维生素D依赖性佝偻病

佝偻病是新形成的骨基质出现矿化障碍的一种代谢性骨病。其结果导致非矿化的骨样组织（类骨质）堆积，骨质软化，而产生骨痛、骨畸形、骨折等一系列临床症状和体征。维生素D依赖性佝偻病（Vitamin D dependent rickets，VDDR）是指病因与维生素D的遗传性代谢障碍或作用失敏有关，而非维生素D的获得供给不足或吸收不良所致的佝偻病。其主要临床表现为骨骼异常、发育迟缓、肌肉无力等。本病一般需通过药物进行治疗。

根据病因不同可把本病分为维生素D依赖性佝偻病Ⅰ型和维生素D依赖性佝偻病Ⅱ型。

维生素D依赖性佝偻病为常染色体隐性遗传病，由于肾小管上皮细胞25（OH）D₃-1α羟化酶的遗传性缺陷，合成1，25(OH) ₂D₃减少或受体缺乏所致。

1、维生素D依赖性佝偻病Ⅰ型

属于常染色体隐性遗传。异常基因定位于12q14。由于肾脏缺乏1a-羟化酶活性，不能合成1，25-（OH）₂D₃。

2、维生索D依赖性佝偻病Ⅱ型

也属于常染色体隐性遗传性疾病。其突变基因也被定位于12号染色体。由于靶组织维生索D受体缺陷，对维生素D的活性形式1，25-（OH）₂D₃，不敏感，肠钙吸收明显减少，导致低血钙、低血磷、佝偻病样骨损害及继发性甲状旁腺功能亢进的发生。

本病最主要的临床表现为骨骼异常、发育延迟以及肌肉无力。患儿最早可在出生后12周出现症状，2岁以前出现佝偻病。患儿一般多在1周岁左右开始出现骨病变，“O”形腿常为引起注意的最早症状，但病轻者多被忽视，身高多正常，也有患儿身材矮小。Ⅱ型患儿罕见，可伴有脱发。

1、骨骼异常

颅骨软化、肋骨串珠、肋膈沟、鸡胸、漏斗胸、“O”型或“X”型腿等。患儿早期即可出现牙齿病变，如牙折断、磨损、脱落、釉质过少等。

2、发育延迟

囟门闭合延迟，出牙晚。

3、肌肉无力

患儿可有严重的肌无力，易跌倒。

常见并发症为骨折、骨痛、侏儒症等。也可并发氨基酸尿和高血氯性酸中毒。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，可穿着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、孩子有什么症状？

2、孩子是何时出现症状呢？从一出生就有吗？

3、孩子是否有肌肉无力、经常跌倒的情况？

4、孩子是否有骨骼发育异常、发育迟缓的情况？

5、孩子有没有牙折断、脱落、釉质过少等情况？

6、孩子的饮食中是否有补充维生素D？

7、家族中是否有维生素D依赖性佝偻病病史？

8、孩子做过哪些检查？检查结果如何？

9、孩子是否有进行治疗？进行过哪些治疗？治疗效果如何？

1、孩子的情况严重吗？能治好吗？

2、孩子为什么会得病？

3、需要做什么检查？

4、怎么治？

5、需要治疗多久？

6、这些治疗方法有什么风险吗？

7、如果治好了会复发吗？

8、平时生活需要注意什么？

9、需要复查吗？多久一次？

当患者有骨骼异常、发育迟缓、肌肉无力等症状时，需及时到医院就诊。医生会先给患者进行体格检查，而后会选择性的让患者进行尿液及粪便检查、血液检查、X线检查、骨密度检查等，以明确诊断。

检查患儿是否有颅骨软化、方颅、手（足）镯、肋串珠、肋软骨沟、鸡胸、“O”型或“X”型腿等体征。

1、尿液及粪便检查

尿钙降低，尿磷增加；可能有氨基酸尿，粪内钙增加。

2、血液检查

（1）血磷值有个体差异性，但降低者甚少。

（2）血钙降低。

（3）碱性磷酸酶升高。

（4）血甲状旁腺激素增高；可有高血氯性酸中毒。

（5）Ⅰ型VDDR血清的1，25(OH)₂D₃减低或不能测出，Ⅱ型VDDR则升高。

1、X线检查

检查结果可出现干骺端临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样，并有杯口样改变，骨骺软骨明显增宽，骨骺与干骺端的距离增宽，骨质稀疏，骨密度降低，有时会出现干骺弯曲或骨折。

2、骨密度检查

患儿发病早期即可出现骨密度降低。

根据患者骨骼异常、发育迟缓、肌肉无力等临床症状，以及既往家族有本病病史，结合相应的检查结果进行分析，一般可以明确诊断。在诊断过程中需注意与原发性甲状旁腺功能亢进症、骨质疏松症等疾病进行鉴别。

1、原发性甲状旁腺功能亢进症

早期轻型病例可能有全身性骨脱钙，类似成人骨软化症。但本病的高血钙和高尿钙为特征性生化改变，必要时对血尿钙均正常的病人可在严密监测下短期补充钙剂和维生素D。甲旁亢病人在5~15天内易出现高钙血症和高尿钙症。

2、骨质疏松症

血清钙、磷和碱性磷酸酶正常，尿钙排量正常或增多。其X线特点是骨密度减低，骨质稀疏，骨小梁清晰可见，椎体压缩呈楔形变，而维生素D依赖性佝偻病的X线特点与它截然不同。

维生素D依赖性佝偻病的治疗目的在于防止畸形发生，因此早发现、早诊断、早治疗十分重要。口服维生素D治疗为目前主要治疗方式，部分骨骼畸形明显的患儿可能还需要进行手术矫正。

1、维生素D及其代谢物 

此类药物可明显减轻患者骨痛，可口服或肌注维生素D。治疗期间应根据病人的血钙、磷，尿钙及骨X线表现等情况以调节剂量。此外，还可用1α（OH）D₃进行治疗，但不是用于Ⅱ型患者。

2、补充钙剂

应用维生素D治疗的同时须口服钙剂，但在使用时要注意高钙血症的发生。

维生素D、1α（OH）D₃、葡萄糖酸钙

患儿若存在明显O型腿、X型腿等严重的骨骼畸形应当骨科就诊，评估后必要采取外科手术矫正畸形。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

维生素D依赖性佝偻病的预后主要是与是否能够及时有效的治疗有关，多数患儿在经过积极治疗以后预后较好，但伴有严重疾病的儿童可以导致身材畸形。

患者可出现胸部畸形，生长发育迟缓，将对患者生活造成严重影响。

本病若早发现、早诊断、早治疗，多数患儿可以有较好的预后。

大多数孩子经过积极治疗后可以改善症状，但由于缺乏大样本临床数据研究，具体治愈率并不十分清楚。

佝偻病患儿及家属在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药。用药同时需要警惕维生素D的毒副作用。

1、心理特点

（1）维生素D依赖性佝偻病如果治疗不及时可能会遗留骨骼畸形，患儿家属或年长儿可能会出现抑郁、悲观的心理。

（2）维生素D依赖性佝偻病患儿易出现肌无力，影响日常生活，患儿家属可出现焦虑情绪。

（3）患儿家属对疾病过分忧虑，如出现严重生长发育迟缓，遗留骨骼畸形，出现恐惧心理。

2、护理措施

（1）患儿家属应多理解、关怀、疏导患儿，从各个方面调动患儿的积极性，使其积极配合治疗。

（2）患儿或患儿家属自身应正视疾病，保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，必要时可向心理医师咨询。

长期服用大剂量维生素D可引起维生素D中毒，出现厌食、恶心、呕吐、头痛、乏力、低热、嗜睡、口渴、多尿等症状，因此需要严格遵医嘱用药，不能自行随意使用药物。如果出现药物不良反应，需及时就医。

1、日常需要增加日光照射时间，可促进维生素D的吸收。

2、患儿可进行适当的体育活动，但不可太过剧烈，防止骨折的发生。

3、患儿可有严重的肌无力，为防止跌倒，家长可在患儿经常去的区域挪走障碍物。

4、加强皮肤护理，保持衣被清洁、干燥。

家长应密切观察患儿有无食物缺乏、烦躁不安、嗜睡等维生素D中毒的表现，一旦发现应及时带孩子就诊。

哺乳期的婴幼儿，恢复期间建议母乳喂养，以满足其生长发育所需。对于已经添加辅食或者可自行进食的患儿，可在专业医师指导下进食营养丰富、搭配合理的食物。

1、深海鱼、海虾中、肉类、鸡蛋等食物除了能补充优质蛋白质外，还都含有维生素D，患儿可适当补充。

2、可适当多吃富含维生素和矿物质的食物，多吃新鲜的蔬菜水果，如苹果、橙子、猕猴桃、芹菜、胡萝卜等。

1、避免小儿大量食用谷物类主食，导致维生素D摄入不足。

2、忌食生冷及难以消化吸收的食品。

3、避免因小儿发育不良而过量补钙。

本病属于常染色体隐性遗传病，有本病家族史者可在备孕前进行相关遗传学咨询。孕期可进行基因筛查，从而检查胎儿是否健康，以提高人口素质、减轻家庭和社会的负担。