小儿充血性心力衰竭

小儿充血性心力衰竭简称小儿心衰，是指心脏在充足的回心血量的前提下，心搏出量不能满足周身循环和组织代谢的需要，而出现的一种病理生理状态。心力衰竭是由多种病因引起心肌功能下降，其中先天性心脏病、心肌病以及先天性心脏病手术后的心肌或瓣膜功能不全最常见。本病临床表现有心动过速、呼吸急促等。本病可通过胸部X线、超声心动图、心电图、血液生化分析检查，结合病史即可诊断。利用药物控制症状，积极治疗原发病可以缓解或根治本病。本病只要能积极治疗病因，大部分能得到根治，但如多次发作则预后极差。

1、急性心衰

急性心衰指在发病数小时至数日内出现心力衰竭，急性心力衰竭多见于重症肺炎、心肌炎、严重心律紊乱、急性肾炎、细菌性心内膜炎等。

2、慢性心衰

慢性心衰起病缓慢，症状逐渐明显，其过程可达数月至数年不等。慢性心力衰竭见于贫血、结缔组织疾病、心肌病、先天性心脏病、维生素B₁缺乏症、慢性阻塞性肺病、肾功能衰竭等。

小儿充血性心力衰竭的病因主要为先天性心脏病、心肌病以及先天性心脏病手术后的心肌或瓣膜功能不全。除了心源性器官导致的心衰，还有肺源性、肾源性及大量输血等因素。感染、严重电解质紊乱、酸碱平衡失调、洋地黄过量、过度劳累等因素也可诱发心衰。

1、按照原发器官分类

（1）心源性

小儿时期以先天性心脏病和后天性各种心脏病、心肌炎、心肌病、心包炎及严重心律失常等多见。

（2）肺源性

小儿在重症肺炎、哮喘性支气管炎、哮喘、支气管扩张等时引起心力衰竭。

（3）肾源性

原发性肾小球疾病和继发性肾小球疾病以及肾血管畸形所致的高血压等。

（4）其它

大量输血、输液、电解质紊乱、维生素B₁缺乏症、严重贫血、甲亢、缺氧、严重感染等皆可引起心衰。

2、按心脏功能受累情况分类

（1）心肌收缩力减低

常见疾病感染性心内膜炎、心内膜弹力纤维增生症、风湿性心脏炎、充血性心肌病、川崎病、冠状动脉起源异常等。

（2）心脏负荷过重

①前负荷过重：左向右分流型先心病（室间隔缺损、动脉导管未闭、大血管转位等），瓣膜反流性疾病（二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全等）、输液量或输血量过大或速度过快等。

②后负荷过重：主动脉缩窄、肺动脉瓣狭窄、左心室流出道梗阻（主动脉瓣下狭窄、肥厚性心肌病等）、高血压、肺梗塞等。

（3）心脏负荷不足

由于心脏充盈受限而使心脏负荷不足，例如心包填塞、缩窄性心包炎、限制性心肌病、室率过快的室上性或室性心律失常等。

本病发生的高危人群：一岁以内儿童。

感染、严重电解质紊乱、酸碱平衡失调、洋地黄过量、过度劳累等因素可诱发心衰。

心衰的症状与年龄及病因有关，各个病例的临床表现有很大差异。新生儿临床表现与婴儿不同，早期症状不典型。婴儿与成人症状相似，包括心动过速、呼吸急促等。当心脏发生心肌病损或长期负荷过重时，心肌收缩就逐渐减退。由于机体的代偿功能，早期患者可无典型临床症状。当机体代偿措施已不能维持足够的心排血量时，可导致出现体、肺循环淤血的一系列临床表现。

1、婴幼儿心力衰竭的临床表现有一定特点

（1）安静时呼吸快速、表浅，频率可达50～100次/min。

（2）喂养困难，体重增长缓慢，烦躁多汗，哭声低弱。

（3）肺部可闻及干啰音或哮鸣音。

（4）浮肿首先见于颜面、眼睑等部位，严重时鼻唇三角区呈现青紫。

2、年长儿心力衰竭的临床表现与成人相似

（1）乏力、活动后气急、食欲减低、腹痛和咳嗽。

（2）安静时心率增快、呼吸浅表、增速、颈静脉怒张、肝增大、有压痛、肝颈反流试验阳性。

（3）病情较重者可有端坐呼吸、肺底部可听到湿啰音，并出现浮肿，尿量明显减少。

3、新生儿早期表现常不典型

如嗜睡、淡漠、乏力、拒食或呕吐等。

当心脏发生心肌病损或长期负荷过重时，心肌收缩就会逐渐减退。早期机体代偿，临床无症状为心功能代偿期。当机体代偿措施已不能维持足够的心排血量，因而出现体、肺循环淤血的一系列临床表现。

本病可并发急性肺水肿，出现极度呼吸困难、端坐呼吸、皮肤苍白或发绀、口唇发绀、咳粉红色泡沫样痰等表现。

1、突然出现呼吸困难、心动过速。

2、出现其他紧急情况。

以上均须及时急诊处理，应及时拨打急救电话或急诊处理。

1、出现呼吸急促、心率加快。

2、出现喂养困难，体重增长缓慢，烦躁多汗，哭声低弱。

3、出现乏力、活动后气急、食欲减低、腹痛和咳嗽。

4、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上须尽早就医咨询。

1、情况危急、症状严重患者，应去急诊科就诊。

2、病情平稳的患儿，可到儿科就诊。

1、就诊时携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对患儿胸部进行体格检查，着宽松易于暴露的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、准备好想要咨询的问题。

1、患儿今年多大？

2、患儿都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

3、患儿的呼吸急促、心动过速等症状什么情况下会缓解？什么情况下会加重？

4、患儿之前有患过什么疾病吗？做过什么检查吗？

5、患儿有去其他医院治疗过吗？有吃过医生开过的药或者自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

6、患儿的直系亲属有过相似的症状吗？

1、现在能明确的诊断吗？是否需要住院？

2、导致患儿出现呼吸急促、心动过速等症状病因是什么？还有其他可能的原因吗？患儿的情况严重吗？

3、患儿需要做哪些检查？需要多久出检查结果？

4、患儿需要吃哪些药？有没有什么副作用？

5、都有哪些治疗方法？这些治疗方法有风险吗？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、日常生活中需要注意哪些事项？

8、患儿需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

婴幼儿出现乏力、活动后气急、食欲减低、腹痛和咳嗽等症状；新生儿出现嗜睡、淡漠、乏力、拒食或呕吐等症状时需及时就医。就医时，医生首先会检查生命体征，之后询问家长病史，给患儿做体格检查，结合患儿临床表现可能建议做胸部X线、超声心动图、心电图等检查。

医生会检查患者的血压、脉搏、呼吸频率以及体温，对皮肤、颈部、胸部、腹部、肢体末端进行体格检查。

1、患者可能会出现心动过速、心脏扩大、舒张期奔马律、末梢循环障碍（肢端发凉、皮肤发花等）等表现。

2、部分患者可有肝脏肿大伴触痛，颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳性的表现。重症患者可有腹水、胸水及心包积液。婴儿常可出现黄疽。

3、轻症患者可有呼吸急促与表浅的表现，重症患者可有呼吸困难，阵发性呼吸困难，紫绀。严重者可呈端坐呼吸体位。

血生化检测：血液中脑利钠肽在心力衰竭时明显增高，并与临床表现即心力衰竭评分及射血分数相关。血液中脑利钠肽稳定，容易测定，而且在新生儿至17岁的年龄范围中脑利钠肽的水平无显著差异。脑利钠肽有可能成为诊断心力衰竭有价值的生化指标。

1、胸部X线检查

患者心影多呈普遍性扩大，搏动减弱，肺纹理增多，肺或肺附近阴影增加，肺部瘀血。

2、超声心动图

超声心动图可发现心脏有无先天性结构异常。可发现心室内径增大，腔静脉增宽，室间隔和室壁运动幅度减弱，心脏每搏量，心排血量，射血分数及排血指数减低，也可估计肺动脉压，对病因判断及心功能评估具有重要意义。

心电图检查：多有窦性心动过速，心室、心房肥厚，心律失常等表现，不能表明有无心衰，但有助于病因诊断及指导洋地黄的应用。

对于心力衰竭，应尽量做到及早发现和诊断，在诊断的同时，还应明确心力衰竭的原发病因，对于暂时原因不明者，可在抗心力衰竭的同时，继续进行有关检查，寻找病因。小儿充血性心力衰竭应与中毒性心肌炎、心瓣膜病、心包炎、急性肾炎合并循环充血相鉴别。

1、安静时心率增快，婴儿>180次/min，幼儿>160次/min，不能用发热或缺氧解释者。

2、呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸达60次/min以上。

3、心音明显低钝，或出现奔马律。

4、肝大达肋下3cm以上，或在密切观察下短时间内较前增大，而不能以横膈下移等原因解释者。

5、突然烦躁不安，面色苍白或发灰，而不能用原有疾病解释。

6、尿少、下肢浮肿，已排除营养不良，肾炎、维生素B₁缺乏等原因所造成者。

1、中毒性心肌炎

中毒性心肌炎是指毒素或毒物所致的心肌炎症，心功能不全的症状，如心悸、气短、体和肺循环瘀血征象，还可出现心律失常，通过病史即可鉴别诊断。

2、心瓣膜病

心瓣膜病是指急性风湿性心脏病后所遗留下来的瓣膜病理性损害。心脏瓣膜病的病因有先天性及后天性两类，会出现呼吸困难、咳嗽、心悸、咯血、紫绀、乏力、吞咽困难等症状。通过超声心动图即可鉴别诊断。

3、心包炎

心包炎是指心包因细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素而发生急性炎性反应和渗液，以及心包粘连、增厚、缩窄、钙化等慢性病变。患者有发热、盗汗、咳嗽、咽痛或呕吐、腹泻等症状。通过影像学检查即可鉴别诊断。

4、急性肾炎合并循环充血

本病症状与小儿充血性心力衰竭，都有呼吸困难、血液循环障碍的表现，通过原发病史即可鉴别诊断。

本病应该重视病因治疗。控制和解除引起心衰的基本病因和诱因是治疗心衰的重要环节，例如抗感染，抗风湿，纠正电解质紊乱，控制高血压，手术治疗先天性心脏病等。对先天性心脏病患者，内科治疗往往是术前的准备，手术后也需维持治疗一段时间。

1、首先会判断患者是否有危及生命的情况，然后先稳定生命体征，其次针对症状由重到轻进行处理。

2、有呼吸困难、发绀、低氧血症者给予供氧。

3、有急性肺水肿时，可用乙醇替代湿化瓶中的水间歇吸入。

1、患者应充分的休息以减轻心脏负荷。患儿家属应使其保持安静。休息以心力衰竭程度而定，Ⅰ度心力衰竭可起床活动，增加休息时间；Ⅱ度心力衰竭应限制活动，延长卧床休息时间；Ⅲ度心力衰竭须绝对卧床休息，婴儿避免剧烈哭闹，以免加重心脏负担。

2、患者宜取半坐卧位或怀抱，有利于呼吸。

1、镇静类药物

婴儿哭闹无法安静时可用苯巴比妥、安定等镇静剂皮下或肌肉注射，但要注意呼吸抑制。

2、增加心肌收缩力，应用正性肌力药物，加强心肌收缩力。

（1）洋地黄类药物

洋地黄能直接抑制过度兴奋的交感神经活性。除正性肌力作用外，还兼有负性传导、负性心率等作用。洋地黄对左心瓣膜反流、心内膜弹力纤维增生、扩张型心肌病和某些先天性心脏病等所致的充血性心力衰竭均有效。

（2）非洋地黄类正性肌力药物

①儿茶酚胺类：常用的有多巴胺及多巴酚丁胺。

②磷酸二酯酶抑制剂：氨吡酮、米利酮有正性肌力作用。

（3）利尿剂

①噻嗪类利尿剂（排钾利尿）：氢氯噻氢。

②保钾类利尿剂：安体舒通、氨苯蝶啶。

③袢利尿剂：利尿酸、呋塞米。

（4）血管扩张剂

①血管紧张素转换酶抑制剂：询证医学证明该药能有效缓解心衰的临床症状，改善左室的收缩功能，防止心肌重构，逆转心室肥厚，降低心衰患者死亡率。包括卡托普利、依那普利。

②硝普钠：硝普钠对急性左心衰竭伴周围血管阻力明显增加者效果显著。应在动脉压力监测下进行用药。

③酚妥拉明：以扩张小动脉为主，兼有扩张静脉作用。

苯巴比妥、安定、洋地黄、多巴胺、多巴酚丁胺、氨吡酮、米利酮、氢氯噻氢、氨苯蝶啶、利尿酸、呋塞米、卡托普利、依那普利、硝普钠、酚妥拉明

1、心室辅助泵

心室辅助泵装置是一种以机械力量直接挤压心脏使心脏泵血的设备。将该装置通过外科手术的方式固定在患儿心脏上，帮助由于先天性心脏病导致的心脏泵血能力不足患儿泵血，从而满足外周血液循环的需求。

2、心脏移植

本手术需要先将供体心脏取出，再将受体心脏切除，通过精密缝合使供体心脏移植到受体胸腔，术后需注意排异反应。

本病受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

小儿充血性心力衰竭的预后与发病年龄、病因、医疗干预程度有关。及时就诊，病情严重程度低的患者经过规范化治疗后可根治，但具有复发性，如果多次复发，则预后极差。本病如不及时治疗，往往导致死亡。

本病如不及时治疗，往往导致死亡。

患者及时就诊，多数可以达到临床治愈。

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经过规范化治疗后可根治。

本病有复发性。

良好的心理护理对疾病的康复有重要的意义，家属应多关心、安慰患者，使其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。同时应遵医嘱用药、养成良好的生活习惯，定期复查，防止疾病进展或复发。

1、心理特点

本病发病急、病程凶险，因此患儿及家长容易出现焦虑、恐惧心理。

2、护理措施

（1）家属应鼓励患者，缓解焦虑状态，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗及护理工作。病情恶化会让患者及亲属产生绝望心理，家属应该多关心、体贴、帮助患者。

（2）患儿本人及家长应该给予医护足够的自信，积极配合治疗。

1、遵医嘱合理用药，观察药物作用。

2、洋地黄药物服药期间如有恶心、呕吐、食欲减退、心率减慢、心律失常、嗜睡及色视等症状，及时报告医生并停用洋地黄类药物。

3、如用洋地黄同时需应用钙剂，应至少间隔4～6小时。

4、遵医嘱按要求服药，在用药过程中如有不适及时告知医护人员，不可随意增减剂量。

1、保持患者床单的整洁、干燥，尿液污染及时更换。

2、患者的引流管应妥善固定，防止脱出。

3、家属注意观察引流管的量、性状、颜色，如有异常及时报告给医生。

4、患者敷料浸湿应及时报告医生更换。

5、患者术后20分钟内禁排小便。

6、患者应多饮水，家属注意观察患者24小时尿量、尿色、尿流速度。

7、患者应注意保暖，避免感冒。

8、患者应保证充足的睡眠，注意生活规律，勿劳累过度，合理饮食。

1、由于体循环及肺循环淤血，患儿机体抵抗力低下，应视病情而定建立合理的生活制度，做好生活护理和身体的清洁卫生。

2、长期卧床及有水肿者，定时翻身按摩受压部位，预防褥疮。

3、感染与非感染患儿分室居住，避免呼吸道感染。

4、注意饮食卫生，防止肠道感染。

本病有加重的可能性，需要对各器官系统持续监测。

1、当患儿出现早期心力衰竭临床表现，如发现患儿心率加快、乏力、尿量减少，应及时与医生联系进行抢救。

2、当患儿病情好转后又出现心率加快、乏力、尿量减少等症状时，怀疑疾病复发，需及时就医。

本病与病因、是否及时诊治有关，具体复诊时间及情况请结合医生建议进行。

正确的饮食可以防止疾病的进一步进展，同时也可以帮助患儿身体尽快恢复至正常状态，家长应该重视饮食护理。

1、患儿应饮食规律，定时进餐，避免盲目节食。

2、患儿以高维生素，高热量，少油，富含钾、镁及适量纤维素的食物为主，少量多餐，避免刺激性食物。

3、轻者可给少盐饮食，指每日饮食中钠盐不超过0.5～1.0g，重者无盐饮食，即在食物烹调时不加食盐或其他含盐食物。

1、避免食用海鲜、牛肉、羊肉、萝卜、榴莲等，此类食物降低组织免疫功能。

2、避免辛辣刺激性食物，如生姜、辣椒等。

本病可以有效预防，主要包括以下措施：

1、积极治疗原发病，先天性心脏病患儿应尽早行手术治疗或者介入治疗，避免引起心力衰竭。

2、避免诱因，如感染、劳累、情绪激动等。