细菌性心内膜炎

细菌性心内膜炎是指因细菌感染心脏瓣膜或心室壁内膜或邻近大动脉内膜并伴有赘生物形成的炎症反应。患者可出现发热、心脏杂音、贫血等表现。本病是心脏的感染性疾病，病灶直接与流动的血液接触，常形成败血症，且多引起心脏结构破坏和心力衰竭。

1、根据病情和病程分类

（1）急性细菌性心内膜炎：由毒力强的细菌所致，病情重，有全身中毒症状，未经治疗往往数天至数周内死亡；

（2）亚急性细菌性心内膜炎：细菌毒力低，病情较轻，病程较长，中毒症状少。

2、根据瓣膜类型可分为自体瓣膜心内膜炎和人工瓣膜心内膜炎。

3、根据发病部位分为左心细菌性心内膜炎和右心细菌性心内膜炎。

细菌性心内膜炎是在原有心脏或血管疾患的基础上并发细菌感染所致。病原微生物包括链球菌、葡萄球菌、肠球菌、革兰阴性杆菌、军团菌等，中国以草绿色链球菌最常见，而西方国家以金黄色葡萄球菌最常见。细菌经血流到达心内膜，定植并发展为感染性炎症。细菌侵入血液（如牙科操作、内镜检查、留置导尿管、长期透析等）可引起短暂性菌血症，少数人也可发生细菌性心内膜炎。

人工心脏瓣膜病变、退行性瓣膜钙化、静脉注射吸毒等由于侵入性医疗操作容易引起菌血症，可能导致本病的发生风险增加。

细菌性心内膜炎患者最常见的症状为发热，热型以不规则者最多，可为间歇型或弛张型，伴有畏寒和出汗。急性细菌性心内膜炎病程多急骤凶险，可以累及多系统，出现关节疼痛等症状；亚急性细菌性心内膜炎多数起病缓慢，有全身不适、疲倦等表现。

1、发热

最常见，多>38℃，急性患者有寒战、高热；亚急性患者起病隐匿，一般<39℃，午后和晚上体温上升，晨起回落。

2、心脏杂音

多数患者有心脏杂音，杂音可来自基础心脏病，亦可源于心内膜炎导致瓣膜损害。

3、外周栓塞征或血管炎表现

（1）淤点，可出现在任何部位，尤其是锁骨以上皮肤、口腔黏膜及睑结膜；

（2）罗斯斑（Roth spot）为视网膜卵圆形出血斑，中心为白色；

（3）手指或足跳甲下线条状出血；

（4）奥斯勒结节（Osler nodule）为手指或足趾出现豌豆大紫红色结节，压之疼痛；

（5）詹韦损害（Janeway lesion）为手掌或足底无痛性出血斑。

4、动脉栓塞

心内膜炎赘生物脱落可引起动脉栓塞，脑、肺、脾、肠系膜及冠状动脉等均可发生，表现出相应症状。

5、其他

如脾大、贫血等。

1、心脏

心力衰竭（首位死亡原因）、心肌脓肿、心包炎、心肌炎。

2、转移性感染

可在任何部位形成（金葡菌及念珠菌常见）。

3、神经系统约

部分患者可发生脑栓塞、脑膜炎、脑出血、细菌性动脉瘤、脑脓肿、癫痫样发作等神经系统疾病。

4、肾脏

肾动脉栓塞、肾炎、肾脓肿。

可至心内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、就诊时一般需常规进行听诊器听诊和心电图检查，建议患者穿相对宽松的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就诊。

6、患者及家属可提前准备想要咨询的问题清单。

1、感觉哪里不舒服？出现这些症状多久了？

2、哪些情况下症状会缓解？哪些情况下会加重？

3、最近是否去过卫生条件不好的场所或者接触过流感患者？

4、以前有过心脏疾病吗？

5、还有其他疾病吗？是否做过医学操作？

6、最近都服用过什么药物？

7、家里人有过类似情况吗？

1、这是什么病？是什么原因导致的？

2、病情严重吗？有没有生命危险？

3、需要做什么检查？

4、都需要怎么治疗？需要手术吗？

5、治疗后会有后遗症吗？对孩子以后的成长会有影响吗？

6、平时有什么需要注意的？

7、我还有其他疾病，会和治疗冲突吗？

8、需要复查吗？多久一次？

患者出现发热、皮肤淤点、奥斯勒结节、贫血、詹韦损害等症状，应及时就医。就医后，医生首先会对患者进行体格检查，初步了解病变情况。之后可能会建议患者行血培养、血常规、尿常规、血生化、超声心动图、心电图、心导管及心血管造影、组织病理学检查等，进一步明确诊断。

1、视诊

医生会观察患者的皮肤有无淤点、手指或足跳甲有无下线条状出血等。

2、触诊

医生主要会对患者的腹部进行触诊检查，了解腹部脏器有无改变，常可发现脾大。

3、听诊

通过心脏听诊闻及的心率、心律、心音、杂音等，初步了解心脏病变情况。常可闻及心脏杂音。

1、血培养

血培养阳性是诊断细菌性心内膜炎的最直接证据，而且还可以随访菌血症是否持续。

2、血常规

通过观察血细胞计数，能够明确患者是否存在贫血、感染等情况，有助于了解患者的整体情况。多数患者可见红细胞和血红蛋白减少，偶可有溶血现象。白细胞计数在无并发症的患者可正常或轻度增多，分类计数有时可见核左移。红细胞沉降率大多增快。

3、尿常规

多数患者可出现蛋白尿和镜下血尿。当并发急性肾小球肾炎、间质性肾炎或大的肾梗死时，可出现肉眼血尿、脓尿以及血尿素氮和肌酐的增高。肠球菌性心内膜炎及金葡菌性心内膜炎常可导致菌尿，有助于明确诊断。

4、血生化

并发肾脏病变时尿素氮及肌酐升高；C-反应蛋白在急性期升高，治疗有效时下降。

1、超声心动图

多普勒二维超声心动图能检测到2-3mm赘生物，能明确心内赘生物、瓣膜损害、脓肿形成、血流动力学改变和心功能。近年来，经食管二维超声心动图能检出更小的（如1.0-1.5mm）赘生物，有助于确定诊断。

2、心导管及心血管造影

疑有冠心病为基础病者可做心导管检查，可评估瓣膜的功能，并能从局部采集血标本测定细菌数，但有引起赘生物脱落发生栓塞的危险。

切除的瓣膜组织和栓子碎片的组织病理学检测是诊断本病的金标准。

心电图可将心脏的电活动显示为纸上的描记曲线，有助于了解心脏病变情况及诊断心律失常。

一般根据患者出现发热、皮肤淤点、奥斯勒结节、贫血、詹韦损害等表现，并结合血培养、血常规、尿常规、血生化、超声心动图、心电图、心导管及心血管造影、组织病理学检查等辅助检查结果，即可明确诊断。

1、右心内膜炎

有肺梗死症状或反复发生的肺部感染，而无皮肤及体循环栓塞现象。

2、结缔组织病

发热伴有类风湿症状。

3、动脉粥样硬化

所致脑血栓形成见于老年患者，有脑卒中症状。

细菌性心内膜炎患者常用的治疗方法包括抗菌药物治疗以及外科手术治疗。抗菌药物的应用应遵循及早用药、足量充分用药、静脉用药为主、靶向用药的原则。抗菌药物治疗预期疗效不佳的高危患者，应考虑早期手术干预。

1、经验治疗

在连续送血培养后，病情较重的患者立即经静脉使用青霉素并与庆大霉素治疗。如疗效欠佳宜改用其他抗生素，如苯唑西林、羟氨苄西林、哌拉西林等。

2、已知致病微生物的治疗

（1）对青霉素敏感的细菌：草绿色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌等多属此类。首选青霉素，对青霉素过敏者可选红霉素、万古霉素或第一代头孢菌素。有青霉素严重过敏者，忌用头孢菌素类。

（2）对青霉素耐药的细菌：如肠球菌、粪链球菌等多对青霉素不敏感，可选用氨苄西林和庆大霉素，治疗过程中酌减或撤除庆大霉素，预防其毒副作用。高度耐药的链球菌应选万古霉素。

（3）金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：可使用萘夫西林或苯唑西林治疗；如用青霉素后延迟出现皮疹，用头孢噻吩或头孢唑啉；如对青霉素和头孢菌素过敏或耐甲氧西林菌株致病者，用万古霉素治疗；如有严重感染播散，每一方案的初始应酌情加用庆大霉素。

青霉素、庆大霉素、苯唑西林、羟氨苄西林、哌拉西林、红霉素、万古霉素、氨苄西林、萘夫西林、头孢噻吩、头孢唑啉。

早期手术旨在通过切除感染物、引流脓肿和修复受损组织，避免心衰进行性恶化和不可逆性结构破坏，预防栓塞事件。早期手术按其实施的时间可分为急诊（24小时内）、次急诊（几天内）和择期手术（抗菌药物治疗1-2周后）。在疾病活动期进行手术的风险很大，患者应在医生的指导下酌情选择手术治疗。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在个体差异，具体与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

细菌性心内膜炎的预后与患者的年龄、细菌的种类与毒力强弱、有无合并其他脏器栓塞、心脏病变严重程度等多种因素有关。及时积极的治疗有助于缓解症状，控制疾病发展，改善心脏功能。

若诊治不当，随病情进展，可能出现心力衰竭、心肌脓肿、脑栓塞等多种并发症，降低生活质量，威胁生命健康。

本病经积极手术等治疗，能够有效缓解症状，改善心脏功能，提高生活质量，多数患者可实现治愈。

多数患者经积极治疗可达到治愈，暂无大样本数据研究。

细菌性心内膜炎的患者最重要的是注意休息、限制运动。同时，还要遵医嘱用药，做好病情监测，定期复查等，此外，积极预防感染、治疗其他部位的感染对本病的预防亦有积极作用。

1、心理特点

（1）由于缺乏对于疾病的认识，部分患者可能会对本病的治疗效果及预后存在疑问，产生焦虑、急躁的心理。

（2）患者需要保持长时间休息，减少运动行为，可能影响患者的工作，加上治疗费用，可能会加重患者的心理负担。

2、护理要点

（1）家属应为患者讲述一些治愈病例，消除患者各种疑虑，使之能正确对待疾病，消除焦虑急躁的情绪，保持健康心态，积极配合治疗；告诉患者不要急于求成经常与患者进行沟通，了解患者的心理变化，及时鼓励、开导患者。

（2）患者可以通过向医生咨询的方式增加对于疾病的认识，积极配合治疗，树立战胜疾病的信心；可以通过听音乐、读书、散步等方式放松心情，减轻心理负担；可以与朋友、家人聊天，适当的释放自己的情绪，保持乐观、开朗的心态。

足量足疗程用药，勿症状好转后即停药，避免治疗不彻底。

1、适当运动，避免剧烈运动。

2、注意定时排便，以防便秘。

3、环境应保持清洁，注意室内通风。

4、注意随天气变化来加减衣服，以预防感冒。

5、避免接触呼吸道感染的病人。流感期间，要避免去人员密集的场所。

饮食对本病无特殊影响，但科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

本病的预防在于积极治疗原发心脏疾病，避免细菌感染，需要行牙科操作、内镜检查、留置导尿管、长期透析等时，选择正规的医院，遵医嘱进行日常护理。此外，养成良好的生活习惯，作息规律，适当锻炼，提高机体免疫力，对本病的预防也有积极作用。