小儿多发性硬化

小儿多发性硬化是一种中枢神经系统的自身免疫性、慢性炎性脱髓鞘疾病，较为少见。其特征为病变具有时间和（或）空间上的多发性，病程常有缓解与复发。可同时或相继累及大脑、小脑、脑干、脊髓和视神经，临床表现多种多样。本病为终身性疾病，目前无根治措施，主要依靠药物进行控制。

1、复发缓解型（RRMS）

表现为明显的复发和缓解过程，每次发作后均基本恢复，不留或仅留下轻微后遗症。80%~85%的患儿表现为本类型。

2、继发进展型（SPMS）

约50%的RRMS患儿在患病10~15年后疾病不再有复发缓解，呈缓慢进行性加重过程。

3、原发进展型（PPMS）

病程大于1年，疾病呈缓慢进行性加重，无缓解复发过程。约10%的患儿表现为本类型。

4、进展复发型（PRMS）

疾病最初呈缓慢进行性加重，病程中偶尔出现较明显的复发及部分缓解过程，约5%的患儿表现为本类型。

5、其他类型

根据多发性硬化的发病及预后情况，有以下2种少见临床类型作为补充，其与前面国际通用临床病程分型存在一定交叉。

（1）良性型：少部分患儿在发病15年内几乎不留任何神经系统残留症状及体征，日常生活和工作无明显影响。目前对良性型无法做出早期预测。

（2）恶性型：又名暴发型多发性硬化或Marburg变异型多发性硬化。疾病呈暴发起病，短时间内迅速达到高峰，神经功能严重受损甚至死亡。

小儿多发性硬化的病因和发病机制尚不清楚。但多数认为，本病是遗传因素与环境因素共同作用导致的以细胞免疫介导为主的自身免疫性疾病。

1、自身免疫

多数学者认为多发性硬化是一种与病毒感染有关的T淋巴细胞介导的自身免疫性疾病。免疫抑制功能丧失或免疫平衡失调是多发性硬化的主要发病机制。

2、遗传因素

多发性硬化有明显的家族倾向，两同胞可同时罹患，约15%的多发性硬化患儿有一个患病的亲属。患儿的一级亲属患病风险较一般人群大12~15倍。

3、环境因素

（1）感染因素：已发现多种病原体与多发性硬化有关，研究得最多的是麻疹病毒，其他包括流感、单纯疱疹、水痘-带状疱疹、风疹、腮腺炎、人类疱疹病毒-6和EB病毒。近年，还发现约70%的多发性硬化患儿脑脊液中存在肺炎支原体DNA。

（2）其他：疫苗接种、被动吸烟、维生素D缺乏等也可与本病的发生有关，并可能导致病情复发。

儿童多发性硬化多呈亚急性或慢性发病，少数为急性病程。临床症状和体征多种多样与成人多发性硬化首次发作以单灶性症状为主不同，儿童首次发作多表现为多灶性症状。多数患儿呈复发-缓解型，部分于6~10年内进展为继发进展型，有少数患儿为原发进展型，罕见进展复发型患儿。

1、首发症状为肢体无力、感觉异常、视力障碍、小脑共济失调、眩晕、眼球运动障碍、构音障碍等视神经炎、横贯性脊髓炎和脑干症状。

2、可出现视物模糊、复视、失明等视觉障碍，感觉障碍和肢体瘫痪。

3、也可表现为发热、头痛、呕吐及惊厥等急性脑病的症状，以11岁以下儿童多见。

1、疾病早期极少出现癫痫发作、失语、智力减退等灰质核团受累症状。

2、疾病晚期可出现认知障碍和精神异常。

部分患儿可能会于疾病晚期发生抑郁症，甚至伴有自杀倾向。

一般可到儿科、神经内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对病史进行详细的询问，可以提前理清病史的内容，包括看似无关的症状。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、孩子有什么异常表现？

2、什么时候开始出现的？

3、症状持续了多久？有无加重和缓解？

4、既往有无类似的情况发生？发病前有无发热、腹泻等诱因？

5、是否已在其他医院行相关检查？是否服用过什么药物？

6、什么可以改善症状？

7、有无其他疾病史和过敏史？

8、家人中有过类似症状吗？

1、孩子为什么会有这些症状？

2、做哪些检查才能确诊？

3、是否需要治疗，怎么治疗？需要治疗多久？

4、孩子的情况是暂时的还是慢性的？以后还会发作吗？

5、多久病情会复发？复发的频率大概是多少？

6、孩子还有其他健康问题是否可以同时进行治疗吗？对本病的治疗是否有影响？

7、整个治疗期间需要花费多少治疗费用？

8、确诊此病后会有什么危害或者后遗症？

9、平时生活中需要注意什么？

询问完病史后，医生会对患儿进行与症状相关的体格检查，还会建议行脑脊液（CSF）检查、磁共振成像（MRI）、电生理学检查等，排除其他疾病以明确诊断。

以下为可能的体格检查，就诊时可能不限于以下检查。

1、腱反射

医生会用叩诊锤叩击患儿的肱二头肌腱（肱二头肌反射）和股四头肌腱（膝反射），以测数患儿的腱反射。多发性硬化症患儿腱反射早期正常，以后可发展为亢奋。

2、指鼻试验

患儿先将示指（即食指）接触距其前方0.5m检查者的示指，再以示指触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼、后闭眼重复进行。小脑半球病变时同侧指鼻不准；如睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍则为感觉性共济失调。

3、跟-膝-胫试验

患儿需仰卧，上抬一侧下肢，将足跟放在另一下肢膝盖下端，然后再沿小腿前缘向下移动，先睁眼、后闭眼重复进行。小脑损害时，动作不稳；感觉性共济失调者闭眼时足跟难以寻到膝盖。

磁共振成像（MRI）是诊断多发性硬化必不可少的辅助手段，并且可以作为监测病情和评价疗效的指标。病灶以白质受累为主，分布的四个典型部位为侧脑室旁、近皮层下白质、幕下和脊髓，脊髓主要累及颈髓、胸髓。MRI表现在大小、形态和病变部位上均与成人不完全相同，可不出现典型多发性硬化的特征性改变。此外，儿童多发性硬化更易累及深部灰质结构。

1、脑脊液（CSF）检查

脑脊液检查可为原发进展型MS临床诊断以及MS的鉴别诊断提供重要依据。医生常取3~4腰椎棘突间隙作为穿刺点，常规消毒麻醉后进行腰穿，穿刺成功后首先测定脑脊液压力，然后取出2~5毫升脑脊液进行实验室检查。

（1）常规及生化：多发性硬化患儿CSF细胞数大多正常，少数细胞数增高，一般不超过15×10⁶/L，以淋巴细胞为主。蛋白含量正常或轻度增高，糖及氯化物正常。

（2）脑脊液lgG指数：lgG指数被认为能更准确客观地反映中枢神经系统内lgG的合成。

（3）寡克隆区带（ОB）检查：国道CSF的OB阳性率约90%，而亚洲阳性率较低，国内报道阳性率20.8%~46%。强调指出OB阳性并非本病所特有。

2、电生理学检查

（1）脑电图：多数患儿脑电图异常，如全导联或单侧导联1.5~3.0c/s高波幅慢波，但并无特异性。

（2）诱发电位：包括视觉诱发电位（VEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）及体感诱发电位（SEP）。检查如有异常，可提示亚临床病灶的客观证据。

医生首先会详细询问家长，患儿的病史和临床症状、体征，做出初步诊断。患儿临床表现多样，常以脑病为主要表现，诊断较困难。首次发病常可能被诊断为病毒性脑炎、播散性脑脊髓炎等。常需结合各种辅助检查特别是MRI与脑脊液（CSF）特点，来帮助诊断。

1、急性播散性脑脊髓炎（ADEM）

本病与多发性硬化在临床、病理、免疫改变方面有相似之处，儿童多发性硬化部分伴有各种脑皮层受累的表现，如意识障碍、行为异常、惊厥发作、恶心、呕吐等，且伴发热，年龄越小出现概率越大，而这些症状往往是ADEM的典型表现，使多发性硬化与ADEM的鉴别存在极大的困难，有时需长时间随访才能确诊。ADME发病急、病程短、是单相性疾病，多数症状和体征相继2周内完全出现，绝大多数患儿治愈后不再复发。MRI可帮助鉴别。

2、视神经脊髓炎

视神经脊髓炎（MO）的视神经炎较多发性硬化严重，可为双侧并累及视交叉。NMO与多发性硬化影像学特点差异显著。近年发现，AQP4抗体是NMO较为特异性的免疫学标志物，有73%的敏感性和92%的特异性，在患儿中阳性率超过93%，而多发性硬化患儿大部分呈阴性。

小儿多发性硬化目前无根治措施，药物治疗分急性期治疗及缓解期治疗。多种因素可导致病情加重，如感染、发热、过度疲劳等，因此急性期应卧床休息，减少精神紧张，强调对症治疗也很必要。

1、痛性痉挛可应用卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等药物。

2、慢性疼痛、感觉异常可用阿米替林、普瑞巴林、选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRD）、去甲肾上腺素能与特异性5-羟色胺能抗抑郁药物（NasSA）类药物。

3、抑郁焦虑可应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、SNRI，NasSA类药物以及心理辅导治疗。

4、乏力、疲劳可用莫达非尼、金刚烷胺。震颤可应用盐酸苯海索、盐酸阿罗洛尔等药物。

5、膀胱直肠功能障碍配合药物治疗或借助导尿等处理。

6、认知障碍可应用胆碱酯酶抑制剂等。

急性期以减轻恶化期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症为主要目标。

1、糖皮质激素

一线治疗用药。糖皮质激素治疗期内能促进急性发病的多发性硬化患儿神经功能恢复，但延长糖皮质激素用药对神经功能恢复无长期获益。宜采用大剂量，短疗程。

（1）常用甲泼尼龙冲击治疗，症状完全缓解者，可直接停用，否则可继续给予口服泼尼松直至停用。

（2）口服激素减量过程中，若出现新发症状，可再次甲泼尼龙冲击治疗或给予免疫球蛋白治疗。

2、血浆置换

二线治疗。急性重症或对激素治疗无效者可于起病2~3周内应用5~7天的血浆置换。

3、IVIg治疗

缺乏有效证据，仅作为一种可选择的治疗手段，主要用于对激素治疗无效的患儿。

多发性硬化为终身性疾病，其缓解期治疗以控制疾病进展为主要目标，推荐使用疾病修正治疗（DMT）。迄今美国FDA批准上市治疗多发性硬化的DMT药物有10种，如米托蒽醌、环磷酰胺等。目前中国食品药品监督管理局已经批准上市的DMT药物有倍泰龙（Betaseron）和利比（Rebif），但一般不推荐小儿应用。

甲泼尼龙、泼尼松、米托蒽醌、环磷酰胺

本病一般无须手术治疗。

对伴有肢体、语言、吞咽等功能障碍的患儿，应早期进行相应的功能康复训练。

小儿多发性硬化为终身性疾病，需长期服药治疗。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病的预后一般与起病缓急、临床表现、是否积极坚持治疗等有关。

1、本病可能导致患而某种程度上的功能障碍，给患者生活造成极大的不便。

2、该病容易反复发作，会对患者的心理产生一定的影响，使其出现焦虑、抑郁、悲观等消极心理。

小儿多发性硬化为终生疾病，一旦确诊只能长期治疗，控制疾病进展。

目前无根治措施。

本病可复发，但复发的频率难以预测。

患者应坚持用药，规律生活，避免感染，出现新的发作时及时就诊，伴有肢体、语言、吞咽等功能障碍的患者，应早期在专业医生的指导下进行相应的功能康复锻炼。树立“与疾病共存”的理念。

本病是终生性疾病，心理和躯体同时遭受打击，患者极易出现焦虑、抑郁等不良情绪，不利于疾病恢复，家长应安慰鼓励患儿，尽可能为患者创造一个乐观、轻松的生活氛围，让患儿积极配合治疗，以取得最佳治疗效果。

家属应监督患儿遵医嘱规律、足量用药。

1、患者要保证充足的睡眠，避免过于劳累。

2、尽量保持心情愉悦，适当运动，贵在坚持。

3、日常生活中注意随天气变化加减衣物，避免受凉后出现呼吸道感染。

4、适度的增加晒太阳的时间，避免强烈阳光下高温暴晒。

5、避免长时间过热的热水澡。

小儿多发性硬化患者消化功能较差，加上治疗药物可有胃肠道不良反应，所以饮食应清淡、易消化，要均匀进餐，避免进食辛辣刺激食物。

1、给予患者低脂肪、高蛋白、富含纤维素的食物。

2、鱼油中富含的ω－3不饱和脂肪酸对于多发性硬化有良好的保护作用，建议患者适当食用富含足量的多链不饱和脂肪酸和优质蛋白的深海鱼类。

3、维生素D有降低女性多发性硬化患病率的作用，故建议患者多食用富含维生素D的食物如鱼肝油、鸡蛋等。

1、奶制品、含咖啡因的食品可能导致病情复发，应尽可能避免摄入。

2、吞咽障碍者避免进食坚硬、粗纤维以及热、烫的食物。

3、避免摄入辛辣刺激性、生冷、煎炸食物。

本病暂无有效治疗措施，通过保持积极的生活态度，维持健康的生活方式，适当运动，戒烟，补充维生素D等途径在一定程度上可降低本病的发病风险。有家族史的未患病人群应注意监测自身情况，如有本病相关症状应及时就医。