乳头肌断裂

乳头肌断裂（paillay muscle rupture，PMR）是指二尖瓣乳头肌因缺血使收缩功能发生障碍，造成重度二尖瓣反流的现象。本病是急性心肌梗死少见但具致命性的机械并发症，发病多在急性心肌梗死后1周内，患者存在持续和剧烈的心前区疼痛、心悸、气促突然加重、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等严重表现。

乳头肌断裂主要是由于急性心梗后二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍。心脏的后内乳头肌大多为右冠状动脉后降支单支供血，而前外乳头肌由前降支分支对角支和（或）左回旋支的边缘支双重供血，因此左心室后内乳头肌较前外侧乳头肌易受缺血的影响，故乳头肌断裂多见于后内乳头肌。

乳头肌断裂的主要临床表现为患者在发生急性心肌梗死后，仍有持续和剧烈的心前区疼痛、心悸、气促突然加重、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等严重急性左心衰竭的表现。

本病严重者可能会造成心源性猝死。

突发胸痛者，应紧急急诊处理或立即呼叫120急救中心，或前往胸痛中心就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、就诊时一般需常规进行听诊器听诊和心电图检查，建议患者穿相对宽松的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、建议安排家属陪同就诊。

6、患者及家属可提前准备想要咨询的问题清单。

1、之前有没有心脏病的诊断？出现胸痛的症状多久了？有没有服用硝酸甘油、速效救心丸等药物？

2、之前出现过这种情况吗？发作之前都做过什么，比如重体力劳动、情绪激动？都进行过哪些措施令疼痛缓解？

3、还有哪些不适症状？

4、既往还有什么疾病史？有无高血压病、糖尿病？

5、对既往疾病都进行过哪些治疗？血压、血脂、血糖控制得如何？

6、平时是否有吸烟、饮酒的习惯？每天的量是多少？

7、饮食情况如何？是否经常吃高脂肪、高糖、高盐的食物？

8、直系亲属中有人有心脏病吗？

1、这是什么病？是什么原因导致的？

2、病情严重吗？有没有生命危险？

3、需要做什么检查？

4、都需要怎么治疗？需要手术吗？

5、需要治疗多久？能治好吗？

6、平时有什么需要注意的？

7、我还有其他疾病，会和治疗冲突吗？

8、需要复查吗？多久一次？

医生首先会对患者进行听诊、血压测量等体格检查，以初步了解病情。之后根据患者情况，可进行心电图、血清心肌标志物检查、X线、超声心动图等检查。必要时，还可考虑进行血管漂浮导管术来帮助诊断。

1、听诊

（1）检查过程：医生立于患者左侧，用听诊器在患者肺部、心脏听诊区域依次听诊。

（2）检查结果：患者满肺野布满干、湿啰音，心尖部可闻及响亮的Ⅱ-Ⅳ级全收缩期杂音，不常伴震颤。前外侧乳头肌断裂时，杂音向左腋下传导；后内乳头肌断裂时，杂音向心底部传导。动脉血压下降时，杂音可变轻或者消失。

2、血压测量

患者可能需要常规进行血压测量，对于判断危险性的高低有帮助。

血清心肌标志物检查中肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）和肌钙蛋白（cTn）I及T诊断的特异性和敏感性高，常用于急性心肌梗死的诊断和预后判断。以预测发生乳头肌断裂的可能性，以及帮助医生鉴别乳头肌断裂发生后，弓发的心律失常的类型、严重程度，以便对症处理。

1、X线

有助于发现心脏大小、是否存在肺水肿等情况。患者X线胸片可显示严重肺水肿，短期内可见左心室明显扩张。

2、超声检查

超声心动图显示二尖瓣前后叶对合不良、二尖雕连枷样回声。多普勒超声可见大量二尖瓣反流。

1、心电图

鉴别患者是发生了急性心肌梗死，还是发生了急性冠脉综合征，并可以明确发生心梗的部位。目的是预测发生乳头肌断裂的可能性，以及帮助医生鉴别乳头肌断裂发生后，引发的心律失常的类型、严重程度，以便对症处理。

2、血管漂浮导管术

（1）检查过程：医生经肘静脉、股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉穿刺置管，导管经上或下腔静脉进入右心房、右心室到肺动脉。以了解心肺功能。

（2）检查结果：漂浮导管（Swan-Ganz导管）血流动力学监测肺毛细血管楔压压力曲线上显示明显高峰收缩波，即巨大的V波，而无心室水平的分流。

医生一般根据急性心肌梗死患者突然出现严重急性左心衰竭和（或）休克，心尖部出现新的收缩期杂音，结合辅助检查可诊断乳头肌断裂。

乳头肌断裂一般需要与急性心肌梗死后室间隔破裂进行鉴别。

1、大多数患者有收缩期杂音，胸骨左缘最响亮，50%可触及震颤。

2、超声心动图可发现室间隔穿孔，多普勒超声探及心室水平左向右分流。

3、右心室和肺动脉血氧饱和度高于右心房血氧饱和度10%。

乳头肌断裂的治疗包括内科保守治疗和外科手术治疗。其中，内科治疗效果差，仅少数乳头肌部分断裂患者经内科治疗后病情可趋于平稳。大多数患者需手术治疗。

内科治疗主要是缓解急性肺水肿，改善前向血流和血流动力学，稳定病情，以便尽早行二尖瓣置换术或修补术。包括应用呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等利尿剂，酚妥拉明、硝酸甘油等血管扩张药和多巴胺等正性肌力药等。

呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、酚妥拉明、硝酸甘油、多巴胺。

目前认为，外科治疗最有效，但手术时机的选择随临床症状的严重程度而变化。

当乳头肌断裂后，患者立刻出现严重左心衰竭和（或）休克，在主动脉内球囊反搏术和药物支持下应立即手术，否则患者难以生存。

研究认为，外科置换或修复瓣膜同期行冠状动脉旁路移植术，有益于改善左心室功能，提高生存率及改善预后。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

乳头肌断裂单纯内科治疗的预后差，仅少部分患者可生存2个月以上，多数患者在1周内死亡。外科手术可提高生存率。

乳头肌断裂是急性心肌梗死最严重的并发症之一，若不及时治疗，患者很容易死亡。

经过及时的手术干预，通常可使症状得到缓解，延长患者的生存时间。

乳头肌断裂的患者要绝对卧床休息，保证睡眠质量，注意保持大便通畅。之后遵医嘱进行适度运动锻炼，做好病情监测，如有不适立即就诊。

1、心理特点

乳头肌断裂发作急骤且症状较严重，患者通常会畏惧其再次发作，并且会担心因高额的治疗费用、出院后不能从事体力活动以及长期服药而增加了家庭的负担。故而会产生恐惧、焦虑、沮丧等消极情绪。

2、护理要点

（1）患者应保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。建议其进行阅读书籍、下棋等消耗体力少并且易集中注意力的活动。

（2）家属要给予患者鼓励和支持，并创造一个良好的身心休养环境，生活中避免对其施加压力。当病人出现紧张、焦虑或烦躁等不良情绪时，应予以理解并设法进行疏导，必要时争取病人工作单位领导和同事的支持。

严格遵医嘱服药，建议随身携带硝酸甘油等急救治疗药物。

1、绝对卧床休息

（1）早期患者应遵医嘱绝对卧床休息，以免加重病情。

（2）患者在绝对卧床休息期间，家属应协助患者做好生活护理，如大小便、洗漱、进食、翻身等。

2、适度运动锻炼

（1）一周左右时协助患者在床上做一些上下肢的被动和主动运动，以促进患者的血液循环防止发生静脉血栓。

（2）第二周时，患者可以在室内进行个人活动，能完成个人生活卫生。

（3）第三周时可根据患者的身体恢复情况适当增加活动量，如尝试上下楼梯。

（4）后期患者应结合自已的病情进行适当的体育锻炼，以利于体力的逐步恢复和工作能力的日渐增进。患者的运动强度以不引起疲乏、心前区疼痛为宜。

3、环境安静

为患者提供安静的环境，减少对患者不必要的打扰。

4、保持大便通畅

（1）养成定时大小便的好习惯。

（2）患者每日清晨宜空腹喝一杯白开水，以刺激排便。

（3）患者及家属可在医护人员的指导下进行腹部按摩。

5、其他

可采取热水泡脚的方式，以加强患者的睡眠质量、促进肠蠕动。

做好脉搏、心率、血压、血脂、血糖监测，及时了解病情预后及危险因素。若有心悸胸闷等不适症状及时到医院复诊。

患者定期复查，加强对心电图的监测。若病情突然变化，及时就诊。

患者急性期需禁食至胸痛消失，然后遵医嘱给予流质、半流质饮食，以减轻胃扩张。随后过渡到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。

1、患者可选用粗杂粮、脱脂奶、鱼类、瘦肉、大豆及其制品、各种蔬菜水果。

2、洋葱、海带、香菇、芹菜、木耳、大蒜均有降脂作用，可适量选用。

1、含脂肪多的食品，如油条、炸糕，油炸方便面、全脂乳、奶油、肥肉、动物内脏、动物油脂等。

2、含胆固醇高的食物，如鱼子、脑、肝、松花蛋等。

3、含高糖、高热量的食物，如冰淇淋，甜点心。

4、刺激性强的食物，如辣椒、芥末，高度酒、浓茶、咖啡等也应忌用。

乳头肌断裂多为急性心肌梗死导致，可以通过对急性心肌梗死的预防来预防它的发生。

1、规律作息，保证充足的睡眠，避免熬夜。

2、坚持适量运动，健康成年人每周进行至少150min中等强度身体活动。

3、合理清淡饮食，多吃蔬菜水果，避免高糖高盐高脂。

4、戒烟限酒，避免二手烟。

5、保持心态平衡，学会释放压力，积极与家人朋友进行交流。

6、同时还要定期检测血压、血脂、血糖、体重，发现异常及时进行调整，将血压、血脂、血糖、体重等各项指标控制在目标范围内。

7、积极治疗冠心病、高血压、糖尿病等基础病。