老年癫痫

老年癫痫（epilepsy in the elderly）是发生在60岁以后的癫痫，可由多种病因引起，其中脑血管疾病是最常见的病因。常见症状有精神活动改变、凝视和反应消失，伴有非特异性前驱症状的黑矇发作等。老年癫痫的发病率较高，有时也将首次癫痫发作出现在老年以前，而持续至老年期的癫痫称老年性癫痫。癫痫已成为继卒中和痴呆后，老年人最常见的神经系统疾病。

基于病因分类：

1、复杂部分性发作

发作时伴有不同程度的意识障碍（但不是意识丧失），同时有多种简单部分性发作的内容，往往有自主神经症状和精神症状发作。EEG（脑电图）可记录到单侧或双侧不同步的异常放电，通常位于颞或额区。发作间歇期可见单侧或双侧颞区或额区癫痫样放电。

2、全面性强直-阵挛发作

全面性发作是指发作开始时即有双侧半球受累，往往伴有意识障碍。意识丧失、双侧强直后紧跟有阵挛的序列活动是全身强直-阵挛性发作的主要临床特征。可由部分性发作演变而来，也可一起病即表现为全身强直-挛发作。早期出现意识丧失、跌倒。随后的发作分为强直期、阵挛期和发作后期。

3、简单部分性发作

单纯部分性发作，发作时无意识障碍。EEG（脑电图）可以在相应皮质代表区记录到局灶性异常放电，但头皮电极不一定能记录到。

4、癫痫持续状态

一次发作没有停止，持续时间大大过了具有该型癫痫的大多数患者发作的时间或反复的发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基期水平。

老年癫痫可由多种病因引起，其中脑血管疾病是最常见的病因。此外，脑肿瘤、认知障碍相关的神经退行性疾病、外伤性脑损伤等也可引起老年癫痫。

1、脑血管病

脑血管病是老年癫痫最常见的病因，约占30%～50%，有研究报道，卒中后第1年发生癫痫的风险增加20倍。癫痫可出现在围卒中期，或卒中后期，也可以是脑血管疾病早期的临床表现。

2、脑肿瘤

大约10%～30%的老年性癫痫是由肿瘤引起的，以转移瘤或神经胶质瘤多见，少数为脑膜瘤，原发性肿瘤比继发性肿瘤常见，低分化肿瘤比高分化肿瘤常见。

3、认知障碍相关的神经退行性疾病

大约10%～20%的脑变性病患者伴有癫痫。阿尔茨海默病患者发生癫痫的风险增加了10倍。在对阿尔茨海默病的患者研究中，5年随访发现2%的患者发生过一次非诱发性发作，比普通人群发生率高8倍。

4、外伤性脑损伤

大约20%的老年性癫痫由外伤引起。硬膜下血肿、颅骨骨折、意识丧失或遗忘超过24小时、年龄超过65岁是发生外伤后癫痫的危险因素。各种颅脑手术也可引起癫痫。

5、急性症状性发作

发热、感染、低血糖、电解质紊乱、严重的黏液性水肿、肝衰竭、肾衰竭、药物和酒精及其戒断等代谢性和毒性因素常诱发急性症状性发作。去除病因可缓解这种发作。这些急性症状性发作可增加发展为癫痫的风险。

硬膜下血肿、颅骨骨折、意识丧失或遗忘超过24小时、年龄超过65岁是发生外伤后癫痫的危险因素。

发热、感染、低血糖、电解质紊乱、严重的黏液性水肿、肝衰竭、肾衰竭、药物和酒精及其戒断等代谢性和毒性因素常诱发老年癫痫急性症状性发作。

老年癫痫多为症状性癫痫，发作类型视其病因而异。大部分表现为部分性发作伴或不伴继发全面性强直-阵挛发作。

老年性癫痫临床表现不典型，复杂多样，出现先兆的较少见，非特异性自动症（发声、走动）较少，首发症状可能为癫痫状态，有些患者仅表现为记忆混乱、行为怪异、意识混沌或无反应状态，且症状可以持续数小时、数天、数周。

若因其他病变引起，可伴随相应的症状。

老年癫痫发作后状态持续时间延长，可达数天至2周，表现为恍惚、混乱、失定向、活动过度、徘徊、尿失禁、持续头痛。

1、高血压

老年癫痫患者应注意防治高血压，避免脑血管意外发生。

2、大脑皮层炎症和水肿

一旦颅内感染，应早期诊断、合理治疗，以减少脑损伤程度。

1、家人注意观察患者发作持续的时间。

2、移除患者附近的危险物品，帮助患者避开危险地带。

3、不要强行压制患者的癫痫发作，不要在发作患者嘴里放任何东西。

4、确保患者呼吸平稳。

1、癫痫发作持续5分钟或更长时间。

2、癫痫发作恢复后又出现癫痫且患者没有恢复意识，或在两次癫痫发作间歇没有清醒。

3、呼吸变得困难或者有窒息倾向。

4、在水中癫痫发作。

5、可能发生了外伤。

以上均须及时急诊处理，必要时拨打急救电话。

1、老年人意识混沌、意识改变或丧失。

2、行为改变无反应、抽搐、不自主运动、无意识的肢体或面部感觉异常。

3、反复发作的睡眠障碍，不能回忆的反复跌倒。

4、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

1、病情危急者前往急诊科。

2、病情平缓者前往神经内科。

3、已明确诊断并需要手术治疗者可以前往神经外科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能需要某些检查，注意着宽松的衣物或者空腹就医等。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您是否有眼花、幻觉、头痛、呕吐等症状？这些症状是什么时候出现的？

2、平时什么情况会缓解？什么时候会加重？

3、您以前有过类似的症状吗？是什么原因引起的？

4、您是否还有其他不适？比如乏力、四肢麻木、心慌、反酸等？

5、您是否吸烟喝酒？是否喜吃辛辣刺激的食物？

6、大便情况怎么样？若有便秘，对病情有影响吗？

7、平时生活压力大吗？出现视觉异常或头痛与情绪有关吗？

8、自己吃过什么药吗？用法、用量是什么？有缓解吗？

9、您是否去过其他医院？做过哪些检查、治疗？

10、您有其他基础疾病吗？

1、导致我出现这些症状的病因是什么？还有其他可能的原因吗？

2、我需要做哪些检查？需要多久出检查结果？

3、我的病情严重吗？是否需要住院？

4、都有哪些治疗方法？这些治疗方法有风险吗？

5、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？会复发吗？

6、日常生活中需要注意哪些事项？我可以正常工作吗？

7、我还有其他疾病，会影响治疗效果吗？

8、如果需要用药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

9、我需要复查吗？多久一次？

患者出现晕厥、意识障碍等发作性症状时，应及时就医。就医时，医生首先会询问病史，其次会进行全面的体格检查和大脑的影像学检查，以评估病情程度或排除其他疾病。为了进一步的诊断和鉴别，还会要求患者进行脑电的动态监测。

包括一般内科系统查体和神经系统查体。重点将会放在神经系统方面，尤其是患者的精神状态、言语是否正常等，在检查眼部时，应注意检查眼底。体格检查对癫痫的病因诊断有一定帮助。

1、血液学检查

包括血液常规、血糖、电解质、血钙等方面的检查，能够帮助寻找病因。血液学检查还用于对药物不良反应的检测，常用的监测指标包括血常规和肝肾功能等。

2、尿液检查

包括尿常规及遗传代谢病的筛查，如怀疑苯丙酮尿症，应进行尿三氯化铁试验。

3、脑脊液检查

主要为排除颅内感染等疾病。除常规、生化、细菌培养涂片外，还应作支原体、弓形体、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、囊虫病等病因检查及注意异常白细胞的细胞学检查。

1、颅脑CT

能够发现较为粗大的结构异常，但难以发现细微的结构异常。多在急性的癫痫发作时或发现大脑有可疑的钙化和无法进行核磁检查的情况下应用。

2、颅脑核磁

核磁能够发现一些细微的结构异常，对于疾病诊断有很高的提示价值，特别是对于难治性癫痫的评估。特定的成像技术对于发现特定结构异常有效，例如海马硬化的发现。如果有条件，建议进行头颅MRI检查。

1、脑电图

由于癫痫发病的病理生理基础是大脑兴奋性异常高，而癫痫发作是大脑大量神经元共同异常放电引起的。脑电图反映大脑电活动，是诊断癫痫发作和癫痫的最重要手段，并且有助于诊断癫痫发作和癫痫的分类。临床怀疑癫痫的病例应进行脑电图检查。

2、脑磁图

是新发展起来的一种无创性的脑功能检测技术，其原理是检测皮质神经元容积传导电流产生的磁场变化，与脑电图可以互补，有条件的单位可应用于癫痫源的定位以及功能区定位，并不是常规检查。

3、其他

针对临床可疑的病因，可以根据临床需要或者现实条件进行相对应的其他特异性检查，例如，对于怀疑有中毒导致癫痫发作的病例，可以进行毒物筛查；怀疑存在代谢障碍的病例，进行相关的检查等。

老年癫痫患者的临床症状和体征无明显特异性，无法作为该病症的诊断依据，目前主要通过病史、影像学检查和脑电图检查对老年癫痫进行鉴别、诊断，尤其是脑电图检查，是诊断癫痫的最重要的手段。诊断过程中注意和短暂性脑缺血发作、短暂性全面遗忘症等鉴别。

1、病史

目击者提供的病史是诊断的基础。应了解发作时在做什么，是否有任何先兆或不适，发作时是否有意识改变、抽搐、阵挛、不自主运动发作后有什么表现，是否有脉搏改变，最近是否有服药的改变。但是独居的老年人被发现时可能是“躺在地上”，很难获得发作的细节，这样诊断相对困难，因此需要加强对该病的认识，尤其是对不典型发作的识别，以提高诊断率。

2、辅助检查

（1）脑电图检查：是癫痫诊断中的重要辅助检查，阵发性棘波、尖波、棘慢波、尖慢波等痫样放电支持癫痫的诊断；30%～50%的患者可以在发作间期的常规脑电图中记录到异常放电，因此没有记录到异常电活动不能除外癫痫的诊断。此外，老年人更容易出现非特异性脑电图改变，使诊断变得更为困难，因此，长程脑电图、视频脑电图、睡眠脑电图对老年癫痫的诊断具有重要意义。

（2）影像学检查：由于老年性癫痫继发因素多，60%的患者可能有结构性脑损害，因此影像学检查是必要的。

3、诊断步骤

首先，明确是否有目击者。如果有，尽快向目击者采集详细的病史；如果没有目击者，且诊断尚不明确时，嘱可能目击的人观察再次发作，及发作时脉搏有无变化。其次，确定发作的性质。通常根据发作前、发作中和发作后的细节，如跌倒时有无意识障碍、异常行为、混乱、局灶性神经系统特征可以判断发作的性质。癫痫发作一般是刻板性的，如果多次发作的形式不同，考虑可能有其他原因。最后，考虑是否存在认知障碍。由于认知障碍引起病史采集困难，治疗依从性较差，因此对老年人癫痫应该筛查认知功能，为治疗决策和副作用提供参考价值。建议用认知筛查量表进行评估，如简易精神状态量表。

1、晕厥

多在直立位发生，排尿、咳嗽、排便、情绪刺激可诱发，前驱症状常为头晕、恶心、呕吐出汗，发作时面色苍白、肌阵挛，发作后意识模糊或遗忘时间较短；癫痫发作与体位无关，可在睡眠中发生，发作时起始有头部转向一侧、强直-阵挛发作，伴有咀嚼、发声、面部发绀、舌咬伤，发作后意识模糊或遗忘时间较长，伴头痛、肌痛。

2、短暂性脑缺血发作

通常表现为缺失性症状，如无力和感觉减退，而癫痫主要表现为刺激性症状，如感觉倒错、肢体抽搐。如果存在意识丧失，短暂性脑缺血发作的可能性较小。但是，区别短暂性脑缺血发作和单纯部分性发作有时仍然比较困难。

3、短暂性全面遗忘症

该病在老年人中不常见，主要表现为数小时至24小时的记忆丧失，通常重复问同样的问题，发作时意识清楚、自知力存在，通常只有一次发作，如果患者反复发生，就需要重新考虑诊断。

4、心律失常

无论是缓慢性还是快速性心律失常，都可能引起脑部缺氧，从而导致强直-阵挛发作。如果发作前伴有头晕、心悸等前驱症状，应当考虑心源性因素。心源性发作通常心律失常出现在脑电图改变前，有明确的时间先后关系。

5、心因性发作

又称为假性发作，在老年期起病比较罕见，但是老年人癫痫表现不典型、持续时间可能较长，需要和其鉴别。假性发作的特点是多在精神刺激后出现，发作中哭喊、闭眼、眼球躲避、瞳孔正常，发作时脑电图无癫痫样放电。

6、惊恐发作

该病虽然是终身性疾病，但是在老年人比较少见。患者主要表现为感觉要发生什么事情，需要深呼吸，往往由于害怕发作而出现头晕、肢体和口周感觉异常、肢体沉重感，过度换气可以诱发。

7、跌倒发作

女性多见，往往无诱因突然跌倒在地，伴有面部、手和膝部挫伤，发作通常无先兆，意识清醒，发作后能立即站立，脑电图正常。

8、低血糖

当血糖低于2mmol/L时患者容易出现意识障碍，产生局部阵挛发作，或全身强直-阵挛发作，往往伴有低血糖发作的其他表现，如出汗、心悸、瞳孔扩大，在糖尿病进行降糖治疗的患者中应警惕。

9、睡眠障碍

睡眠中的癫痫发作应该和异睡症鉴别。通常癫痫可以根据病史，尤其是目击者描述的发作细节来诊断。快速动眼睡眠中的行为异常通常是梦境的再现，表现为踢击、叫喊或咒骂。周期性肢体运动以非快速动眼睡眠周期性运动为特征，表现为每20～40秒重复的踝部背屈、髋部和膝部屈曲。

抗癫痫药物仍然是老年性癫痫的主要治疗方法。总体来说，老年性癫痫的治疗效果较好，65%～80%的患者经单药治疗发作可以控制。老年性癫痫选药应考虑发作类型、年龄相关的药动学改变、伴随疾病、多药的相互作用等问题，因此需要全面评价抗癫痫药的有效性、副作用、对认知的影响、跌倒风险、对骨代谢影响、药物相互作用、服药次数来指导选药。采取“从成人推荐剂量的一半开始，缓慢加药，逐渐滴定”的剂量策略，达到维持正常生活、发作完全控制和副作用最小化的治疗目标。

老年性癫痫多为症状性癫痫，病因治疗尤其重要。如有确切病因（如脑血栓、脑梗死、脑出血、脑瘤等），可针对这些原发病治疗。上述疾病治疗终结后仍有癫痫发作者要综合治疗。针对老年人脑血管和脑神经生理改变的特点，要采取增加大脑营养和脑供血供氧的方法治疗。

1、抗癫痫药物的选择

（1）新型抗癫痫药物与传统药物（苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸）相比，疗效与之相似，但动力学更好，药物相互作用少，副作用少，因此对老年性癫痫可优先考虑选用。研究表明，拉莫三嗪和加巴喷丁可用于部分性发作的老年性癫痫患者。此外，专家也推荐使用左乙拉西坦、卡马西平、奥卡西平等。

（2）原发性或症状性的全面性发作首选药物是左乙拉西坦、拉莫三嗪或丙戊酸，部分性发作推荐选择拉莫三嗪、左乙拉西坦、卡马西平或丙戊酸。阿尔茨海默病患者的肌阵挛性癫痫发作首选丙戊酸。当一种药物治疗失败时，可以考虑换用第二种药物单药治疗，2～3种单药治疗失败时，可以考虑联合用药。如果不能完全控制，需尽可能减少发作频率且无明显的药物不能耐受。

2、首次发作的治疗

通常情况下，第一次发作不能称为癫痫，有诱因的单次发作（如发热或酒精）应当去除诱因，不需抗癫痫药治疗。出现一次不明原因的发作时，可以根据复发的风险和可能性大小、抗癫痫药物的副作用，是否存在潜在的病因，以及发作持续时间等综合考虑是否使用抗癫痫药。如果发作持续时间长或是有明确的潜在脑部因素（如脑部肿瘤），选择治疗是合理的，相反，一次持续时间短的全身或部分抽搐发作或非惊厥性发作采取随访观察的策略比较合适。因此，通常需要考虑抗癫痫治疗的获益和风险，并与患者及其家属充分沟通后确定是否开始抗癫痫治疗。

3、癫痫持续状态的治疗

老年人癫痫持续状态的治疗与成人是相似的首选静脉注射劳拉西泮，或者地西泮，不能静脉给药者可选择肌内注射。药效不佳时，给予静脉输注苯妥英钠，或苯巴比妥。如果发作仍然不能控制，超过30～60分钟，应当转入重症病房给予全身麻醉药（丙泊酚或咪达唑仑），麻醉药应当在发作停止后持续给药一定时间后，然后减量停药。

拉莫三嗪、奥卡西平、卡马西平、丙戊酸、加巴喷丁、托吡酯、左乙拉西坦、替加宾、唑尼沙胺、拉考沙胺、苯妥英钠、苯巴比妥、丙泊酚、咪达唑仑

可通过直接切除癫痫病灶，达到治疗效果。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

大约40%的癫痫患者在发作完全控制后可以成功撤药，而且发作控制的时间越长，停药越容易成功。但是对老年人群的停药研究较少，应当考虑撤药后复发的危险因素，包括年龄、癫痫类型、服用抗癫痫药物的数量、撤药后的缓解时间。总体来说，老年人新发癫痫、部分和继发性全身发作性癫痫和已知的脑部病变与复发率增加有关，因此大多数老年患者可能需要长期服药。

老年患者在癫痫中更容易引起心脑血管损伤。

一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

经过正规治疗，大部分患者可以得到很好的控制。

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临床上停药后复发的预测因素包括年龄、综合征、癫痫发作的类型、已服用抗癫痫药物的数量、开始服用抗癫痫药物后发作的情况和停药前缓解期持续的时间。因为晚发性癫痫、部分性和继发性全面性癫痫（在老年患者中更常见）、存在已知脑病的情况（也在老年癫痫患者中常见）都和癫痫复发的几率增加有关。

老年癫痫患者多有孤独感、焦虑紧张、依赖、恐惧和消极的心理。患者感情交流受阻，情绪低落，对治疗失去信心，甚至拒绝治疗，对患者治疗效果和生存预后产生不良影响。故家属应多关心、安慰患者，使其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。同时患者应遵医嘱用药，养成良好的生活习惯，并定期复查，防止疾病进展或复发。

1、家属不要用畸视的眼光看待病患，要鼓励他们多与周围人交往，让患者体会到人人都在关心他们的健康，而产生积极的心理影响，重新回到社会生活的完好状态中去。还应经常与患者亲切交谈，了解患者心理需求，理解他们的痛苦，并鼓励患者多活动，多自理，多增加锻炼的机会，这样才能促进康复。

2、患者应学会释放情绪，加强与亲人好友的沟通，表达真实的自己，让自己保持相对平和的心态，正确认识和乐观面对可能的结果，并积极接受和配合治疗。

1、抗癫痫药需长期服用，除非出现严重不良反应，不宜随意减量或停药，以免诱发癫痫持续状态。

2、抗癫痫药物可加速维生素D的代谢，长期服用可引起软骨病、甲状腺功能低下，因此长期服药期间注意在医生指导下补充维生素D和甲状腺素片。

3、长期用药应注意毒副作用，服药期间定期查血常规、血红蛋白、肝功能等。

1、适当运动，增强机体免疫力。

2、规律作息，保证充足睡眠，避免熬夜、过度劳累。

3、保持休息环境清洁、安静、舒适，维持轻松、愉悦的心情。

4、注意天气变化，及时添减衣物，以防受凉降低机体抵抗力，增加发病的风险。

5、轻症患者可酌情进行活动，重症者应遵医嘱卧床休息，以减少环境刺激等。

患者出现记忆混乱、行为怪异、意识混沌或无反应状态时，应及时到医院检查。

1、控制良好，没有发作者，可以3～6个月左右复诊一次，如果特殊情况不方便，可以在当地就近复诊，1年后再回医院复诊。

2、控制不满意者，按照医生的嘱咐复诊，一般是在调整用药后1～3个月，除非发作加重，否则不必提前复诊。

3、如果怀疑出现不良反应，应尽快到当地医院就诊，尤其是出现皮疹等药物过敏反应，应该尽快就近就医。

4、如果已经连续两年没有发作，复诊前建议复查一次长程脑电图（24小时动态脑电图）。

5、如果最近发作增加，而且近期（3个月）没有进行脑电图检查，复诊前建议在当地医院复查一个长程脑电图。

营养治疗的目的是保护脑功能，恢复神经细胞的结构和功能，具体的应根据患者的病情轻重、有无并发症、能否正常进食及身体状况等制定营养治疗方案。

1、调整就餐时间，规律进餐，少食多餐。

2、注意营养丰富均衡，保证糖、蛋白质、脂肪、维生素和无机盐种类齐全，比例合适，搭配适当。

3、食物的选择以清淡、易消化为主。

4、食物冷热适度，并注意饮食卫生。

5、调整精神与心理情况，并在放松状态下就餐，避免有压力，避免进食时生气。

1、不宜过食油腻、生冷和辛辣刺激性食物。

2、尽量少用兴奋性饮料，忌酒、咖啡、巧克力食物等。

3、忌暴饮暴食、过饱过饥，以免引起血糖波动过大，诱发癫痫。

癫痫的预防主要是针对病因的预防，诸如不喝生水、不食用不洁食物以免寄生虫感染；在意外撞击事件中保护好脑部，避免发生头外伤等。对于确诊为癫痫的患者来说，建议保证充足的睡眠和身心愉悦。患者处于焦虑、紧张、精神压力较大的状态下，可能更容易诱发癫痫发作。