淀粉样变心肌病

淀粉样变心肌病（amyloidosis cardiomyopathy，ACM）是由不可溶性淀粉样蛋白沉积于心肌组织间隙导致的，以心室舒张功能不全为主要表现的，一种继发性限制型心肌病。患者主要表现为心力衰竭的相关症状，严重者可出现恶性心律失常，甚至猝死。本病目前缺乏特异性治疗方案，主要是对症支持治疗。

按其病因主要分为五种类型：

1、原发性

原发性淀粉样变心肌病是最常见的临床类型。主要为免疫球蛋白轻链沉积引起，浆细胞持续产生κ/λ链，少数伴发于多发性骨髓瘤。主要累及心脏、舌、胃肠道、肌肉、肌腱和皮肤。血清M蛋白、尿液中轻链（κ/λ）增高。

2、遗传性

遗传性淀粉样变心肌病是第二大常见类型，患者多为40岁以后发病。为常染色体显性遗传病，主要由突变的甲状腺素转运蛋白（TTR）沉积引起。常累及心脏（尤其是传导系统）、肾、神经等。

3、老年性

主要为野生型TTR沉积引起。多见于80岁以上人群，主要累及心房，病程良性。

4、继发性

主要为淀粉样物质A沉积引起。但多见于慢性感染和慢性炎症，心脏受累少见。

5、血透相关性

主要为为β₂微球蛋白沉积引起。但β₂微球蛋白多在关节和骨骼异常沉积，心脏受累少见。

淀粉样变心肌病的病因尚不完全清楚。目前认为是一种蛋白构象疾病，细胞外蛋白的折叠错误导致不可溶的、有毒的蛋白在组织的β片层纤维蛋白中沉积，与免疫因素、遗传、炎症等有关。其中，经常渗入心脏并引起淀粉样变性的蛋白是免疫球蛋白轻链和淀粉样转甲状腺素蛋白。

淀粉样变心肌病的典型临床表现类似限制型心肌病，患者主要出现心力衰竭的相关症状。早期以左心室舒张功能障碍为主，表现为活动耐量下降、乏力、呼吸困难、颈静脉怒张、肝大、腹水、肢体水肿等右心功能不全的临床特点。随病情的进展，出现劳累时呼吸困难、夜间阵发性端坐性呼吸等左心衰竭症状。少数患者还可出现直立性低血压、眩晕等。

心肌组织的淀粉样变可导致心内传导系统受累、缓慢心律失常、房室传导阻滞，乃至猝死。

情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊；病情平稳者，须于心血管内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生会对患者进行全面的体格检查，为了方便检查，建议患者就诊时着宽松的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、症状严重、年老体弱、未成年的患者，建议家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您这次主要是哪里不舒服呢？这些症状持续了多久了？有没有什么诱因？

2、有没有加重或缓解的迹象呢？什么情况下会有加重或缓解？

3、您这次是突然就发病了呢？还是以前就出现过类似的症状？

4、您有疲倦乏力、呼吸困难、恶心呕吐等症状吗？

5、您有咳痰的现象吗？痰液是什么样子的呢？颜色是什么样的呢？

6、您有确诊过心脏疾病吗？

7、以前有没有高血压、心脏病等病史？

8、以前是否有看过医生？接受了什么治疗？治疗效果怎么样？是否复发？？

9、您的家人亲属有没有类似的症状？

10、发病以来，您的睡眠、饮食怎么样？大小便怎么样？

1、我发生淀粉样变心肌病最可能的原因是什么？

2、是否还有其他可能的原因？

3、我需要做哪些检查？

4、我需要住院吗？

5、会采取什么样的方法来治疗我的疾病呢？能治好吗？

6、这些治疗方法会有什么风险呢？会不会对我的身体造成其他不好的影响？

7、现在有确切的诊断吗？诊断是什么病呢？治疗的下一步是什么？需要我怎么配合？

8、我身体还有其他的不适，会影响我这次的治疗吗？

9、平时生活中我需要加强哪些方面的管理呢？需要注意些什么？

10、如果可以吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

11、我需要复查吗？多久一次？一般都会复查什么项目呢？

医生首先会对患者进行包括心脏听诊、血压测量等体格检查，以及常规心电图检查，以初步了解病情。之后根据患者情况，可进行BNP或NT-pro-BNP检查、血清心肌标志物检查、基因检测、X线、超声心电图、心脏磁共振成像（CMR）等检查。 必要时，还可考虑进行病理活检以明确诊断。

1、心脏听诊

医生主要使用听诊器对患者进行胸部听诊。可闻及三尖瓣受累心窝部收缩期杂音，可有第三心音。

2、血压测量

患者可能需要常规进行血压测量，了解其血压情况。本病患者可有低血压、脉压差小等情况。

3、其他

医生还会对患者进行相应的视诊和触诊，以了解其是否存在心脏扩大、颈静脉怒张、腹部或下肢水肿等右心衰竭的体征。

1、BNP或NT-pro-BNP检查

B钠尿肽（又称脑钠肽）BNP或非活性的N-末端B钠尿肽NT-pro-BNP的升高，提示心室壁张力的升高，反映心功能不全。本病患者的BNP/NT-pro-BNP通常持续升高，且升高程度常与心力衰竭严重程度不成比例。

2、血清心肌标志物检查

心肌细胞凋亡可导致肌钙蛋白（cTn）升高。本病患者肌钙蛋白T或I长期升高，提示小血管缺血。当临床出现心室增厚及心力衰竭，并且肌钙蛋白升高能除外急性冠状动脉综合征时，应警惕本病的可能。

3、基因检测

有条件者，特别是存在家族史者，可进行基因检测，以帮助明确分型。

4、其他

血清和尿蛋白电泳对检测原发性淀粉样变心肌病不敏感，不应作为筛选试验。而血清游离轻链（sFLC）化验，即测量游离κ/λ轻链水平并计算其比值则较为敏感，应与血清和尿的免疫固定相结合作为常规检测。

1、X线

胸部X线可见心影扩大、肺淤血，心脏搏动明显减弱。

2、超声心动图

超声心动图显示左心室壁增厚，源自淀粉样纤维浸润而非心肌细胞肥大。

3、心脏磁共振成像（CMR）

心脏磁共振成像对心肌颗粒样变性的判定有所帮助。

当现有无创检查结果不明确或与临床表现不符时，需要进行心肌活检，并行质谱或免疫组织化学/免疫荧光法分析，以进行诊断和分型。目前组织活检依然是淀粉样变诊断的金标准，刚果红是特异性染色方法。

医生会对患者常规进行心电图检查，以初步了解患者的心脏电活动情况。本病患者心电图显示异常，包括电轴偏移、异常Q波、广泛导联低电压、各种心律失常，特别是心房颤动，可有心动过缓、房室传导阻滞等。但心电图表现左心室肥厚并不能排除本病的可能。

医生一般根据患者的病史和临床表现，结合多种检查措施来诊断。必要时，还可行组织活检，以帮助明确诊断。明确病因并确认心肌中淀粉样蛋白的存在是诊断的重点。

1、扩张型心肌病

心脏明显扩大，有左心衰竭表现，无心肌淀粉样变性的心外病征。超声心动图示左心室内径增大，室间隔、左心室后壁变薄。

2、肥厚型心肌病

心尖搏动明显，可呈拾举性，心音增强，各瓣膜听诊区可闻及粗糙喷射性收缩中晚期杂音，下蹲减轻。心电图示左心室肥厚，右胸导联R波增高。超声心动图示非对称型心肌肥厚，尤以室间隔基部明显。

3、其他限制型心肌病

无心肌淀粉样变的心外病征。超声心动图示心内膜增厚，反光增强。常见病因有嗜酸性粒细胞增多症、心内膜弹力纤维增生症等。

本病目前缺乏特异性治疗方案，主要是对症支持治疗。其治疗主要包括两大部分：已受累靶器官的治疗，主要是心力衰竭和心律失常；疾病缓解治疗，预防淀粉样蛋白进一步沉积。

1、心衰治疗的重点是限制钠摄入和使用利尿剂以缓解症状。目前认为襻利尿剂和醛固酮受体拮抗剂是最佳组合。托拉塞米具有优异的生物利用度和较长的半衰期，特别是心衰患者存在肠道水肿和胃肠道吸收的问题，效果优于呋塞米。

2、由于患者有体位性低血压倾向，心输出量受心率影响大，血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂等传统神经激素拮抗剂对本病患者治疗无效，且耐受性差。但若伴发心房颤动（房颤），β受体阻滞剂可用于控制心率。

3、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂易于与淀粉样蛋白原纤维结合，因存在严重的低血压和晕厥的风险而禁用。

4、由于担心毒副作用，本病患者通常避免使用地高辛。但地高辛没有负性肌力作用，可在伴发房颤者中谨慎使用以控制心率。

5、由于心房对心输出量的贡献很重要，应尽可能地维持窦性心律。

6、由于血栓栓塞发生率较高，在房颤患者甚至窦性心律但心房功能不良患者中，进行抗凝治疗很重要。

托拉塞米、环磷酰胺、硼替佐米、地塞米松

1、心脏起搏器适用于心脏传导阻滞或症状性心动过缓。植入式转复除颤起搏器的作用存在争议，但在有适应证的患者中非常必要。

2、心脏移植或心、肝同时移植也有报道，但远期效果均不甚佳。

原发性患者可尝试化疗。主要为抗浆细胞化疗，杀死产生不稳定免疫球蛋白轻链的浆细胞克隆。最常用的一线化疗方案包括烷化剂环磷酰胺，蛋白酶体抑制剂硼替佐米和糖皮质激素地塞米松。也有报道认为，自体干细胞移植加大剂量化疗的疗效较单纯化疗更完整和持久，但远期效果尚不肯定。

国外有研究表明，可使用一些药物治疗由突变的甲状腺素转运蛋白（TTR）沉积引起的淀粉样变心肌病，以改善疾病进程。目前，根据作用机制将治疗药物分为：作用于肝细胞翻译水平以阻断转甲状腺素蛋白（TTR）合成、稳定TTR四聚体以抑制淀粉样蛋白形成、破坏并清除ATTR淀粉样蛋白原纤维3类。如Tafamidis（氯苯唑酸）、Diflunisal、Tolcapone和AG10等。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病的预后差异很大，取决于亚型和心脏及心脏外的累及程度。多数患者一般预后不良。

本病常可导致心功能不全，严重者还会出现恶性心律失常，甚至猝死。

及时的治疗干预，可有效缓解症状，提高生活质量，延长寿命。

淀粉样变心肌病患者日常应保持心态情绪平衡稳定、作息规律，保持大便通畅、避免感冒等，遵医嘱服用药物，以防加重病情。

患者要保持平和心态，树立起战胜疾病的信心和勇气。情绪沉闷、精神压力过大可增加心脏负担，过于紧张的情绪甚至可诱发急性心力衰竭。

本病的治疗是一个漫长的过程。患者要严格按医嘱用药，不要擅自减药、停药或换药，以免引发严重不良后果。

1、合理安排休息时间，不熬夜，保证夜间充足睡眠，坚持每天午休1小时左右。

2、日常生活中注意保持大便通畅，定时排便，必要时使用开塞露通便或使用缓泻剂，以免增加患者心肌耗氧量。

3、应注意预防感染，避免受凉，减少去往人群密集的地方，若发现呼吸道感染，应立即处理，积极控制感染。

4、病情稳定者可适当锻炼身体，提高身体抵抗力。

当出现心慌、咳嗽、呼吸困难、难以平卧、水肿、恶心、呕吐、尿量减少，或者一天之内体重增加1公斤以上，则说明心力衰竭加重，应立即去医院就诊，由医生及时调整治疗方案。

注意遵医嘱定期复查，病情稳定时建议每2~3周到医院复发，定期检查心电图、超声心动图、肾功能等。

淀粉样变心肌病的患者因心脏功能较差、肝脏及消化道淤血、消化能力减弱，宜以流质、半流质和软饭为主。建议少食多餐，避免暴饮暴食。

1、主食可选用米粥、面条、馄饨、面包、软米饭、馒头等。

2、可选用牛奶、鱼、虾类、瘦肉、豆制品，鸡蛋每日可食1只。

3、蔬菜、水果均可选用，但含钠高的蔬菜如芹菜、茼蒿、韭菜、空心菜除外。

1、含脂肪多的食品，如油条、炸糕，油炸方便面、全脂乳、奶油、肥肉、动物内脏、动物油脂等。

2、含胆固醇高的食物，如鱼子、脑、肝、松花蛋等。

3、含高糖、高热量的食物，如冰淇淋、甜点心等。

4、辛辣刺激性食物，如辣椒、芥末等。

5、刺激性饮料，如咖啡、浓茶等，戒烟酒。

6、各种含钠高的食物，如咸蛋、香肠、火腿、咸鱼、海米、腐乳、咸菜等。

本病暂无有效预防措施。