胸腰椎损伤

胸腰椎损伤（thoracolumbar injury）是胸腰段椎体移位或碎骨片等异物突入椎管，压迫脊髓，使其产生不同程度的损伤。主要因外伤所致，常发生于T₁₁～L₂（即胸11~腰2）节段。患者可出现腰背部疼痛、双下肢活动及感觉障碍等表现。伤后6h是黄金时间，24h内为急性期，治疗应越早越好。

1、胸腰椎损伤

（1）根据损伤机制分类

主要可分为屈曲压缩型骨折、爆裂型骨折、骨折脱位型、伸展型骨折、安全带型损伤等类型。

（2）根据骨折稳定程度分类

可分为稳定型骨折和不稳定型骨折两类。

2、胸腰段脊髓神经损伤

（1）按脊髓受损的程度分类

①脊髓震荡：又称脊髓休克，是脊髓轻微损伤后出现的暂时性功能障碍。伤后表现为一般不全瘫或严重的不全瘫，且恢复较迅速、完全，在病理上无实质性改变。

②不完全性脊髓损伤：脊髓连续性基本完好，脊髓损伤平面以下为程度不同的部分功能丧失，呈不完全性截瘫。

③完全性脊髓损伤：可以是脊髓横断，或是脊髓解剖学上保持连续但生理功能完全丧失，表现为损伤平面以下运动、感觉、反射及括约肌功能完全障碍，包括肛门括约肌自主收缩消失。

（2）按受损脊髓神经的解剖部位分类

①胸腰髓损伤：损伤平面以下的运动、感觉、膀胱和直肠功能障碍，下肢弛缓性瘫痪，反射减弱或消失。由于圆锥未受影响，其原始反射如肛门反射、球海绵体反射存在。

②圆锥损伤：损伤区为骶2~5节段，可有骨盆肌的麻痹；鞍区、会阴部感觉障碍；膀胱直肠功能失控等表现，但患者步态基本正常。

③马尾神经损伤：为椎管内的腰骶神经根受损，大腿、小腿、足部及会阴部、鞍区皮肤感觉减退或消失，两侧的皮肤感觉对称或不对称。股四头肌以下的肌肉及括约肌反射减弱或消失，患者行走正常或呈摇摆步态。

本病主要由外伤引起，常见的致伤原因包括交通意外事故、高空坠落、运动损伤等。此外，脊柱肿瘤、结核等某些疾病也可能引起胸腰椎的损伤。

1、外伤

（1）交通意外事故是现代发生脊髓损伤的首要原因。未系安全带者，整个躯干随车速移动，发生胸腰椎损伤较多。

（2）高空坠落，采矿、建筑等作业中，重物砸伤胸腰椎，可导致本病的发生。

（3）运动损伤或骑马摔倒等，也可导致胸腰椎损伤。

（4）战争年代的火器伤、刀刺伤等均可致病。

2、疾病

老年骨质疏松、脊柱肿瘤、结核等疾病可导致胸腰椎病理性损伤。

胸腰椎因其特殊的解剖位置和特点，发生骨折后其临床表现和颈椎有所不同。患者除了局部疼痛、腰背部肌肉痉挛、活动受限、截瘫、大小便功能障碍等症状外，还可出现腹胀、腹痛等表现。

1、局部表现

主要表现为骨折或脱位处疼痛，腰背部肌肉痉挛，活动受限、不能翻身起立等。骨折局部常有压痛和后突畸形。

2、截瘫

为胸腰段脊髓损伤的主要表现，同一水平的骨折脱位，由于圆锥的水平不同，而出现不同的截瘫，可表现为痉挛性截瘫或弛缓性截瘫。截瘫平面大多与骨折脱位平面相一致。

3、大小便功能障碍

胸腰段脊髓损伤可引起脊髓圆锥损伤和马尾神经损伤，造成大小便的功能障碍。

4、腹部症状

由于腹膜后血肿对植物神经刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛等症状。

胸腰椎损伤可导致泌尿系感染、压疮及括约肌功能障碍等严重并发症。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着便于检查的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您受外伤了吗？怎么受的伤？

2、受伤多长时间了？超过8h了吗？

3、受伤时以什么动作触地的？

4、有没有因为某些因素，使您的症状加重或者缓解？

5、您做过哪些检查？检查结果如何？

6、您在来之前治疗过吗？是如何治疗的？感觉怎么样?

7、您有没有什么基础疾病呢？

1、我的情况严重吗？

2、症状还会加重吗？

3、我需要做什么检查？

4、怎么治？需要治疗多久？能治好吗？

5、这些治疗方法有什么风险吗？

6、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

7、会有后遗症吗？

8、平时生活我需要注意什么？

9、我需要复查吗？多久一次？

患者在伤后出现腰背部肌肉痉挛、疼痛、活动受限、截瘫、大小便功能障碍等表现，需要及时就医。医生通常先对患者进行体格检查，尤其是神经功能的检查，判断有无异常体征。之后可能建议患者做血常规、脊柱X线、CT、MRI，以及体感诱发电位等检查，以明确诊断。

1、生命体征

首先要评估患者呼吸、心率、血压、体温等生命体征是否平稳，病情严重者需立刻急救。

2、全身检查

注意检查有无胸腹脏器损伤或休克；局部有无畸形、血肿、直接/间接压痛或叩痛；其他部位有无损伤或骨折等。

3、神经系统检查

（1）运动检查：注意有无随意运动，肌力等级、肌张力改变，晚期患者尚需注意有无肌萎缩。

（2）感觉检查：应分别检查患者的触觉、痛觉、温度觉及深部感觉（位置觉、运动觉和震动觉）。

（3）反射检查：包括浅反射、肌腱反射和病理反射等。

4、其他检查

必要时作膀胱测压、肛门指检，了解括约肌能否收缩或呈弛缓状态。

血常规检查：主要检查红细胞、白细胞、血小板、血红蛋白、血细胞的大小、形状和数量等，以判断患者是否存在感染或贫血等异常改变。

1、脊柱X线

X线应作为常规检查方法，可以了解有无骨折，并明确骨折的部位、性质、骨折合并脱位的程度，涉及椎体的数目、椎板和椎间孔有否变形等。

2、CT

可弥补X线检查之不足，对骨折引起脊髓压迫的情况可提供确切的诊断依据。

3、MRI

MRI能清晰显示椎管内脊髓受损的性质、程度、范围，发现出血的部位，有助于指导治疗，并判断预后。

体感诱发电位（SEP）检查：是应用电极刺激周围神经（坐骨神经或正中神经），兴奋通过脊髓感觉传导通路至大脑皮层的相应感觉区，诱发脑细胞活动产生生物电位，以脑电接收形式记录下来获得诱发电位。凡有正常波形者，表示脊髓后部传导功能存在，为不完全性截瘫，日后功能恢复有望；凡无诱发电位者，表示脊髓后部失去传导功能，说明脊髓为完全性损伤，日后功能恢复的机会极少。

胸腰椎损伤的诊断并不困难，医生主要根据患者的病史、损伤机制、症状、体征、影像学表现等综合分析进行诊断，并综合评估脊柱和脊髓的损伤情况，指导下一步的治疗。

胸腰椎损伤的治疗应在维持患者生命和保护神经系统功能的基础上，恢复并维持脊柱的序列和稳定性。现场急救处理是治疗的关键环节，应维持呼吸道通畅，并尽早制动，正确搬运和转送，减少脊髓的二次损伤。入院后，早期给予药物治疗或进行复位，必要时行手术治疗。待病情稳定后，可考虑物理治疗或中医治疗，以争取功能的恢复。

1、保持呼吸道通畅

急救的首要问题是保持呼吸道通畅，可在现场进行气管插管，必要时可做气管切开，但上胸椎损伤者尽量避免行气管切开。

2、判断患者情况

快速准确地进行全身检查，确定与判断脊柱损伤同脊髓损伤的关系。

3、制动

妥善制动，以防再次损伤。

4、及时、正确的转运

首先应选择就近、有专科的医院，尽可能采用支具或临时固定器具固定后搬动，至少3人平抬平放，避免脊柱的成角或旋转，防止人为加重脊髓的损伤

5、关注生命体征

维持有效血容量，必要时行血压监测，运输中注意生命体征的观察。

1、大剂量甲基强的松龙

在伤后8h内应用，可改善脊髓血流，减轻细胞水肿，抑制脂质过氧化，改善脊髓损伤后的神经功能。但损伤8h后应用，不仅效果欠佳，且并发症可能增加。

2、神经节苷脂

它在正常神经元的发育和分化中起重要作用，实验研究表明，外源性神经节苷脂能促进神经轴突生长，增加损伤部位轴突存活数目。目前已应用于临床。据最近国内外报道，在急性脊髓损伤后48~72h给予神经节苷脂，在一定程度上可促进神经功能的恢复。

3、抗氧化剂和自由基清除剂

目前已有多种抗氧化剂和自由基清除剂被应用于脊髓损伤，如维生素E、维生素C、超氧化物歧化酶（SOD）等。

甲基强的松龙、神经节苷脂、维生素E、维生素C、超氧化物歧化酶

手术目的是减压和固定，主要有以下两种方法：

1、间接减压

通过后路的器械使脊柱骨折复位，对后纵韧带施加牵张力，运用韧带的力量使椎体恢复高度，让前方移位的骨块基本复位。

2、直接减压

通过前方入路，从椎管内取出骨块和椎间盘，在直视下完成对椎管的减压、固定，以恢复脊柱的稳定。

电刺激疗法：经皮脊髓电刺激可以增强慢性脊髓损伤患者的自发运动、肌肉力量和功能，可促进神经功能恢复。无创表面功能电刺激辅助下的下肢步态训练，能观察到患者心血管疾病的改善、对步行辅助器具的依赖性降低，甚至有部分的神经功能恢复。功能性电刺激辅助下的运动疗法，还能实现肌肉重塑，改善骨骼肌废用性萎缩，从而促进脊髓损伤患者的功能康复。

待病情稳定后，瘫痪患者可进行针灸、按摩等治疗，需要在专业中医师指导下进行治疗。

1、高压氧疗法

高压氧治疗可以增加血氧浓度，改善组织供氧，减轻脊髓充血水肿，主张早期4~6小时开始治疗。当出现全身不适、耳鸣、恶心、头晕、头痛、嗜睡等症状提示氧中毒，应及时进行中断治疗。

2、手法整复

适用于胸椎骨折和脱位。

（1）前后脱位者：取俯卧位，两下肢各由一人牵引并逐渐抬高，使脊柱后伸，然后按压背部使之复位，随后翻身仰卧，局部垫枕呈过伸拉位。

（2）伴有侧方脱位者：取侧卧位（上位椎体移向的一侧在下），下方垫枕，由两人各牵一下肢向上方弯曲脊柱，术者按压下位脊椎，复位后改为俯卧，按前述方法整复前后脱位，最后仰卧保持过伸位。

3、姿势复位

适用于胸腰段脱位。病人取仰卧位，背部骨折处垫以软枕，使脊柱呈过伸姿势，并逐步垫高，增加过伸，达到复位。一般需2个月才能使复位稳定，在此期间要定时翻身并维持过伸位。需注意，因脊柱部位及结构的特殊性，上述复位及牵引治疗，需由专业的医生进行操作。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病预后通常与年龄、损伤平面和严重程度、治疗是否及时等多种因素相关。一般伤情较重、年长及救治不及时者，预后较差。

1、胸腰椎损伤往往可形成不同程度的截瘫，严重影响患者的生活质量。

2、病情严重者，常伴有肋骨骨折、血气胸、心肺功能障碍等，增加治疗的难度。

3、长期卧床者，若护理不当，还可导致泌尿系感染、压疮及括约肌功能障碍等并发症，给患者及其家庭带来沉重的负担。

本病一般不会自愈，需要积极治疗。

经过及时有效的治疗后，患者的症状通常可得到改善。

患者在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，注重自我管理，帮助缓解症状，促进功能恢复。此外，患者还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

胸腰椎损伤往往可形成不同程度的截瘫，严重影响患者的生活质量。病情严重者，还会有肋骨骨折、血气胸、心肺功能障碍等，增加治疗的难度。而长期卧床者，若护理不当，还可导致泌尿系感染、压疮及括约肌功能障碍等并发症，给患者及其家庭带来沉重的负担，患者可能会因此产生焦虑、烦躁、抑郁等心理。

2、护理措施

家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，时刻关注患者的状态，让患者感受到家庭的温暖。患者应相信医生，积极配合治疗，主动树立战胜疾病的信心，用适当的方法宣泄自己的负面情绪，避免深陷负面情绪给治疗加重负担。

1、术后患者应遵医嘱定时更换敷料，保持手术部位的清洁。

2、放置引流管的患者注意保护引流管，避免压折或者牵扯引流管。

1、家属应为患者提供干净、舒适的居住环境，经常开窗通风，保持室内空气清新。

2、病情恢复期间患者应多休息，保证充足的睡眠，促进机体恢复。

3、患者应遵医嘱保持制动体位，避免活动加重病情。

4、注意个人及周围环境卫生，患者应勤换衣物、被褥，家属可为其进行擦浴。

5、家属可帮助患者翻身、按摩肢体，防止出现静脉血栓和压疮。帮助患者翻身时，建议由两三位家属一起协助完成，避免人为伤害加重病情。

6、家属可为患者定制助行器械，比如带轮床。

7、注意保暖，防止着凉。

患者应遵医嘱按时复查。

本病一般不需要特殊的饮食。只要在积极配合治疗的同时，适当进行饮食护理即可。

1、加强营养支持，多进食高蛋白食物，如牛奶、鱼、蛋等。

2、患者要饮食清淡，多食新鲜蔬菜水果，补充维生素，提高身体免疫力。

3、家属可给予患者高热量、易消化的食物，如瘦肉粥、鸡蛋羹等。

4、应保持低脂饮食，可多食核桃、沙丁鱼、鹌鹑等富含不饱和脂肪酸的食物。

5、患者应适量多饮水，保持身体的正常代谢，促进排泄和健康的恢复。

6、患者可多吃一些虾皮、泥鳅等含钙、磷较多的食物。

7、患者需多进食一些富含膳食纤维的食物，如燕麦、荞麦等。

1、患者要戒烟酒。

2、患者应尽量避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、芥末等。

3、患者应少吃狗肉等食物。

以下措施可以降低本病的发生风险：

1、积极治疗原发病，如骨质疏松。

2、遵守交通规则，注意日常保护，防止外伤。

3、养成健康的生活习惯，均衡饮食，规律锻炼，增强体质。