心脏淀粉样变性

心脏淀粉样变性（cardiac amyloidosis，CA）是由于错误折叠的纤维淀粉样前体蛋白沉积于心脏组织所致，从而导致正常组织结构破碎和功能紊乱的一组疾病的总称。累及心脏的系统性淀粉样变性主要有免疫球蛋白轻链淀粉样变性（AL）和转甲状腺素蛋白淀粉样变性（ATTR）两个亚型。本病目前缺乏有效的治疗方法，患者的预后较差。

1、免疫球蛋白轻链淀粉样变性（AL）

AL以前称为原发性淀粉样变性，是一种免疫球蛋白轻链产生过量和错误折叠的浆细胞克隆病，表现为心脏在内全身性多器官受累。

2、转甲状腺素蛋白淀粉样变性（ATTR）

ATTR是由肝脏来源的转甲状腺素蛋白（TTR）前体错误折叠所致。按有无基因突变分为野生型（ATTRwt）和遗传型（ATTRm）。

（1）野生型：曾被称为老年性CA，常见于老年男性，临床表现为迟发肥厚性‑限制性心肌病、腕管综合征或椎管狭窄。

（2）遗传型：是由TTR基因的遗传突变所致，与野生型几乎只影响心脏不同，本型通常也累及外周和自主神经系统，以感觉和运动的小纤维多神经病的结合为特点，在患病率和器官受累模式上变化很大且取决于突变。突变在单核苷酸多态性的形成表现为常染色体显性遗传模式，有50%的机会传递给后代。

本病的病因尚不完全清楚。超过30种蛋白前体参与各种淀粉样变性，按不同的定义可分为遗传性或非遗传性，局部性或全身性，表现为不同的器官受累和预后。其中，5种经常渗入心脏并引起心脏淀粉样变性包括：免疫球蛋白轻链、免疫球蛋白重链、淀粉样转甲状腺素蛋白、血清淀粉样蛋白A和载脂蛋白AI。免疫球蛋白轻链和淀粉样转甲状腺素蛋白是最主要的两种，占所有CA的95%以上。

心脏淀粉样变性初始的临床症状缺少特异性，淀粉样蛋白的沉积仅会引起心肌逐渐增厚。患者常可出现疲劳、乏力、下肢水肿等症状表现。但根据累及的具体部位不同，其临床表现会有所差异。

1、心力衰竭（心衰）是CA的主要临床表现。早期，心室受累出现室壁增厚但心腔无扩张，室壁僵硬、顺应性下降，致舒张期充盈异常，但射血分数保持不变，表现为射血分数保留的心衰。重度和晚期疾病中会出现收缩功能障碍，表现为射血分数降低的心衰。疲劳和乏力是常见症状，与低心输出量有关。右心衰症状也比较常见，如下肢水肿和腹水。此外，由于心室增厚，CA患者常常被误诊为肥厚型心肌病（HCM）。

2、淀粉样蛋白也可沉积于房间隔导致房间隔肥厚，累及心房出现心房功能不良和房颤（ATTR多于AL）。房颤可早于CA确诊前数年出现，有时会成为CA首发表现，最常见于ATTRwt或心源性卒中患者。传导系统受累，表现为束支传导阻滞和三度房室传导阻滞（ATTR比AL常见）。

3、心包受累可出现少量心包积液（大量积液罕见）。

4、瓣膜受累增厚可出现轻中度反流，老年CA患者可出现低流量、低压差型主动脉瓣狭窄。

5、冠状动脉受累（常见于小的透壁血管）可引发心肌缺血和心绞痛（AL多于ATTR），心外膜冠状动脉多正常，亦可出现冠状动脉正常的心绞痛。

部分患者可因淀粉样蛋白累及其他器官或部位，而出现相应表现。

1、AL和ATTR患者均可出现腕管综合征（ATTRwt 更常见），往往早于心衰出现。脊柱狭窄由淀粉样蛋白浸润黄韧带所致，是ATTRwt的特异性表现。

2、AL和ATTRm患者均可发生外周和自主神经系统病变，ATTRwt患者较少见。AL的其他表现包括巨舌症和眶周紫癜（熊猫眼）、蛋白尿、下颌运动性疼痛、体重减轻，以及腹泻等胃肠道症状等。

情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊；病情平稳者，须于心血管内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生会对患者进行全面的体格检查，为了方便检查，建议患者就诊时着宽松的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、症状严重、年老体弱、未成年的患者，建议家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您这次主要是哪里不舒服呢？这些症状持续了多久了？有没有什么诱因？

2、有没有加重或缓解的迹象呢？什么情况下会有加重或缓解？

3、您这次是突然就发病了呢？还是以前就出现过类似的症状？

4、您有疲倦乏力、呼吸困难、恶心呕吐等症状吗？

5、您有咳痰的现象吗？痰液是什么样子的呢？颜色是什么样的呢？

6、近期受过什么外伤吗？以前心胸区域有受过什么外伤或做过什么手术吗？

7、以前有没有高血压、心脏病等病史？

8、以前是否有看过医生？接受了什么治疗？治疗效果怎么样？是否复发？？

9、您的家人亲属有没有类似的症状？

10、发病以来，您的睡眠、饮食怎么样？大小便怎么样？

1、我发生心力衰竭最可能的原因是什么？

2、是否还有其他可能的原因？

3、我需要做哪些检查？

4、我需要住院吗？

5、会采取什么样的方法来治疗我的疾病呢？能治好吗？

6、这些治疗方法会有什么风险呢？会不会对我的身体造成其他不好的影响？

7、现在有确切的诊断吗？诊断是什么病呢？治疗的下一步是什么？需要我怎么配合？

8、我身体还有其他的不适，会影响我这次的治疗吗？

9、平时生活中我需要加强哪些方面的管理呢？需要注意些什么？

10、如果可以吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

11、我需要复查吗？多久一次？一般都会复查什么项目呢？

医生首先会对患者进行包括心脏听诊、血压测量等体格检查以及常规心电图检查，以初步了解病情。之后根据患者情况，可进行BNP或NT-pro-BNP检查、血清心肌标志物检查、基因检测、超声心电图、心脏磁共振成像（CMR）、放射性核素检查等检查。 必要时，还可考虑进行心内膜心肌活检以明确诊断。

1、心脏听诊

医生主要使用听诊器对患者进行胸部听诊，以了解有无心脏杂音。

2、血压测量

患者可能需要常规进行血压测量，了解其血压情况。心输出量下降会影响血压，如果既往高血压患者出现血压正常化或者偏低而需要减少或停止抗高血压治疗，应当怀疑CA的存在。

3、其他

医生还会对患者进行相应的视诊和触诊，以了解其是否存在腹水、下肢水肿等右心衰竭的体征。

1、BNP或NT-pro-BNP检查

B钠尿肽（又称脑钠肽）BNP或非活性的N-末端B钠尿肽NT-pro-BNP的升高提示心室壁张力的升高，反映心功能不全。本病患者的BNP/NT-pro-BNP通常持续升高，且升高程度常与心力衰竭严重程度不成比例。

2、血清心肌标志物检查

心肌细胞凋亡可导致肌钙蛋白（cTn）升高。本病患者肌钙蛋白T或I长期升高，提示小血管缺血。当临床出现心室增厚及心力衰竭，并且肌钙蛋白升高能除外急性冠状动脉综合征时，应警惕本病的可能。

3、基因检测

有条件者，特别是存在家族史者，可进行基因检测，以帮助明确分型。

4、其他

血清和尿蛋白电泳对检测原发性淀粉样变心肌病不敏感，不应作为筛选试验。而血清游离轻链（sFLC）化验，即测量游离κ/λ轻链水平并计算其比值则较为敏感，应与血清和尿的免疫固定相结合作为常规检测。

1、超声心动图

超声心动图显示左心室壁增厚源自淀粉样纤维浸润而非心肌细胞肥大。

2、心脏磁共振成像（CMR）

心脏磁共振成像对心肌颗粒样变性的判定有所帮助。

3、放射性核素检查

常用99m锝焦磷酸盐（99mTc‑PYP）骨显像，是一种经济实惠的非侵入性工具。为ATTR的诊断带来了开创性变革。早期研究发现，CA患者心肌摄取99mTc‑PYP增加，提示99mTc‑PYP成像或可用于CA诊断。

当现有无创检查结果不明确或与临床表现不符时，需要进行心内膜心肌活检并行质谱或免疫组织化学/免疫荧光法分析，以进行诊断和分型。目前心肌心内膜活检依然是淀粉样变诊断的金标准，刚果红是特异性染色方法。

医生会对患者常规进行心电图检查，以初步了解患者的心脏电活动情况。典型CA心电图表现包括QRS 低电压（尤其是肢体导线低电压）和假性心肌梗死图形，敏感度较低，而临床更为常见的是心电图低电压和心脏影像学左心室壁厚度增加的不匹配组合。心电图表现左心室肥厚并不能排除 CA。其他非特异性表现包括心房颤动，传导系统病变和室性期前收缩。

医生一般根据患者的病史和临床表现，结合多种检查措施来诊断。必要时，还可行心内膜心肌活检，以帮助明确诊断。明确病因并确认心肌中淀粉样蛋白的存在是诊断的重点。

本病目前缺乏特异性治疗方案，主要是对症支持治疗。其治疗主要包括两大部分：已受累靶器官的治疗，主要是心力衰竭和心律失常；疾病缓解治疗，预防淀粉样蛋白进一步沉积。

1、心衰治疗的重点是限制钠摄入和使用利尿剂，以缓解症状。由于CA患者有效血容量过高和过低之间的缓冲区很小，需要精确地调整药物剂量以达到最佳效果并减少副作用。目前认为袢利尿剂和醛固酮受体拮抗剂是最佳组合。托拉塞米具有优异的生物利用度和较长的半衰期，特别是对于存在肠道水肿和胃肠道吸收问题的心衰患者，效果优于呋塞米。

2、由于CA患者有体位性低血压倾向，心输出量受心率影响大，血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂等传统神经激素拮抗剂对CA患者治疗无效，且耐受性差。但若伴发心房颤动（房颤），β受体阻滞剂可用于控制心率。

3、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂易于与淀粉样蛋白原纤维结合，但因存在引起严重的低血压和晕厥的风险而禁用。

4、由于担心毒副作用，本病患者通常避免使用地高辛。但地高辛没有负性肌力作用，可在伴发房颤者中谨慎使用以控制心率。

5、由于心房对心输出量的贡献很重要，应尽可能地维持窦性心律。

6、由于血栓栓塞发生率较高，在房颤患者甚至窦性心律但心房功能不良患者中，进行抗凝治疗很重要。

托拉塞米、环磷酰胺、硼替佐米、地塞米松

1、心脏起搏器适用于心脏传导阻滞或症状性心动过缓。植入式转复除颤起搏器的作用存在争议，但在有适应证的CA患者中非常必要。

2、心脏移植或心、肝同时移植也有报道，但远期效果均不甚佳。

原发性患者可尝试化疗。主要为抗浆细胞化疗，杀死产生不稳定免疫球蛋白轻链的浆细胞克隆。最常用的一线化疗方案包括烷化剂环磷酰胺，蛋白酶体抑制剂硼替佐米和糖皮质激素地塞米松。也有报道认为，自体干细胞移植加大剂量化疗的疗效较单纯化疗更完整和持久，但远期效果尚不肯定。

国外有研究表明，可使用一些药物治疗由突变的甲状腺素转运蛋白（TTR）沉积引起的淀粉样变心肌病，以改善疾病进程。目前，根据作用机制将治疗药物分为作用于肝细胞翻译水平以阻断转甲状腺素蛋白（TTR）合成、稳定TTR四聚体以抑制淀粉样蛋白形成、破坏并清除ATTR淀粉样蛋白原纤维三类，如Tafamidis（氯苯唑酸）、Diflunisal、Tolcapone和AG10等。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

心脏淀粉样变性的预后差异很大，取决于亚型和心脏及心脏外的累及程度。

心脏淀粉样变性常可导致正常组织结构破碎和功能紊乱，进而出现心律失常、心力衰竭等表现，从而威胁患者的生命安全。

及时的治疗干预，可有效缓解症状，提高生活质量，延长寿命。

心脏淀粉样变性患者在积极配合医生治疗的同时，还应保持良好的心态，注意避免剧烈运动，坚持用药，做好心功能监测，避免呼吸道感染等。

患者要保持平和心态，树立起战胜疾病的信心和勇气。情绪沉闷、精神压力过大，可增加心脏负担，甚至过于紧张可诱发心力衰竭。

心脏淀粉样变性的治疗是一个漫长的过程。患者要严格按医嘱用药，不要擅自减药、停药或换药，以免引发严重不良后果。

1、合理安排休息时间，不熬夜，保证夜间充足睡眠，坚持每天午休1小时左右。

2、日常生活中注意保持大便通畅，定时排便，必要时使用开塞露通便或使用缓泻剂，以免增加患者心肌耗氧量。

3、注意预防感染，避免受凉，减少去往人群密集的地方，若发现呼吸道感染，应立即处理，积极控制感染。

4、病情稳定者可适当锻炼身体，提高身体抵抗力。

患者平时注意观察自己脉搏、血压、面色、尿量、体重的变化。

注意遵医嘱定期复查，复查内容可能有心电图、超声心动图、肾功能等。

患者因心脏功能较差、肝脏及消化道淤血、消化能力减弱，应注意饮食调理，以流质、半流质和软饭为主。建议少食多餐，避免暴饮暴食。

1、主食可选用米粥、面条、馄饨、面包、软米饭、馒头等。

2、可选用牛奶、鱼、虾类、瘦肉、豆制品，鸡蛋每日可食1只。

3、蔬菜、水果均可选用，但含钠高的蔬菜如芹菜、茼蒿、韭菜、空心菜除外。

1、含脂肪多的食品，如油条、炸糕，油炸方便面、全脂乳、奶油、肥肉、动物内脏、动物油脂等。

2、含胆固醇高的食物，如鱼子、脑、肝、松花蛋等。

3、含高糖、高热量的食物，如冰淇淋、甜点心等。

4、辛辣刺激性食物，如辣椒、芥末等。

5、刺激性饮料，如咖啡、浓茶等，戒烟酒。

6、各种含钠高的食物，如咸蛋、香肠、火腿、咸鱼、海米、腐乳、咸菜等。

本病暂无有效预防措施。