和心律失常等情况应及时就医。就医时，医生会先询问病史，然后会对患者进行简单的体格检查，做出初步诊断。之后可能建议做心电图、指尖血糖、血清对乙酰氨基酚和水杨酸水平、血清三环类抗抑郁药浓度的测定、对育龄期女性行妊娠试验等检查，以明确诊断及评估疾病严重程度。

体格检查可能表现为患者意识模糊、谵妄或出现幻觉、心脏杂音、血压先升高后下降、体温升高、皮肤潮红、瞳孔散大。

1、指尖血糖

用来排除低血糖引起的任何精神状态改变。

2、血清对乙酰氨基酚和水杨酸水平

用来排除这些药物导致的急性中毒。

3、血清三环类抗抑郁药浓度的测定

在急性情况下，定性（尿液）和定量（血清）三环类抗抑郁药浓度的检测对治疗和预后效用有限。

1、心电图

三环类抗抑郁药中毒患者常见心脏传导异常，下列征象提示心脏毒性。

（1）QRS时限延长至大于100ms。

（2）QRS波形态异常（如Ⅰ和aVL导联的S波深且粗钝）。

（3）aVR导联的R波和S波的大小和比值异常，aVR导联的R波大于3mm；aVR导联的R波与S波比值大于0.7。

2、对育龄期女性行妊娠试验

三环类抗抑郁药为亲脂性药物，可通过胎盘传递，对育龄期女性行妊娠试验主要是用来评估三环类抗抑郁药对胎儿的影响。

临床上，诊断三环类抗抑郁药中毒是基于药物摄入史、符合诊断的症状和体征，以及特征性心电图表现。在诊断过程中，医生需要排除其他药物引起的中毒，另外，还应与引起昏迷的疾病如高血压、糖尿病、癫痫、肝病等相鉴别。

1、病史

有过量摄入或误服三环类抗抑郁药史。

2、临床表现

三环类抗抑郁药中毒的征象通常包括镇静，但也可能表现为意识模糊、谵妄或幻觉、窦性心动过速和其他心律失常、低血压、心脏传导延迟以及抗胆碱能毒性（如过热、潮红、瞳孔散大、肠蠕动消失、尿潴留等）。

3、心电图表现

（1）QRS时限延长至大于100ms。

（2）QRS波形态异常（如Ⅰ和aVL导联的S波深且粗钝）。

（3）aVR导联的R波和S波的大小和比值异常，aVR导联的R波大于3mm；aVR导联的R波与S波比值大于0.7。

1、其他药物引起的中毒

（1）镇静催眠药、抗癫痫药、酒精、阿片类物质、一氧化碳、氰化物、硫化氢和抗精神病药引起的中毒可出现类似于三环类抗抑郁药中毒的意识水平下降，具体的药物摄入史及相关的实验室检查可以进行鉴别。

（2）可卡因、水杨酸盐类、甲基黄嘌呤类、金属，安非他酮、曲马多、丙氧芬和巴氯芬引起的中毒可出现类似于三环类抗抑郁药中毒的癫痫发作，具体的药物摄入史及相关的实验室检查可以进行鉴别。

（3）苯海拉明及其他抗组胺药、卡马西平、环苯扎林、金刚烷胺、氯氮平、吩噻嗪类、普鲁卡因胺、奎尼丁及苯海索等药物中毒遗留的后遗症，可出现类似于三环类抗抑郁药中毒的抗胆碱能作用（主要是毒蕈碱型），具体的药物摄入史及相关的实验室检查可以进行鉴别。

（4）各种抗高血压药中毒可出现类似于三环类抗抑郁药中毒的低血压伴反射性心动过速，具体的药物摄入史及相关的实验室检查可以进行鉴别。

（5）其他钠通道拮抗剂中毒可出现类似于三环类抗抑郁药中毒的心电图表现QRS变宽，具体的药物摄入史及相关的实验室检查可以进行鉴别。

2、高血压、糖尿病、癫痫、肝病引起的昏迷

（1）高血压：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。高血压引起的昏迷，可通过具有高血压病史及治疗史与三环类抗抑郁药中毒引起的昏迷相鉴别。

（2）糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L，和（或）餐后2小时血糖≥11.1mmol/L。糖尿病引起的昏迷，可以通过检测血糖与三环类抗抑郁药中毒引起的昏迷相鉴别。

（3）癫痫：是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。具有癫痫原发病史及相关实验检查可与三环类抗抑郁药中毒引起的昏迷相鉴别。

（4）肝病：具有肝病史及肝功能检查异常可以与三环类抗抑郁药中毒引起的昏迷相鉴别。

三环类抗抑郁药中毒特效解毒剂是碳酸氢钠。治疗重点是纠正低血压、心律失常及控制癫痫发作。

口服中毒者洗胃、口服活性炭和灌肠。由于三环类抗抑郁药可使胃排空延迟，故口服后12小时内仍有积极洗胃和灌肠的必要。

1、高热

行物理降温，禁用氯丙嗪、异丙嗪。

2、急性肌张力障碍

可肌注东莨菪碱或苯海拉明。

3、纠正低血压及休克

首先应积极补充血容量，纠正缺氧、酸中毒及心律失常，对血压仍低者应加用间羟胺、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素等α受体激动剂，对具有β受体激动作用的异丙肾上腺素、肾上腺素和多巴胺等药物不宜使用。

4、纠正心律失常

（1）缓慢性心律失常：严重心动过缓伴血压下降者应行紧急临时心脏起搏，准备期间可用异丙肾上腺素加入5%葡萄糖液中静滴。

（2）室上性心动过速：可选用胺碘酮、普罗帕酮等药物静脉注射；对血流动力学不稳定者可行同步电复律，或行食管调搏超速抑制。

（3）室性心律失常：可选用利多卡因、胺碘酮等，但不宜用普鲁卡因胺，因可能加重心脏毒性。对伴有血流动力学不稳定的室性心动过速，首选同步电复律治疗。扭转型室性心动过速者，首选硫酸镁治疗，并及时纠正电解质紊乱如低钾血症等。

5、控制癫痫发作

癫痫发作时可用苯妥英钠治疗，避免使用地西泮及巴比妥类药物，后两者具有中枢神经和呼吸抑制作用。

6、抗胆碱能症状的治疗

在上述治疗后，抗胆碱能症状能自行减轻或消失。

1、持续心电监护。

2、保持呼吸道通畅，高流量供氧，对昏迷、呼吸抑制者可行气管插管，人工通气。

3、维持水、电解质和酸碱平衡，保持充足尿量。

碳酸氢钠：为三环类抗抑郁药中毒的特效解毒药。通过碱化血液能减轻三环类抗抑郁药的神经和心脏毒性，对癫痫发作及各类心律失常起到有效的防治作用。可用5%碳酸氢钠静滴，根据血气分析调整用药，维持动脉血pH7.45～7.55。

碳酸氢钠、东莨菪碱、苯海拉明、间羟胺、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、葡萄糖、胺碘酮、普罗帕酮、利多卡因、硫酸镁、苯妥英钠、活性炭

本病一般不需要手术治疗。

血液净化疗法：由于三环类抗抑郁药与蛋白质高度结合，而且水溶性差，故强力利尿和血液透析的排毒效果均不理想，但可行血液灌流治疗。对重症患者有条件时应尽早应用。

治疗周期受患者病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

三环类抗抑郁药中毒的预后与服用本类药量、治疗时机等密切相关。早发现、早诊断、早治疗可显著提高临床救治成功率，降低病死率。本病不会自愈，可通过特效解毒药碳酸氢钠及对症支持治疗实现治愈。

治疗不及时会危及生命。

本病不会自愈，应积极治疗，避免疾病进展。

本病可通过特效解毒药碳酸氢钠及对症支持治疗，实现临床治愈。

暂无大样本数据研究。

本病可通过特效解毒药碳酸氢钠及对症支持治疗实现根治。

经彻底治愈后，如不再过量摄入或误服三环类抗抑郁药，则本病不会复发。

三环类抗抑郁药中毒患者应保持良好的心态，积极配合治疗，遵医嘱用药。养成良好的生活习惯，有利于恢复。

1、心理特点

三环类抗抑郁药中毒患者本身为精神抑郁患者，容易产生悲观心理，对生活失去希望，可能会有自杀倾向。

2、护理措施

（1）家属应积极与患者沟通，给予患者理解与支持，疏导患者不良情绪，鼓励患者树立战胜疾病的信心。同时不可过分责备患者，避免加重患者的心理压力。

（2）患者应学会释放情绪，加强与亲人好友的沟通，表达真实的自己，让自己保持相对平和的心态。

1、保持居住环境安静整洁，定时通风。

2、注意休息，保证充足的睡眠时间，有利于身体恢复。

3、保持积极心态，多参加室外活动。

三环类抗抑郁药中毒患者存在神经精神症状，发病期间可对患者饮食造成较大影响，加上急性中毒患者多需进行洗胃，消化道负担较重，因此日常要注意进行适当的饮食调整，减轻胃肠道负担，对促进患者身体恢复有较大意义。

1、患者饮食宜清淡，少吃多餐。

2、可适当补充优质蛋白质，如食用肉、蛋、奶等。

3、增加食谱中新鲜蔬菜和水果的占比，保证机体维生素等营养物质的充足摄入。

1、戒烟戒酒。

2、不食用生冷、油腻、辛辣、煎炸食物，以防对胃肠道产生不良刺激，影响机体的恢复。

加强药物管理，合理用药，可有效降低三环类抗抑郁药中毒的发生风险。

1、家中的药物宜放置在安全稳妥的位置，以避免老人、儿童误食。

2、有自杀倾向者，家属要避免其接触大量三环类抗抑郁药物。

3、使用三环类抗抑郁药者，应当严格按照医嘱用药，长期用药者还应及时与医生沟通用药感受，切不可随意加减剂量。