遗传性血色病

遗传性血色病（hereditary hemochromatosis）又名原发性血色病，是一种低外显率的常染色体隐性遗传病，由于铁代谢相关基因突变所致。临床上主要表现为皮肤色素沉着、肝脾肿大、黄疸、性欲减退、关节肿痛等症状。本病早期诊断并得到适宜的治疗，预后一般较好。

遗传性血色病是一种先天性铁代谢障碍引起的疾病，因铁代谢相关基因发生突变，导致转铁蛋白-转铁蛋白受体机制紊乱，致多种细胞缺乏了从血浆中限制铁摄取的正常调控机制，导致肠道铁吸收过多，体内铁负荷增多、排出减少。过多的铁可在肝脏、胰腺、心脏、皮肤等器官、组织沉积，引起器官功能损害和结构破坏。

本病为隐袭性疾病，早期通常无症状，体内铁负荷过多常要经过数年甚至数十年才能影响器官功能，随着铁沉积的进展可引起器官损害，表现为一系列症状。最常见的表现有皮肤色素沉着、肝脾肿大、性功能减退、心功能不全和（或）心律失常、关节肿痛等。

1、皮肤色素沉着

由于黑色素与含铁血黄素沉积，皮肤外观呈古铜色或青褐色或蓝灰色，腋窝、腹股沟及会阴区尤为明显；同时部分患者可出现秃头、皮肤萎缩等表现。

2、肝脾肿大

质硬伴有压痛，后期出现肝功能损害、黄疸及肝硬化，晚期可因食管静脉曲张发生胃肠道出血。

3、性功能减退

约50%的患者因促性腺激素分泌不足而致性腺功能减退，10%的男性患者睾丸萎缩、性欲减退、阳痿、无精子症。

4、心功能不全和（或）心律失常

见于约15%的患者，主要表现为心力衰竭和（或）室上性心律不齐，室性期前收缩及室性心动过速等心律不齐亦较常见；严重者可表现为呼吸困难、水肿或限制性心肌病或扩张型心肌病等难治性心功能不全。

5、关节肿痛

掌指关节肿胀疼痛，主要表现在第二、三掌指关节，指间关节和大关节；同时伴有关节肿胀、触痛。

1、虚弱、嗜睡、体重减低，1/3患者有衰弱、疲劳和精神失常等症状。

2、部分患者合并细菌性腹膜炎时可出现严重腹痛、腹胀甚至休克。

本病可引起糖尿病、肝脏病变、心功能不全、性腺功能低下、关节病变等多种并发症。

1、患者出现不能缓解的胸痛、心悸、呼吸困难等症状。

2、突然出现昏迷、意识不清。

3、出现其他紧急的情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、腋窝、腹股沟及会阴区皮肤颜色加深、皮肤萎缩。

2、近期进食、进水量增加、尿量增加、体重下降。

3、持续性腹部疼痛、腹胀。

4、无明显诱因出现关节疼痛、关节活动受限等表现。

5、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

1、若患者出现不能缓解的胸痛、心悸、昏迷等症状，应到急诊科就诊。

2、若患者疑似糖尿病症状，如饭量增加、饮水增加、尿量增多、近期体重降低时请到内分泌科就诊。

3、若患者出现疲倦、乏力、腹胀、腹部疼痛请到消化内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能进行血糖、转氨酶等测定，因此尽量选择早上就诊，保持空腹，以免影响检查结果。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、尽量让家人或朋友陪同就医。

1、您都有哪些症状？出现多久了？

2、近期症状有加重吗？

3、您之前是否做过治疗？治疗效果如何？

4、您家族中是否有类似的患者？

1、我这是什么病？引起这个病最可能的原因是什么？

2、我需要进行哪些检查？

3、目前有什么治疗方法？这些治疗方法有什么副作用？

4、经过治疗可以痊愈吗？

5、日常生活中我应该注意什么？

6、疾病会不会复发？

患者出现皮肤色素沉着、乏力、腹胀、腹痛等情况应及时就医。就医后，医生一般首先对患者进行详细的体格检查，然后会建议行血常规检查、血清铁、铁蛋白及转铁蛋白检查、糖耐量试验、尿液检查、X线、心电图、超声心动图、核磁共振成像（MRI）等检查进行辅助诊断，必要时需要进行组织活检来确诊。

1、视诊

观察皮肤颜色有无异常。

2、触诊

了解心脏搏动的强度、范围，肝脾有无肿大，判断疾病的发展程度。

3、叩诊

主要包括心界、肝脏上下界的位置，以此判断心脏、肝脏是否受累。

4、听诊

包括心率、心律、心音、心脏杂音及心包摩擦音等，以此判断心脏是否有相关病变。

1、血常规检查

血象多正常，晚期合并严重肝硬化时可出现贫血、白细胞和（或）血小板减少。

2、血清铁、铁蛋白及转铁蛋白饱和度检查

有助于评估机体铁代谢状态。早期患者血清铁超过180μg/dl，转铁蛋白饱和度超过60%（男）或50%（女），血清总铁结合力正常，肝硬化时血清总铁结合力可降低。血清铁蛋白＞500μg/dl，常超过1000μg/dl，经过治疗后血清铁蛋白下降较血清铁快。

3、糖耐量试验

可判断患者有无糖尿病。遗传性血色病的患者糖耐量试验多异常，血糖升高。

4、转氨酶检测

有助于评估患者肝功能是否异常。遗传性血色病的患者转氨酶常增高。

5、尿液检查

可观察尿中是否含有含铁血黄素颗粒。遗传性血色病的患者可见尿促卵泡素和睾酮均降低，尿沉渣中可见含铁血黄素颗粒。

1、关节X线检查

对评估软组织和关节骨质的受累都有帮助。遗传性血色病的患者关节X线检查可发现软组织肿胀、关节间隙狭窄、关节面不整和骨密度减低；骨质疏松及骨皮质囊肿较常见。软骨钙化和关节周围韧带钙化为关节病的晚期表现。

2、胸部X线检查

可判断心肺是否受累。遗传性血色病胸部X线检查可发现肺血管纹理增加、胸膜渗出、心脏扩大。

3、心脏超声

有助于评估心脏是否受累。遗传性血色病心脏超声检查可发现限制性或扩张性心肌病。

4、MRI检查

MRI作为一种非创伤性检查，也可用于遗传性血色病的筛查以及临床诊断。由于铁具有磁感应性，当组织含铁量增加时，磁共振可见到信号改变。遗传性血色病患者的胸、腹部特征明显，表现为沉积器官内小颗粒状低信号影，在T2加权相降低更为明显。

1、骨髓涂片或切片

可见含铁血黄素颗粒增多。

2、皮肤活检

可见黑色素和含铁血黄素颗粒，多数患者表皮基底细胞及汗腺中可见继发于铁沉积的黑色素。

3、肝活体组织检查

肝活体组织检查可观察到肝组织纤维化与肝硬化的程度，并可用化学方法测定肝铁浓度，此为诊断血色病的“金标准”。

心电图或动态心电图检查可了解有无异常的心电变化。遗传性血色病的患者可表现为室上性及室性心律失常、低电压或ST-T改变。

根据病史、遗传性血色病的临床表现可作出初步诊断，结合体格检查、血液检查、病理检查有助于确诊。必要时行X线、心电图、超声心动图、MRI等影像学检查以了解是否有并发症出现。医生在诊断过程中，需排除肝病继发的肝铁沉积、慢性贫血继发的血色病、先天性铁转运障碍、新生儿血色病、特定组织的局灶性铁过载。

现行诊断要点为具备下述条件者即可确诊：

1、两项或两项以上的临床表现（详见典型症状），并伴有两项以上的下述铁代谢异常的实验参数：血清铁＞32μmol/L；血清铁饱和度＞62%；血清铁蛋白男＞300μg/L，女＞200μg/L；去铁胺试验，肌注铁胺10mg/kg后，24小时尿排铁＞2mg。

2、脏器活组织检查有含铁血黄素沉积。

1、肝病继发的肝铁沉积

较常见于酒精性肝硬化、慢性丙型肝炎和非酒精性脂肪性肝病患者，但肝铁含量远低于遗传性血色病，肝铁沉积部位分布于巨噬细胞系统或间实质同时受累，且患者体内铁总量并不增加。放血治疗无效，有相应原发病的特征性线索均有助于鉴别。

2、慢性贫血继发的血色病

机制与遗传性血色病不同，本病因骨髓造血旺盛，铁吸收增加，加之因严重贫血接受的反复输血，导致铁在体内过量沉积。常见疾病包括地中海贫血、遗传性铁幼粒细胞贫血和遗传性红细胞生成异常性贫血。铁沉积的临床表现与遗传性血色病相似，但铁主要沉积于网状内皮系统，有贫血和原发病的相应表现，呈常染色体隐性或显性遗传，并有各自明确的致病基因可资鉴别。

3、新生儿血色病

系一以新生儿肝衰竭为特征的全身铁过载综合征，其特殊之处在于本病肝细胞损伤在先而铁过载系继发形成，与其他原因导致的血色病明显不同。大部分患儿是因母体针对某种未知的胎肝抗原产生跨胎盘IgG抗体介导的自体免疫损伤。如不及时行肝移植，患儿几乎不能存活。

4、特定组织的局灶性铁过载

主要包括伴脑组织铁沉积的神经变性和Friedreich共济失调，均系常染色体隐性遗传，共有特征为铁在脑组织异常沉积而全身铁水平正常。前者多系泛酸激酶相关神经系统变性基因突变所致，因基底节受累而表现为进展性的锥体外系症状。后者系Frataxin基因突变所致，占遗传性共济失调的大多数病例，因正常的线粒体铁外输机制受损导致线粒体损伤，双下肢共济失调是其常见症状。

尽快尽早减少铁负荷，使体内铁含量达到或接近正常水平，是减轻组织损害逆转的最佳措施。静脉放血治疗是最有效和主要的治疗方法，除此之外，还包括药物治疗。对于出现并发症的患者，医生会根据具体情况给予相应的治疗措施。

1、增强机体抵抗力，预防感染。

2、并发糖尿病的患者需密切监测血糖，使血糖保持在平稳的状态。

铁螯合剂是一种药物性防止或去除铁积聚的治疗方法，现已有100多种铁螯合剂，其中临床上常用的是去铁胺、去铁酮，静脉、肌肉或皮下注射。口服吸收差，也可与静脉放血同用。

1、去铁胺

去铁胺对继发于慢性贫血或有心力衰竭，不适用静脉放血者较好。用药后可使肝病、乏力、心功能异常及内分泌功能改善，但对关节病无影响，有时还可加重，对糖尿病伴有胰岛素依赖性者并无效果。对遗传性血色病效果较差，且价格昂贵。

2、去铁酮

此药吸收快，在服后5~6小时已排出。此药较稳定，价格较去铁胺便宜，可作为不能耐受去铁胺治疗患者的二线药物。

去铁胺、去铁酮

本病一般无需手术治疗。但若患者出现关节病变，经放血及药物治疗后关节炎性改变仍持续存在，关节功能退化持续进展，可行全膝关节或全腰关节成形术以再造完整的功能。

1、静脉放血疗法

放血疗法可及时除去富含铁的血液，促使骨髓从组织中吸取过多沉积的铁为新生红细胞合成血红蛋白，是减轻体内铁负荷最主要的措施。医生会根据患者的一般情况及体内铁负荷程度个体化地执行。每次放血前后应监测血清铁、血清铁蛋白与转铁蛋白饱和度。一般随着放血次数增多，血清铁蛋白也会随之下降，而血清转铁蛋白饱和度仍维持高水平。放血过程中需严密观察患者有无头晕、胸闷、心悸等症状。

2、并发症的治疗

（1）并发糖尿病的患者需要通过控制饮食、口服降糖药物及使用胰岛素等综合降低血糖。

（2）并发性功能不全者用睾酮治疗可减轻症状。

（3）并发关节病变的患者可予非类固醇类药物治疗，必要时行相应的手术治疗。

遗传性血色病的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

遗传性血色病的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病预后取决于能否早期诊断与及时治疗，主要预后因素有肝实质铁沉积量与速度、治疗手段选择、静脉放血早晚与次数等。早期诊断并得到适宜治疗，患者长期（15~20年）生存率可高达70%左右。

1、遗传性血色病如治疗不及时，可因继发性肿瘤（如肝癌）、肝硬化、心脏病及糖尿病而死亡。

2、遗传性血色病具有遗传性，可能遗传给下一代。

一般不会自愈，应积极治疗避免疾病进一步进展。

经过及时、合理的治疗，多数患者的症状可以缓解。

本病由于基因突变所致，目前难以根治。

遗传性血色病的患者在日常生活中应注意劳逸结合，避免过度剧烈运动。用药过程中需密切关注不良反应，并监测病情的变化，有任何不适需及时就诊。

1、心理特点

（1）本病较少见，因此患者的心理负担重。

（2）存在并发症时，由于病情严重，患者容易产生严重的心理压力。

2、护理措施

（1）患者家属需积极了解该病的知识及治疗进展情况，多理解患者，尽量减轻患者的精神负担。

（2）患者需要提高心理应对能力，保持乐观稳定情绪，正确对待疾病。

1、治疗期间嘱多饮水，以辅助铁的排出。

2、用药过程中需监测药物不良反应，如出现胃肠道反应，如腹泻、呕吐、头痛、腹痛、发烧、皮疹、咳嗽、喉咙发炎、荨麻疹等，建议及时就诊和医生说明情况。

3、患者及家属切忌轻信所谓的“民间偏方”，因为某些中药成分中可能含较高铁质。

1、注意劳逸结合，避免过度剧烈运动，根据自身情况，进行适当锻炼。

2、患者可出现皮肤色素沉着，日常应保持皮肤清洁干燥，避免使用刺激性肥皂。

3、保持室内清洁、空气流通。

定期随访，出院后1年内建议每2个月复查1次。

遗传性血色病的患者体内铁负荷过多，因此应给予低铁饮食，禁止食用铁元素丰富的食物。

1、食物应柔软、少渣、易于消化吸收。

2、宜摄入低铁饮食。

3、心功能不全者应低钠饮食。

1、避免食用含铁较多的食物，如动物肝脏、黑木耳、海产品、豆制品等。

2、避免使用铁制器皿烹煮或盛放食物。

3、避免补充维生素C，减少食用含维生素C高的水果，如柠檬、橘子等，因为维生素C可以促进铁的吸收。

本病是由于基因突变导致的一种遗传性疾病，目前暂无有效的预防措施。