甲状腺功能亢进性心肌病

甲状腺功能亢进性心肌病简称甲亢性心肌病，是指甲状腺功能亢进时，过量的甲状腺激素直接或间接作用于心肌及其周围血管，从而引起的一种心脏疾患。患者除甲亢特征性表现外，主要出现心悸、呼吸困难、心前区疼痛等不适。严重者可出现心律失常、冠状循环不全、心力衰竭等，而威胁患者的生命安全。目前以治疗甲状腺功能亢进为主。

甲状腺功能亢进性心肌病的病因目前尚未完全明确。多数认为，甲状腺功能亢进时，过多的大量甲状腺素对心肌有直接作用，促进蛋白质合成，增加心肌中的Na⁺-K⁺-ATP酶活性，从而增强增多心肌收缩和心脏搏出量；另甲状腺激素尚可兴奋心肌腺苷环化酶活性，增加β受体的活性和心房的应激性，增加心脏的负荷。自身免疫损伤、遗传易感性和精神刺激等因素可诱发或导致本病。

甲状腺功能亢进性心肌病患者主要表现为心悸、呼吸困难、心前区疼痛等。此外，患者还常出现甲状腺功能亢进症的全身不适症状。

1、心悸

常出现窦性心动过速，与代谢率增加呈正比，休息时心率仍增快。本病容易发生多种快速性心律失常，以房性、室性或房室结性过早搏动最多见，亦常发生阵发性或持续性心房颤动或扑动。

2、呼吸困难

呼吸困难的发生与氧耗量大而肺活量少有关，这与因心力衰竭呼吸困难不同。病情严重者，可出现充血性心力衰竭的症状，如劳力性和夜间阵发性呼吸困难等。

3、心前区疼痛

心前区疼痛较轻，一般是一种沉重的痛感，有时可呈现典型的心绞痛。常由发作性心律失常所引起，亦可是甲状腺功能亢进增加已有冠状动脉粥样硬化的心脏负荷所致（甲状腺功能亢进患者本身合并高血脂者极少）。心前区疼痛可在甲状腺功能亢进治愈后消失。

本病患者还常伴有怕热、多汗、手指颤抖、情绪易激动、食欲亢进、多食、消瘦、肌无力、疲劳及肠蠕动亢进（偶尔腹泻）等。  

甲状腺功能亢进性心肌病患者易出现心律失常（最常见房颤）、冠状循环不全、心力衰竭等。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者须于心血管内科就诊，病情严重者需于内分泌科或甲状腺外科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、就诊当天可穿宽松的衣服，方便进行体格检查。

3、医生可能会建议行有特殊要求的检查，可做好空腹准备。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、可安排家属陪同就医。

7、可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有哪些症状？症状出现多久了？是否越来越严重？

2、您之前有过自身免疫性疾病吗？

3、你现在是否怀孕？是否在哺乳期？近期有没有怀孕的计划？

4、您有没有服用什么药物？

5、您饮食习惯怎么样？平时吸烟吗？

6、您平时情绪怎么样？容易激动吗？

7、您家里有亲人得过甲状腺疾病吗？

8、您还有其他的疾病吗？

9、您之前有接受过治疗吗？治疗过程怎么样？效果如何？

1、我的病情严重吗？

2、大概是什么原因？

3、我需要做哪些检查？

4、都有什么治疗方法呢？您比较推荐哪种呢？

5、用药有什么注意事项？手术治疗有什么风险呢？

6、这些在医保报销范围内吗？

7、治愈的概率大吗？会影响生育吗？以后生的婴儿会有缺陷吗？

8、治疗结束后，需要长期服药吗？

9、我在日常生活中应该注意哪些问题？

10、需要复查吗？大概多久一次呢？都要检查什么内容呢？

医生首先会对患者进行全面的体格检查，以初步了解病情。之后根据患者情况，可进行甲状腺功能检测、血清心肌标志物检查、心电图、X线、超声、核素检查等，以帮助明确诊断。

1、视诊

医生观察患者是否存在突眼、易激动、消瘦等甲亢的典型表现。

2、触诊

医生触及患者颈部以了解甲状腺是否肿大、是否存在水肿等情况。

3、听诊

医生使用听诊器对患者进行听诊，以了解是否存在心脏杂音等。

1、甲状腺功能检测

抽血检查甲状腺功能，以帮助诊断甲状腺功能亢进。甲状腺功能相关指标主要是：T3、T4、游离T3（FT3）、游离T4（FT4）、血清促甲状腺激素（TSН）。

2、血清心肌标志物检查

肌钙蛋白（cTn）是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物。心肌肌钙蛋白T（cTnT）或心肌肌钙蛋白I（cTnl）的出现和增高是反映急性坏死的指标。以排除是否存在心肌梗死。

1、X线

胸部X线片可帮助了解心脏形态及肺主动脉等情况。

2、超声检查

（1）超声心动图：超声心动图能直观、准确、无创且动态地观察心脏的大小、结构，测量心室壁厚度，评估心脏功能，且可早期及时地发现心脏病变，进行追踪及动态观察。

（2）甲状腺超声：以了解甲状腺血流分布，甲亢患者可表现为甲状腺动脉血流速度增快。

3、核素检查

正常人心肌断层影像提示放射性分布均匀，无稀疏区及花斑样改变，当甲状腺功能亢进发生心脏病变，造成显像剂 99Tc灌注在图像上表现为心肌放射性分布呈稀疏区、弥漫性不均匀或花斑样改变，从而反映甲状腺功能亢进心的心肌缺血、损伤部位和范围。

心电图反映的是心电传导异常，本病患者最常见为窦性心动过速、房颤、期前收缩、房室传导阻滞及非特异性ST-T改变等。心电图检查有简单方便、无创伤的特点，但由于影响心电图的因素太多，故仅以心电图检查来判断有无合并甲状腺功能亢进的心脏病易漏诊。若与其他检查结合有利于早期诊断。   

医生通常根据患者甲状腺功能亢进症的病史，结合其临床表现以及相关辅助检查来诊断，但目前诊断标准尚未统一。一般认为，甲亢患者伴心房颤动、房室传导阻滞、心脏扩大、心衰、心绞痛或心肌梗死，且无其他原因可以怀疑本病。

本病应与先天性心脏病、肺源性心脏病、风湿性心脏病等鉴别。

1、先天性心脏病

两者均出现肺淤血，心脏呈二尖瓣型。但该病在出生后就有心脏杂音，右心室与右心房增大。

2、肺源性心脏病

多有慢性呼吸系统疾病，有肺气肿的症状和体征及阻塞性肺动脉高压的表现。心脏轻度增大呈二尖瓣型，右心室大，肺动脉段突隆。胸部X线显示肺纹理紊乱、肺间质纤维化及肺气肿表现。

3、风湿性心脏病二尖瓣病变

可有风湿热的病史；心脏以左心房增大明显，心尖部可闻及舒张期杂音。胸部X线示肺部淤血改变，二尖瓣型心脏等。

甲状腺功能亢进性心肌病的治疗，应以原发病甲状腺功能亢进为主，治疗关键是积极控制甲状腺功能亢进本身。目前，治疗甲状腺功能亢进有抗甲状腺药物、放射性核素¹³¹I及手术等治疗方法。  此外，还需针对心脏不适表现进行对症处理。

1、抗甲状腺药物（ATD）

ATD主要通过抑制甲状腺激素的合成治疗甲亢。目前常用的药物有丙硫氧嘧啶、甲硫氧嘧啶等硫脲类，甲巯咪唑、卡比马唑等咪唑类。

抗甲状腺药物治疗之前，建议化验血常规以及肝功能，并需要检测结果基本正常才可使用。使用此类药物时需注意过敏反应和毒性反应，如中性粒细胞减少、皮疹、中毒性肝病和血管炎等。

2、纠正心衰

甲亢引起心衰时，应及早应用β受体阻断剂，但若合并低排出量、严重左心功能不全应慎用。甲亢引起的心衰多为高排出量性心衰，心肌细胞对洋地黄类药不敏感，因此用量应酌情增加。

3、控制心律失常

甲亢引起的心律失常大多数可逆，随着甲亢的有效控制，绝大多数都可自行恢复且不复发。甲亢合并的心房颤动不易被洋地黄控制，可给予无拟交感神经活性的β受体阻断剂，如阿替洛尔、美托洛尔等改善症状。若甲状腺功能恢复后仍不能自行复律，可尝试电复律或药物复律。

4、处理心绞痛

首选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，必要时与硝酸酯类药联用。甲亢性心绞痛可能与冠状动脉痉挛有关，因此β受体阻断剂不宜单独使用，以免冠状动脉上α受体活性增加，加剧冠状动脉痉挛，心绞痛难以缓解甚至恶化。

丙硫氧嘧啶、甲硫氧嘧啶、甲巯咪唑、卡比马唑、阿替洛尔、美托洛尔

ATD治疗无效或对其过敏的患者，必要时还可考虑手术治疗。通常采取甲状腺次全切除术。

但若心脏疾患较严重患者通常不能耐受手术。此外，手术还可引起多种并发症，有的病例于术后多年仍可复发或出现甲减。

患者通过口服放射性碘剂并利用其射线破坏甲状腺组织，减少甲状腺激素的释放。适用于甲状腺功能亢进性心肌病，特别是对ATD过敏的患者。¹³¹I治疗甲亢方法简单、经济，治愈率高，但致畸和致癌副作用尚无定论。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病的预后一般与是否合并严重心血管疾患、是否获得及时有效的治疗干预等有关。

甲状腺功能亢进性心肌病患者长期心动过速，心律失常，容易并发冠状循环不全、心肌梗死和心力衰竭等危险，进而威胁患者的生命安全。

经积极治疗后，可改善症状，控制甲亢，提高患者的生存、生活质量。

日常生活中患者应充分认识到良好稳定的心态、持久而合理的自我保健等对治疗的重要性，调整生活方式，增强体质，保持心情愉快，积极配合医生治疗，遵医嘱正确用药，定期复查，以便医生及时了解病情进展情况，调整治疗方案。

患者因疾病影响易产生焦虑、急躁等心理，同时，情绪激动可加重心脏病情，患者应多与医生、家属朋友沟通，树立战胜疾病的信心，提高自身的治疗依从性；培养类似于读书等兴趣爱好, 充实自己的内心，转移注意力。家属可多多理解患者，多多倾听患者，帮助患者走出心理障碍。

1、遵医嘱足量、足疗程用药，不可私自停药或增减药量，避免疾病进展或产生不良影响。

2、药物治疗过程中可能会产生发热、咽痛、皮疹、口干等不良反应，应注意观察，如有异常，及时就医。

1、每日充分休息，避免过度疲劳，急性期或有心功能不全或心率失常者应卧床休息。

2、保持患者所处房间安静，室内宜通风，室温保持在20℃左右。

3、注意保护角膜和球结膜，可用眼罩防止光、风、灰尘刺激。结膜水肿、眼睑不能闭合者，涂以抗生素眼膏或用浸有生理盐水的纱布湿敷，抬高床头，限制水及盐的摄入，防止眼压增高，并训练眼外肌活动。

4、合理安排工作、学习和生活，避免情绪刺激。

5、保证大便通畅，必要时服用缓泻剂。

1、ATD治疗停药后，随访初期一般每月复查甲状腺功能，每3个月复査TRAb。如病情稳定，则可将随访间隔逐步延长至3~12个月。

2、¹³¹I治疗后，通常于1~2个月内复查甲状腺功能，之后6个月内每4~6周复查甲状腺功能，以便早发现甲状腺功能减退并予治疗。病情稳定后随访间隔可逐渐延长至6~12个月。

3、手术治疗后，一般每6~8周复查甲状腺功能，直至病情平稳后逐渐延长随访间隔。

4、甲状腺高危人群复查建议如下：

（1）既往曾患过甲亢，或有甲亢家族史。

（2）甲状腺结节或甲状腺肿。

（3）有自身免疫性甲状腺疾病。

（4）长期服用含碘药物。

（5）长期失眠、焦虑。

（6）不明原因的消瘦、乏力、心动过速、心房颤动及易激惹等症状。

（7）反复发作四肢无力。

对于（1）~（5）项的高危人群，一般每6~12个月检测甲状腺功能、TRAb和甲状腺超声等。对于（6）、（7）项的高危人群，建议作为甲亢疑似患者，启动甲亢诊疗流程。

4、同时，应遵医嘱复查心功能。

患者应以高热量、高蛋白质、高维生素和钾、钙的饮食为主。限制高纤维素饮食，如粗粮、含纤维素多的蔬菜等。避免进食含碘丰富的食物，如海带、紫菜、虾、加碘食盐等。

1、多吃高蛋白质、钙和磷的畜禽肉类、豆类、奶类等食物，注意动物性蛋白质不宜过多。

2、适当多食用动物内脏、新鲜绿叶蔬菜及水果等，补充B族维生素和维生素C。

3、适当增加餐次，建议一天进食5~6餐，在两餐间增加点心或富含营养素的食物。

4、烹调宜选用无碘盐。

5、增加饮水量，每日饮水量2000-3000ml。

1、忌用含碘丰富的食物，如海带、紫菜、发菜等。

2、禁吃辛辣刺激性食物，如辣椒、胡椒、芥末等。

3、禁止吸烟、饮酒，可加重病情。

4、忌生冷食物，可引起或加重胃肠不适。

5、减少咖啡因摄入，如咖啡、可乐、茶等。

本病的预防主要在于积极治疗甲状腺功能亢进。同时，以下方式能够在一定程度上降低本病发生风险。

1、保持规律的生活方式，避免过度劳累。

2、改变不良的饮食习惯，控制食物中碘的摄入量在合理水平，避免碘过量，戒烟。

3、劳逸结合，适当增加体育锻炼，提高免疫力。

4、保持愉悦、舒畅的心理状态，及时排解不良情绪，避免情绪波动过大。