急性肺栓塞

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的急性肺循环障碍综合征。栓塞包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞、羊水栓塞等，其中肺血栓栓塞占绝大多数。以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和特征，如呼吸困难、气促等。急性肺栓塞是常见的三大致死性心血管疾病之一，仅次于冠心病和高血压，发病率高，临床漏诊率和误诊率均高。

1、基于血栓阻塞范围分类

（1）高危肺栓塞：占所有肺栓塞病例的5%，患者死亡危险高。临床上以休克和低血压（体循环动脉收缩压＜90mmHg 或者较基础值下降幅度≥40mmHg）为主要表现，持续15分钟以上。

（2）次大面积急性肺栓塞亚型：患者的超声心动图表现有右心室运动功能减弱，临床上出现心功能不全的表现。

（3）非高危肺栓塞：不符合以上肺栓塞标准的。

2、基于发生早期死亡的风险分类

（1）高危：同时合并有休克或抵押、右心室功能不全、心肌损伤三个危险指标。

（2）中危：有右心室功能不全、心肌损伤、右心室功能不全伴心肌损伤三者之一的急性肺栓塞。

（3）低危：无以上危险指标的急性肺栓塞。

栓塞包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞、羊水栓塞等，其中肺血栓栓塞占绝大多数。危险因素包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液系统高凝状态的因素，如遗传变异、脑卒中、创伤或骨折、外科手术后、肾病综合征、急性心肌梗死、妊娠期、肥胖、高龄等。

1、血栓栓塞

深静脉血栓是引起急性肺栓塞的主要血栓来源，深静脉血栓多发于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血液循环进入肺动脉及其分支。促使静脉血栓形成的因素包括血流缓慢、创伤及感染、凝血机制改变，以及有心瓣膜病、充血性心力衰竭、血栓性静脉炎等疾病，或下肢静脉回流的淤滞，均可成为血栓形成和栓子脱落的诱因。

2、脂肪栓塞

常见于骨盆或长骨创伤性骨折，其发生在创伤骨折72小时后，也可发生人工关节置换术中。

3、空气栓塞

即气体进入了体静脉系统，气体除了空气之外，还可以是医用的二氧化碳、二氧化氮和氮气。少量空气进入肺动脉可出现呛咳，或一过性胸闷或呼吸促迫等；若空气量＞40ml，即可致死。

4、羊水栓塞

常见于急产或剖宫产手术时，子宫收缩时，可使羊水由裂伤的子宫颈内膜静脉，也可经胎盘附着部位的血窦而进入母体血循环，引起肺栓塞、休克。

1、原发性危险因素

主要由遗传变异引起，包括抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症、血栓调节因子异常、抗心脂抗体综合征等，常导致反复静脉血栓栓塞。

2、继发性危险因素

指后天获得的易发生深静脉血栓形成的多种病理生理异常。

（1）基础疾病：如脑卒中、创伤或骨折、外科手术后、肾病综合征、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、风湿性心脏病、心肌病、血栓性静脉炎、克罗恩病、慢性静脉功能不全等。

（2）各种原因的制动：如长期卧床、长途航空或乘车旅行等。

（3）生活习惯：如口服避孕药物、吸烟等。

（4）其他：如妊娠期、肥胖、高龄、植入人工假体、中心静脉插管、血液粘滞度增高、肿瘤静脉内化疗、血小板异常等。

患者临床症状缺乏特异性，其主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。较小的栓子可能无任何临床症状，较大的栓子可引起呼吸困难、发绀、晕厥、猝死等。有时晕厥可能是急性肺栓塞唯一或首发症状。

1、呼吸功能障碍

急性肺栓塞常因栓子堵塞肺动脉或其分支引起的急性肺循环障碍，出现呼吸困难、气促、气短等表现。

2、肺梗死三联征

当远端肺动脉栓塞引起肺梗死时，临床上可出现“肺梗死三联症”，具体表现为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛、咯血、呼吸困难。

3、缺氧及右心功能不全表现

急性肺栓塞由于低氧血症及右心功能不全，可出现缺氧表现，如烦躁不安、头晕、胸闷、心悸等。

合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。

1、出血、过敏反应、发热。

2、肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因为血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。

突发呼吸困难、发绀、晕厥，以上均须急诊处理或拨打急救电话。

1、出现气促、咳嗽、心悸、咯血。

2、伴有发热、胸痛、烦躁不安。

3、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科室就诊。

2、病情平缓者须于心血管内科或呼吸内科就诊。

3、手术治疗须于心脏外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对胸部及下肢进行体格检查，着宽松、易于穿脱的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有什么症状？什么时候开始的？多久了？

2、近期是否做过手术？是否有过骨折？

3、既往是否有肺栓塞、深静脉栓病史？

4、本次就诊之前是否进行过治疗？用了何种药物、何种方法？是否有效？

1、病因是什么？

2、需要做哪些检查可以确诊？

3、推荐采用什么方案进行治疗？

4、是否可以痊愈？或需要治疗多久？

5、是否可以采取某些居家治疗措施暂时缓解症状？

6、治疗期间还有哪些注意事项？

患者出现呼吸困难、气促、发热、胸痛、晕厥等情况，应及时就医。就医时，医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征，之后对疑似患者建议做血常规、血浆D-二聚体、动脉血气分析、心电图、胸部X线、超声心动图、下肢深静脉超声检查。在初步检查提示急性肺栓塞的情况下，再建议患者做CT肺动脉造影、放射性核素肺通气灌注扫描、磁共振肺动脉造影、肺动脉造影，以进一步确诊。

1、多数患者有呼吸频率加快，可见心动过速、血压下降、颈静脉充盈或搏动。

2、肺部可闻及哮鸣音和细湿啰音。

3、心脏听诊可有肺动脉瓣区第二音亢进或分裂、三尖瓣收缩期杂音。

4、下肢静脉检查，或可发现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张等。

1、血常规

血白细胞计数升高，但一般不超15×10⁹/L。约40%患者有血沉增快。血清乳酸脱氢酶（LDH）及磷酸肌酸激酶（CPK）增高，其幅度依肺栓塞面积大小而定。血清胆红素轻度升高。谷草转氨酶（AST）可轻度升高，据此可与急性心肌梗死相鉴别，但非特异性。

2、血浆D-二聚体

急性血栓形成时，可引起血浆D-二聚体水平升高，水平正常可排除急性肺栓塞。可用于排除急性肺栓塞，但无法确诊。

3、动脉血气分析

血气分析指标无特异性，常为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增大。动脉血氧分压大于90mmHg可排除急性肺栓塞。

1、肺动脉造影

肺动脉造影是诊断急性肺栓塞的“金标准”，直接征象为肺动脉内造影剂充盈缺损；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，静脉回流延迟。

2、胸部X线

缺血区肺纹理可变细或消失，右心室扩大，虽表现缺乏特异性，但可以提供疑似急性肺栓塞的线索和除外其他肺内病变。

3、超声心动图

急性肺栓塞后心脏结构的改变多数在发病24小时后出现肺动脉高压、右室高负荷和肺源性心脏病征象。在提示诊断、预后评估及排除其他心血管疾病方面有价值。

4、下肢深静脉超声检查

下肢为深静脉血栓形成的最多发部位，若发现下肢深静脉血栓形成，对急性肺栓塞有重要提示意义。

5、CT肺动脉造影

CT具有无创、扫描速度快、较经济等特点，可直观判断肺动脉栓塞的程度及范围。

6、放射性核素肺通气灌注扫描

当对注射造影剂有顾虑时，肺通气-灌注扫描是肺CT和血管造影的一种替代检查，扫描结果正常可以除外肺栓塞，典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。

7、磁共振肺动脉造影

对于肺段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，适用于碘油造影剂过敏的患者。

1、心电图

心电图常见有心率失常、电轴右偏、肺型P波等，但表现无特异性。心电图的改变多在发病后即刻出现，并随着病程的进展呈动态变化。

2、其他

遗传性易栓症的相关检查，筛查项目包括抗凝血酶、蛋白C和蛋白S的活性。抗凝蛋白活性下降的个体，可测定相关抗原水平，明确抗凝蛋白缺陷的类型。高加索血统的少数民族人群还应检测凝血因子V Leiden突变和PTG20210A突变。未发现缺陷的患者建议进一步检测血浆同型半胱氨酸，以及血浆因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和纤溶蛋白缺陷等。

急性肺栓塞的临床表现缺乏特异性，确诊需要特殊检查。根据病情的危险分层、患者的经济状况及医院的实际情况，医生会安排进行超声心动图、血浆D-二聚体检查等进行疑似诊断，CT肺动脉造影等进行确诊诊断。在诊断过程中，医生需排除冠心病、急性心肌梗死、肺炎、胸膜炎、气胸、主动脉夹层动脉瘤等疾病。

1、病史

既往肺栓塞或深静脉血栓病史、过去4周内有手术或制动史、肿瘤活动期。

2、症状

呼吸困难、气促、发热、胸痛、晕厥、烦躁不安、咯血、咳嗽和心悸等。

3、体征

呼吸频率加快、心动过速、血压下降、颈静脉充盈或搏动、肺部可闻及哮鸣音和细湿啰音。心脏听诊可有肺动脉瓣区第二音亢进或分裂、三尖瓣收缩期杂音。下肢静脉检查，或可发现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张等。

4、辅助检查

通过血常规、动脉血气分析、心电图、胸部X线、下肢深静脉超声进行初步检查是否有心脏病征象，对于疑似患者采用CT肺动脉造影、放射性核素肺通气灌注扫描、磁共振肺动脉造影、肺动脉造影观察到栓子可以确诊。血浆D-二聚体水平正常可排除急性肺栓塞。

1、冠心病、急性心肌梗死

冠心病指冠状动脉发生粥样硬化导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，急性心肌梗死指冠状动脉闭塞导致部分心肌发生局部坏死的心脏病。肺栓塞导致的胸痛与侵及胸膜有关，与冠心病、心肌梗死相比，胸痛为钝痛，并伴有呼吸困难为特征。如出现胸痛应首先做心电图检查，心电图是早期鉴别诊断的指标之一。

2、肺炎、胸膜炎、气胸

肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，胸膜炎指由于病原体产生的代谢产物进入胸膜腔中引起的胸膜炎症，气胸指气体进入胸膜腔造成的积气状态。各病皆有胸痛，但肺炎临床可见明显发热、咳嗽，并咯铁锈色痰，血白细胞显著增高，胸部X线可见到肺部炎性浸润阴影。胸膜炎临床多有夜间盗汗、低热、胸腔积液、胸膜粘连、结核菌素试验阳性等。气胸的X线可见肺脏被压缩阴影，患侧呼吸音减弱等胸部的特殊体征。

3、主动脉夹层动脉瘤

主动脉夹层动脉瘤指主动脉壁内膜破裂，血流进入主动脉壁内导致的血管壁分层。胸主动脉夹层动脉瘤可有胸痛，也可突然发生，但患者常有高血压病史。X线可见到上纵隔阴影增宽，主动脉变宽而延长。

急性肺栓塞的治疗目标是去除栓塞。医生会根据病情的危险分层及实际情况给予个体化的治疗方案，包括呼吸循环支持、抗凝、溶栓等。

对急性大面积肺栓塞的治疗原则是进行复苏、纠正和支持呼吸与循环衰竭。主要方法包括吸氧、镇痛，以及控制心力衰竭和心律失常，抗休克和抗凝治疗。若临床上高度怀疑有急性肺栓塞，且又无应用抗凝药的禁忌，则可应用肝素，或链激酶、尿激酶进行血栓溶解。

对于疑诊或者确诊急性肺栓塞的患者，应该严密监护呼吸、心率、血压、心电图以及动脉血气分析的变化。为防止栓子再次脱落，患者保持绝对卧床休息，避免用力和情绪激动，保持大便通畅，适当给予止痛、镇咳、镇静等对症处理。

1、呼吸循环支持

对于右心功能不全、心排血量下降但血压正常的患者，可给予多巴酚丁胺和（或）多巴胺，如果血压下降，可以增大剂量或者使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素。

2、抗凝治疗

对于确诊肺栓塞的所有患者都应该启动抗凝治疗，常用的抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林。

3、溶栓治疗

主要适用于大面积急性肺栓塞，采用静脉溶栓治疗，其主要并发症为出血。常用的药物有尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。

4、激素

主要作用是保持血小板膜的稳定性，减轻或消除游离脂肪酸对呼吸膜的毒性作用，一般采用大剂量氢化可的松。

5、抑肽酶

主要作用是降低骨折创伤后一过性高脂血症，防止脂栓对毛细血管的毒性作用。

多巴酚丁胺、多巴胺、去甲肾上腺素、普通肝素、低分子肝素、华法林、尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂、氢化可的松、抑肽酶

1、急性肺栓塞取栓术

（1）适应人群：对于急性大块肺动脉栓塞导致血流动力学严重不稳定甚至休克状态，或有溶栓治疗禁忌证的患者可考虑急性肺栓塞取栓术。

（2）手术方式：手术正中开胸，切开肺动脉干探查，或根据术前影像学检查血栓定位，切开相应的肺动脉，用镊子或吸引器取出栓子。

（3）手术风险：急性肺栓塞取栓术的围术期死亡率较高，一般在50%左右，手术死亡的原因包括脑死亡、心力衰竭、再次肺栓塞等。手术的预后与术前患者的循环状态有关。手术存活的患者，多数可恢复正常的活动能力。术后，应维持口服抗凝药治疗3个月，以防其复发。

2、外科血栓清除术

（1）适应人群：有溶栓禁忌或溶栓失败伴血液动力学不稳定的患者，可行外科血栓清除术。

（2）手术方式：多学科干预并实施个体化血栓清除术。

（3）手术风险：可使围手术期的死亡率降低至6%或更低。

3、经皮导管介入术

（1）适应人群：对全量全身溶栓有禁忌或溶栓失败者，可行经皮导管介入治疗。

（2）手术方式：猪尾导管或球囊导管行血栓碎裂，液压导管装置行血栓流变溶解，抽吸导管行血栓抽吸及旋切。

（3）手术风险：介入治疗的成功率为87%，相关并发症发生率约为2%，包括右心功能恶化导致的死亡、远端栓塞、肺动脉穿孔并肺出血等。

急性肺栓塞患者应接受至少3个月的抗凝治疗，治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病与病因、患者病情、治疗干预是否及时等多种因素相关，一般预后较差，可能会出现肺梗死，危及生命。轻症者及部分患者病情较稳定，可实现自行缓解，部分重症患者很难治愈。本病易复发，应注意提高意识、加强防护。

可能会出现肺梗死，危及生命。

轻症者及部分患者病情较稳定，可实现自行缓解。

轻症患者可以达到临床治愈，部分重症患者很难治愈。

暂无大样本数据研究。

一般可以根治。

本病可能遗留肺部功能受损。

急性肺栓塞患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，纠正不良生活习惯，并定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

由于肺栓塞症状较重，且需绝对卧床休息，加之对肺栓塞知识缺乏了解，患者易产生焦虑与恐惧心理。

2、护理措施

（1）家属要提供安静、舒适的环境，给予心理支持，多与患者交流，理解、关怀、疏导患者。

（2）患者自身应正视疾病，保持情绪稳定，增强信心，以良好的心态配合治疗。

患者要严格遵医嘱用药，不能私自停药、换药，避免病情控制不当或复发。

1、预防感染

经手术治疗的患者，注意保持创口卫生、清洁、干燥，并遵医嘱服用相应预防感染的药物。

2、活动管理

鼓励患者早期下床活动，视病情可于术后适当活动。

1、肺栓塞患者出院后仍需按医嘱服用抗凝剂。

2、应积极治疗脚部感染（包括脚癣）和防治静脉曲张，避免长时间坐卧、长途乘车，乘飞机者应至少4小时活动肢体1次，以防血栓形成。

3、规律作息，适当运动。

4、保持大便通畅，避免便秘及用力咳嗽等增加腹压的因素，以免造成血栓脱落，必要时给予缓泻剂。

患者及家属要进行自我监测，观察是否有出血现象，如有牙龈出血、皮肤破口流血不止及皮肤淤斑、皮下出血点等，及时就诊。

患者出院后应遵医嘱用药，定期复查抗凝剂是否快速达标、D-二聚体水平，防止复发，出现相应症状及时就诊。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、选择低脂、清淡、易消化，以及富含蛋白质、维生素、纤维素的食物，以保证疾病恢复期的营养。

2、坚持饮足够量的水，以降低血液黏度，增加血流速度。

1、避免食用油腻的食物，如猪肉、牛肉、羊肉、奶油等。

2、避免饮用酒精性饮料，不然易影响下肢静脉回流。

3、避免吸烟，因为易引起缺氧及血液黏稠度增加。

本病通过以下措施可以一定程度预防。

1、避免术前长期卧床。

2、下肢静脉曲张患者应用弹力袜，以促进下肢血液循环。

3、治疗心律失常，纠正心力衰竭。

4、对红细胞比容过高患者，宜行血液稀释。

5、对血栓性静脉炎患者，可预防性应用抗凝药。

6、避免应用下肢静脉进行输液或输血。

7、一旦有下肢或盆腔血栓性静脉炎时，应考虑手术治疗。