小儿肝性脑病

肝性脑病（HE）是在各种急慢性及终末期肝病的基础上出现的以代谢亲乱为主要特征的一系列神经、精神和功能失调综合征。由于国内外关于小儿肝性脑病（hepatic encephalopathy in children）的研究报道不多，因此对其研究在很大程度土依赖于成人学科的研究。目前认为，小儿肝性脑病的病因多为各种原因所致的感染及中毒，患儿出现精神运动、智力、认知、情感、行为举止和精细运动方面的改变。轻微型肝性脑病常无明显临床症状，只有通过神经心理测试才能发现。

1、按肝病类型分分类

可将肝性脑病分为3种类型：

（1）A型：发生在急性肝功能衰竭基础上，多无明显诱因和前驱症状，常在起病数日内由轻度的意识错乱迅速陷入深昏迷，甚至死亡。并伴有急性肝功能衰竭的表现，如黄疸、出血、凝血酶原活动度降低等。其病理生理特征之一是脑水肿和颅内高压。

（2）B型：由门-体分流所致，无明显肝功能障碍，肝活组织检查证实肝组织学结构正常。

（3）C型：在慢性肝病、肝硬化基础上发生的肝性脑病。以慢性反复发作的性格、行为改变、言语不清、甚至木僵、昏迷为特征。常伴有扑翼样震颤、肌张力增高腱反射亢进、踝阵挛或巴宾斯基征阳性等神经系统异常表现。

2、按起病缓急分类

可分为急性肝性脑病和慢性肝性脑病：

（1）急性肝性脑病起病急骤，前驱期极为短暂，可迅速进入昏迷，多在黄疸出现后发生昏迷，也有在黄疸前出现意识障碍。

（2）慢性肝性脑病起病隐匿或渐起，起初常不易发现。

小儿肝性脑病多是在肝衰竭的基础上发生，故其病因与小儿肝衰竭病因相同，常见为各种感染，其次是各种原因所致中毒。此外，也有部分患儿的病因不明。

1、肝脏感染

主要是病毒感染，如巨细胞病毒（CMV）、乙型肝炎病毒（HBV）、甲型肝炎病毒（HAV）、EB病毒等。有资料显示，婴儿主要以CMV感染引起，儿童以HBV和HAV感染为主。

2、肝脏中毒

包括药物或肝毒性物质，如乙醇、化学制剂等。

3、其他

结缔组织病、恶性组织细胞增生症、郎格罕细胞组织细胞增生症、肝癌等可致严重肝功能异常疾病均可导致肝性脑病，但随疾病谱改变，遗传代谢性肝病（如肝豆状核变性）及肝内外胆道畸形所致的肝性脑病也较多见。

1、上消化道出血

最常见的诱因。是重症肝炎常见和严重并发症。大量血液在肠道内分解形成氨或其他具有神经毒性物质吸收后而诱发肝性脑病。

2、感染

感染后可因体温升高，缺氧及蛋白质分解增加等使病情恶化。年长儿多见并呼吸道感染、肺炎，其次为革兰阴性杆菌引起败血症、腹膜炎等。

3、摄入过多的含氮物质

如进食过量的蛋白质、消化道大出血、氨质血症、口服铵盐、尿素、蛋氨酸等。

4、电解质及酸碱平衡紊乱

大量放腹水、利尿致电解质紊乱、血容量减低与缺氧，可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。进食少、呕吐、腹泻、排钾利尿、继发性醛固酮增多及腹水等，均可导致低钾性碱中毒，从而促进NH₃，透过血脑屏障进入脑内。葡萄糖的氧化磷酸化过程有助于NH₃，与谷氨酸的结合，故低血糖可增加氨的毒性。

5、其他因素

如便秘、使用镇静类药物等。

小儿肝性脑病的临床表现因肝病的类型、肝细胞损害的程度、起病的急缓以及诱因的不同而有所差异，且复杂、多变。临床主要表现为行为异常、肝臭、意识障碍等，部分急性起病者甚至会直接进入昏迷。

1、行为异常

性格改变是本病最早出现的症状，行为改变如乱写乱画，乱酒水，乱吐痰，乱扔纸屑、烟头，乱摸乱寻，物品随意乱放等毫无意义的动作。睡眠习惯改变表现为睡眠倒错。

2、肝臭

是由于肝功能衰竭，机体内含硫氨基酸代谢中间产物（如甲硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等）经肺呼出或经皮肤散发出的一种烂苹果味、大蒜味、鱼腥味等特征性气味。

3、神经症状

包括扑翼样震颤、视力障碍、智能障碍、意识障碍等。继智能障碍后即出现比较明显的意识障碍，由嗜睡、昏睡逐渐进入昏迷状态，各种反应、反射均消失。也有由躁狂状态逐渐进入昏迷者。

1、本病患儿常出现腹泻、 黄疸、出血等。出血量多导致休克，颅内出血和严重出血常造成死亡。

2、肾脏受累可并发肝肾综合征，出现氮质血症、酸中毒、高钾血症、低钾血症等。

3、还可出现心律不齐。

4、多数患儿可并发脑水肿，重者甚至可并发脑疝造成死亡。

1、紧急情况可至急诊科就诊。

2、病情稳定者可至儿科、消化内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较神经系统检查，建议穿着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、家属陪同就医，并提前准备想要咨询的问题清单。

1、孩子有哪些异常表现？

2、这些症状持续了多长时间了？

3、第一次发病是什么时候？

4、近期有没有做过什么检查或治疗？

5、最近有没有服用某些药物？

6、具体药名是什么？用法和用药剂量是什么？

7、有无肝脏疾病或其他疾病？

8、孩子出生时情况怎么样？

1、为什么会得这个病？

2、需要做哪些检查？

3、这个病可以治好吗？怎么治？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、治疗费用大概是多少？医保可以报销吗？

6、治疗周期大概多久？

7、治好以后会有后遗症吗？

8、治好以后会复发吗？

9、回家后该注意些什么？

10、需要复查吗？多久一次？

医生首先会对患者进行包括神经系统检查等全面的查体，以初步了解情况。之后可能建议患者进行肝功能、血氨检测、血氨基酸检测、神经电生理检测、神经心理学测试等，以帮助明确诊断。

医生主要对患儿进行神经系统检查，以了解患儿是否存在踝阵挛、锥体束征、腱反射异常等。

1、肝功能

检查包括胆红素、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、白蛋白及凝血酶原活动度等是否有明显异常。

2、血氨检测

血氨升高对肝性脑病的诊断有较高的价值。B、C型患儿血氨升高，而A型患儿血氨正常。

3、血氨基酸检测

患儿血浆中支链氨基酸减少，芳香族氨基酸升高，支链氨基酸与芳香族氨基酸比例失衡，二者比值≤1（正常>3）。

4、其他

疑诊肝性脑病者，还需做肾功能检查和血常规检查等常规检查项目。

颅脑CT、MRI检查能排除脑血管意外及颅内肿瘤等疾病，同时在A型患儿可发现脑水肿。MRS和fMRI可获得脑内分子和功能变化的证据，诊断肝性脑病的效能尚处于研究阶段。

1、神经电生理检测

脑电图可表现为非特异性背景节律变慢，听觉诱发电位、视觉诱发电位检测结果的可重复性差，不能作为肝性脑病早期诊断的指标。

2、神经心理学测试

对于轻微型肝性脑病的患儿，神经心理学测试能发现一系列异常，主要反映注意和处理速度功能的异常。目前国际上常用肝性脑病心理评分（PHES）中的NCT-A及DST两项测试方法阳性即可诊断轻微型肝性脑病。

医生通常根据患儿病史，结合临床表现以及辅助检查来诊断。小儿肝性脑病的诊断须有引起肝性脑病的原发病或中毒等原因及实验室检查异常，其次有肝性脑病的各种诱因。虽然对症状明显的肝性脑病诊断不难，但部分患儿原发肝病较隐匿，长期未发现，如肝豆状核变性，有时先有精神异常，易误诊为精神病，须认真检查，密切观察病情，及早作出正确诊断。

根据West-Haven分级标准将肝性脑病分为5级：

1、0级

没有能觉察的人格或行为变化，无扑翼样震颤。

2、1级

轻度认知障碍，欣快或抑郁，注意时间缩短，加法计算能力降低，可引出扑翼样震颤。

3、2级

倦怠或淡漠，轻度定向异常（时间和空间定向），轻微人格改变，行为错乱、语言不清，减法计算能力异常，容易引出扑翼样震颤。

4、3级

嗜睡到半昏迷，但是对语言刺激有反应，意识模糊，明显的定向障碍，扑翼样震颤可能无法引出。

5、4级

昏迷（对语言和强刺激无反应）。

1、精神疾病

以精神症状如性格改变或行为异常等为惟一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神疾病。

2、中毒性脑病

包括急性中毒、重金属（汞、锰等）脑病等。可通过追寻相应病史和（或）相应毒理学检测进行鉴别诊断。

3、其他代谢性脑病

包括酮症酸中毒、低血糖症、低钠血症、肾性脑病、肺性脑病和韦尼克脑病等。可通过相应的原发疾病及其血液生物化学特点分析，做出鉴别诊断。

4、颅内病变

包括蛛网膜下隙、硬膜外或脑内出血，脑梗死，脑肿瘤，颅内感染，癫病等。通过检查神经系统定位体征，结合影像学、脑电图等检查做出相应诊断。

治疗小儿肝性脑病包括寻找和去除诱因，减少来自肠道有害物质如氨等的产生和吸收，给予适当的营养支持及维持水电解质平衡，根据临床类型、不同诱因和疾病的严重程度制订个体化的治疗方案。A型肝性脑病往往需要颅内压监测及降低颅内压等特殊治疗措施。

在排除引起脑病的其他原因后，应注意鉴别和去除引起肝性脑病的诱因，及时控制细菌感染和上消化道出血并清除积血，避免快速和大量的排钾利尿和排放腹水，保持水、电解质和酸碱平衡，及时纠正缺氧、低血糖，限制蛋白过多摄入并保持大便通畅，慎用麻醉、镇痛、催眠、镇静等药物。

1、限制蛋白质摄入

肝性脑病1级和2级患儿非蛋白质能量摄入量为104.6~146.4kJ/（kg·d）；蛋白质起始摄入量为0.5g/（kg·d），之后逐渐增加至1.0~1.5g/（kg·d）。对于肝性脑病3级和4级患儿推荐非蛋白质能量摄入量为104.6~146.4kJ/（kg·d），蛋白质摄入量为0.5~1.2g/（kg·d），首选肠内营养，若必须进行肠外营养时，建议脂肪供能占非蛋白能量的35%~50%，其余由碳水化合物提供。

2、防治消化道出血

肝硬化门脉高压所致食管及胃底静脉曲张出血是诱发肝性脑病的重要原因之一。预防出血的措施为降低门静脉高压，长期口服美托洛尔，或外科手术分流。已经出血应及时止血，内镜止血较为有效和彻底。生长抑素亦可快速降低门脉压力，有较快的止血效果，对流入肠道的积血要尽快清除以减少氮的产生。急性暴发性肝衰竭患儿多为广泛的胃肠道黏膜出血，应注意纠正全身出血倾向，适量输入新鲜血、凝血酶原复合物、大剂量维生素K等，同时可配合使用强力的制酸药物，如质子泵抑制剂等以加强保护胃黏膜。

3、防治感染

肝硬化患儿广泛侧支循环的建立，容易发生肠道感染、自发性胸膜炎、败血症等，可加重或诱发肝性脑病。应早期进行针对性的抗菌治疗。

1、非吸收性双糖

乳果糖和拉克替醇是肠道不易吸收双糖，能酸化肠道，减少氨的吸收。拉克替醇的疗效与乳果糖相当，其特点是甜度较低，分3次于就餐时服用，以每日排软便2次为标准来增减拉克替醇的服用剂量。常见的不良反应有胃肠胀气、腹部胀痛和痉挛。

2、肠道非吸收抗生素

口服抗生素可减少肠道中产氨细菌的数量，非氨基糖苷类抗生素利福昔明（rifaimin）-α晶型是利福霉素的衍生物，肠道几乎不吸收，可广谱、强效地抑制肠道内细菌生长，已被美国FDA批准用于治疗肝性脑病。

3、促进氨代谢转化的药物

谷氨酸盐只能暂时降低血氨，不能透过血脑屏障，不能降低脑组织中的氨水平，且可诱发代谢性碱中毒。精氨酸呈酸性，可酸化血液，可以纠正代谢性碱中毒，减少氨对中枢系统的毒性作用。L-鸟氨酸-L门冬氨酸是目前临床用于治疗肝性脑病安全有效的药物之一，可增加氨基甲酰磷酸合成酶及鸟氨酸氨基甲酰转移酶的活性，门冬氨酸能促进谷氨酰胺合成，从而达到促进氮的转化与尿素合成的目的，降低血氨水平、减轻脑水肿。

4、支链氨基酸

支链氨基酸可直接与芳香族氨基酸竞争，使后者不易透过血脑屏障进入脑内，此外，支链氨基酸可供给肌肉组织加强对氨的代谢解毒。还可以利于患者蛋白质的平衡，并能提供必要的营养。

5、微生态调剂

包括益生菌、益生元和合生元，它们可以促进宿主肠道内有益细菌群如乳酸杆菌生长，并抑制有害菌群如产脲酶菌的生长。多项研究证实，益生菌及合生元可以显著改善轻微型肝性脑病，且由于安全性及耐受性良好，可用于长期治疗。

6、乙酰左旋肉碱

是蛋氨酸和（或）赖氨酸的降解产物，通过转运短链脂肪酸跨越线粒体膜，增加线粒体三磷酸腺苷水平，促进氨代谢，延缓肝性脑病进展。临床试验显示乙酰左旋肉碱是安全有效且有希望的药物。

乳果糖、拉克替醇、利福昔明、谷氨酸、精氨酸、L-鸟氨酸-L门冬氨酸、支链氨基酸、益生菌、益生元、合生元、乙酰左旋肉碱

反复发作的难治性肝性脑病，并伴有肝衰竭者，可考虑进行肝脏移植手术。

目前临床用于辅助治疗肝性脑病的非生物型人工肝方法主要包括血浆置换、血液灌流、血液滤过、血液滤过透析（HDF）、血浆滤过透析（PDF）、分子吸附再循环系统（MARS），部分血浆分离和吸附系统等，这些治疗模式在不同程度上有效清除血氨、炎性反应因子、内毒素和胆红素等，改善肝功能衰竭患儿肝性脑病症状。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

小儿肝性脑病的预后取决于病因。诱因明确且容易消除者（如出血、缺钾等）的预后较好。而由急性肝细胞衰竭（重型病毒性肝炎或药物性肝炎）引起的肝性脑病的预后，比肝硬化伴门-体分流者更严重。有腹水、黄疸、出血倾向的患儿提示肝功能很差，其预后也差。暴发性肝功能衰竭所致的肝性脑病预后最差。

若治疗不及时或病情较重者，可出现休克、颅内出血、脑疝等，进而造成死亡。

经积极治疗后，可改善症状，控制病情进展，提高患儿的生存质量。

良好的日常生活对本病的预后有积极作用，避免接触肝毒性物质，用药期间应谨遵医嘱；在家休养期间需注意休息，注意保暖，避免感染；恢复一段时间后，应遵医嘱按时复查。

严格按医嘱用药，不要擅自调整药物用量或停药，不用会损害肝脏的药物。

1、注意休息，禁止剧烈运动。

2、应避免各种诱发因素，保持大便通畅。

3、注意天气变化，及时添减衣物，预防感冒。

家属应注意观察患者的行为、性格变化，考察患者有无注意力、记忆力、定向力的减退，当病人出现轻度性格改变和行为异常，如表情淡漠、易哭闹，或应答尚准确，但吐词不清且较慢等症状时，应及时就医。

定期复查，不适随诊。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。肝性脑病患者应限制蛋白质的摄入，同时注意保证机体的能量供给。

1、饮食规律，提倡少食多餐。

2、给予流质或半流质食物，昏迷患者可给予鼻饲或静脉营养支持。

3、提倡清淡、易消化且富含维生素的食物，如排骨汤、果蔬汁、白米粥等。

1、忌吃含有酒精的食物。

2、控制蛋白质的摄入，少食产氨较多的食物，如肉类、蛋类、乳类等。欧洲肠外营养学会指南推荐，正常人每日蛋白质摄入量推荐为1.2～1.5g/kg体重，肥胖或超重的肝硬化患者蛋白的摄入量应维持在2g/kg体重。

3、禁烟酒、咖啡、浓茶及辛辣刺激性食物。

本病的预防主要在于积极治疗原发肝脏疾病。

1、合理调整饮食结构

患者应在医生指导下根据肝功能损伤的情况，合理调整饮食结构，避免一次性摄入大量高蛋白质饮食。

2、严密观察和监测

患者应学习自我健康管理，家属应注意观察患者的行为、性格变化，考察患者有无注意力、记忆力、定向力的减退，尽可能做到早发现、早诊断、早治疗。

3、其他预防措施

（1）积极治疗肝脏的原发疾病。

（2）在医生指导下，预防性应用乳果糖、拉克替醇等药物。