常染色体显性多囊肾

常染色体显性多囊肾（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）又称常染色体显性遗传多囊肾病，是最常见的遗传性肾脏病，患者多在成年后出现双侧肾脏囊肿，随年龄增长，逐渐损害肾脏结构和功能。患者主要表现为腰痛、腹痛、镜下或肉眼血尿、高血压、肾功能不全等。本病为一系统性疾病，除累及肾脏外，还可伴肝脏、胰腺囊肿，以及颅内动脉瘤、结肠憩室及心脏瓣膜缺陷等肾外表现。随着病情进展，最终会破坏肾脏的结构和功能，导致终末期肾病（ESRD）。目前临床治疗多以对症支持为主。

常染色体显性多囊肾为常染色体显性遗传性疾病，主要由基因突变引起。目前发现的主要致病基因有两个，PKD1和PKD2。其突变导致疾病分别约占发病人群的85%和15%。该病为常染色体显性遗传病，子代发病机率为50%。

常染色体显性多囊肾病程长，进展慢，多数患者在30岁以后出现临床症状。该病临床表现多样，主要包括肾脏表现和肾外症状。

1、肾脏表现

（1）疼痛：背部或肋腹部疼痛是最常见的早期症状之一。急性疼痛或疼痛突然加剧提示囊肿破裂出血、结石或血块引起的尿路梗阻或合并感染（常伴发热）。慢性疼痛多由增大的肾脏或囊肿牵拉肾包膜，压迫邻近器官所致。

（2）高血压：高血压较常见，是促进肾功能恶化的主要危险因素。

（3）蛋白尿：蛋白尿一般<1g/24h，中、大量蛋白尿患者肾功能进展快，需排除合并原发性肾小球病的可能。

（4）血尿：血尿多为自发性，也见于剧烈运动或创伤后，其发生频率随囊肿的增大而增加，且与肾功能恶化速度呈正相关。

（5）感染：泌尿道和囊肿感染是本病患者发热的首要病因，主要表现为膀胱炎、肾盂肾炎、囊肿感染和肾周脓肿，逆行性感染为主要途径。

2、肾外表现

可分为囊性和非囊性两种。

（1）囊性病变：囊肿可累及肝脏、胰腺、脾脏、卵巢及蛛网膜等器官。其中肝囊肿最常见，大多数患者无症状，少数可表现为疼痛、囊肿感染和出血。

（2）非囊性病变：包括心脏瓣膜异常、结肠憩室和颅内动脉瘤等。其中颅内动脉瘤危害最大，发生率随年龄增长而增加，一旦破裂导致蛛网膜下腔出血或颅内出血时可出现剧烈头痛、癫痫发作等，是患者早期死亡的主要原因。

本病是终末期肾病（ESRD）的第4位病因，约半数患者60岁时进展至ESRD。患者还可出现贫血等并发症。

至肾内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对患者进行体格检查，着便于穿脱的衣服，方便检查。

3、可能会进行血生化等检查，应提前做好空腹准备。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您现在都有什么症状？

2、什么时候出现的？症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

3、您还有其他不适吗？

4、以前有类似的症状吗？

5、您有肾脏疾病吗？

6、您平时的生活习惯怎么样？

7、近期是否有接触过肾毒性物质？

8、您还有其他疾病吗？

9、您的亲属有没有类似的症状或疾病？

10、您有没有治疗过？治疗过程是怎么样的？效果如何？

1、我的情况严重吗？

2、可能是什么原因？

3、我需要做哪些检查？

4、都有什么治疗方法呢？您比较推荐哪种呢？需要住院吗？

5、药物治疗需要注意什么？手术治疗有什么风险吗？

6、这些在医保报销范围内吗？

7、我还有其他疾病，会对治疗产生影响吗？

8、治疗效果怎么样？会遗传吗？

9、我日常要注意什么？

10、我需要复查吗？多久一次？大概需要复查哪些内容？

医生首先会对患者进行触诊、血压测量等体格检查，以初步了解情况，之后可能建议患者进行尿常规、血常规、肾功能、超声、CT、MRI等检查。有条件者还可考虑进行基因检测，以明确诊断。

1、触诊

医生可能会对患者进行腰腹部触诊，部分患者可在腹部触及肿块（增大的肾脏），质地硬，表面呈结节状，随呼吸移动。

2、血压测量

医生常规对患者进行血压测量，以了解患者是否存在高血压。

3、其他

医生对患者进行全面的体格检查，以初步了解全身的身体情况，特别要注意是否存在肾外表现。

1、尿常规

判断患者是否存在蛋白尿，有无镜下血尿等。若尿液中有异常增多的红细胞、白细胞，提示可能有尿路或肾脏囊肿内有结石或感染。

2、血常规

医生通过观察血细胞计数，能够判断患者是否存在感染、贫血等情况。

3、肾功能

以帮助了解患者肾功能是否存在异常。

4、基因检测

目前广泛用于症状前和产前诊断，以及无明确家族遗传史而与其他囊肿性疾病鉴别困难者。基因测序技术的飞速发展显著提高了本病患者基因突变的检出率和诊断效率，推动了产前诊断的临床应用，特别是植入前诊断（PCD）的成功可获得健康胎儿胚胎，对提高出生人口质量意义重大。

5、其他

包括血沉、C反应蛋白、降钙素原等。

1、超声检查

超声检查敏感性高、无放射性、无创伤、经济、简便，是首选的诊断方法。肾脏体积明显增大、肾内多个大小不等的囊肿与肾实质回声增强是常染色体显性多囊肾三个主要表现。

2、其他

CT和MRI分辨率高，特别在囊肿出血或感染时，可提供有价值的信息。MRI还可通过计算囊肿与正常肾组织截面积比值，敏感地反映疾病进展。

医生一般根据患者家族遗传史，结合相关临床表现及超声等影像学检查，常染色体显性遗传性多囊肾的诊断并不困难。近年基因连锁分析和直接突变基因检测方法逐渐成熟，主要用于产前诊断和症状前诊断。

1、主要标准

（1）肾皮、髓质弥漫散布多个液性囊肿；

（2）明确的常染色体显性遗传性多囊肾家族史。

2、次要标准

（1）多囊肝；

（2）肾功能不全；

（3）腹壁疝；

（4）心脏瓣膜异常；

（5）胰腺囊肿；

（6）脑动脉瘤；

（7）精囊囊肿。

符合两项主要标准及一项次要标准，临床即可确诊。如仅有主要标准的第一项，无多囊肾病家族史，则需要符合三项以上的次要标准，才能确诊。

1、常染色体隐性多囊肾病（ARPKD）

起病早，多于婴幼儿期发病，合并先天性肝纤维化，导致门静脉高压、胆道发育不全等。可行肝脏超声、肝活检鉴别，突变基因检测可确定诊断。

2、多囊性肾发育不良

婴儿最常见，双侧病变难以存活。鉴别较易，发育不良的一侧肾脏布满囊肿，无泌尿功能，健侧肾脏可无囊肿。

3、单纯性肾囊肿

老年人多见，无家族史，肾脏体积正常，典型肾囊肿为单腔，位于皮质，无肝、肾外表现。一般无症状，良性病程。

4、获得性肾囊肿

见于长期血液透析患者，无家族史，常无临床症状，需警惕囊肿并发恶性肿瘤。

常染色体显性多囊肾的治疗原则为对症处理、预防和治疗并发症、延缓囊肿生长和肾功能进行性恶化速度。进入终末期肾病时，则进行肾脏替代治疗。

1、肾脏相关症状的治疗

（1）疼痛：急性疼痛针对病因进行治疗。慢性疼痛，程度轻者或一过性疼痛卧床休息并观察，如疼痛持续或较重按止痛阶梯序贯药物治疗，仍不能缓解可考虑囊肿穿刺硬化、囊肿去顶减压术及多囊肾切除术。

（2）肉眼血尿和囊肿出血：肉眼血尿和囊肿出血多为自限性，轻症患者绝对卧床休息，多饮水（2~3L/d），大部分出血可在2~7d内自行停止。卧床休息不能止血时给予抗纤溶药物（如氨甲环酸等）治疗。我国研究表明在持续性肉眼血尿的本病患者中使用氮甲环酸相比酚碳乙胺止血更有效。持续或严重出血较为罕见，有时可合并包膜下或腹膜后出血，导致患者进行性贫血，甚至休克，可采用选择性血管栓塞或出血侧肾切除术。

（3）蛋白尿：除使用ACEI/ARB降低尿蛋白外，有研究表明，传统中药雷公藤提取物雷公藤多苷片，可有效降低伴中重度蛋白尿患者的蛋白尿水平，同时可抑制肾脏囊肿长大及保护肾功能。

（4）感染：囊肿感染的标准治疗是根据血、尿培养结果选用脂溶性抗菌药 （喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑片及甲硝唑等）。治疗72h症状未见好转者应联合使用水溶性抗生素（头孢菌素、碳青霉烯类等）。注意避免使用可损害肾功能的药物。

2、肾外表现的治疗

（1）多囊肝：多数不需治疗。肝脏明显增大可引起腹胀、呼吸困难、胃食管反流、门静脉高压等。可根据病情选择肝囊肿穿刺硬化、去顶减压术、肝部分切除术或肝移植术。

（2）颅内动脉瘤：对于有动脉瘤和蛛网膜下腔出血家族史的患者，推荐MRI血管造影检查确诊。直径>10mm的动脉瘤应采取介入或手术治疗。

1、饮食

低盐饮食，每日摄入6g食盐；推荐中等量蛋白饮食；每日保证足量饮水，保持尿量；咖啡因摄入对本病进展无显著影响；限制磷的摄入，伴慢性肾脏病时，本病患者磷结合剂的使用无特殊。

2、调整生活方式

戒烟并避免被动吸烟，限制饮酒；注意自我监测血压和体重，保持理想体质量指数。

3、锻炼和运动

患者应谨慎参与剧烈接触性运动或其他具有潜在风险的活动，如骑马、足球、篮球或摔跤等运动，尤其是在肾脏增大到体检可触及时。

4、控制高血压

与正常人群相比，本病患者发生高血压和心血管事件的风险更高，早期发现和治疗高血压可使本病患者获益。具体降压目标值应根据患者个体情况，还要考虑合并症的存在。

5、控制高血脂

高血脂患者应接受降血脂治疗，无明显禁忌症情况下，应优先考虑使用他汀类药物，他汀不耐受者可换用依折麦布等。

6、控制高尿酸血症

伴有高尿酸血症患者要给予积极干预，必要时予以碳酸氢钠片或非布司他口服治疗，但要关注合并多囊肝时的肝功能异常。

7、纠正酸碱失衡

多食水果及蔬菜，必要时予以碳酸氢钠片口服治疗，肾功能不全患者需预防高钾血症。

1、近年来国际上多个临床随机对照研究表明，精氨酸血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦能有效抑制本病患者肾囊肿生长，延缓肾功能恶化，多个国家已批准该药用于治疗快速进展型成年常染色体显性多囊肾患者。托伐普坦治疗的主要不良反应是药物导致的特异性肝细胞损伤。故所有使用托伐普坦治疗的患者应严格遵医嘱监测肝功能。

2、研究发现，HMG-CoA还原酶抑制剂（普伐他汀）可减慢青少年ADPKD患者肾体积增大和肾功能丢失的速度。

托伐普坦、普伐他汀

1、肾移植

肾移植是常染色体显性多囊肾伴终末期肾病患者的最佳肾脏替代治疗方式，术后人、肾存活率与非糖尿病肾病患者相比无显著差异。活体供肾预后最佳，应优先考虑。

2、肾切除术

本病患者的肾切除术具有较高的并发症及手术相关死亡发生率，无需常规切除，应在移植术前进行评估。根据情况可在肾移植术前或移植手术同时行肾切除术。

肾切除指征包括：反复发作和/或严重感染；有症状的肾结石；复发和/或严重出血；顽固性疼痛；可疑肾癌；移植肾植入空间不足。

无法肾移植或等待移植的患者可考虑血液透析或腹膜透析。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄、体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病的预后一般与疾病进展情况、是否出现并发症、是否获得积极的治疗干预等有关。

1、本病为一系统性疾病，除累及肾脏外，患者还可出现肝脏、胰腺囊肿、颅内动脉瘤、结肠憩室及心脏瓣膜缺陷等肾外表现，进而影响其生活质量。

2、随着病情进展，最终导致肾功能进行性下降至终末期肾病，并出现贫血等并发症，从而威胁患者的生命安全。

经积极治疗后，可以改善症状，控制病情进展，提高患者的生活质量。

患者应重视日常护理，平时应注意休息，保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱正确用药，并定期复查，以便医生能够及时了解病情变化，调整治疗方案。

因本病属于遗传性疾病，且临床表现多样，给患者带来不适，影响日常生活，患者常存在焦虑和抑郁情绪。患者应多学习本病的诊断、监测、治疗、预后和生育等相关知识，正确看待疾病。家属应积极鼓励患者，给予患者支持和爱，帮助患者树立积极治疗的信心，缓解他们的焦虑。

遵医嘱足量、足疗程用药，不可私自停药或增减药量，避免疾病进展或出现不良反应。

1、生活规律，保证充足的睡眠，避免劳累。

2、适当运动，可采取散步、游泳、慢跑、太极等运动方式，以提高抵抗力。

推荐所有使用托伐普坦治疗的常染色体显性多囊肾患者监测肝功能的频率：起始治疗后2周和4周各1次，以后每月1次，治疗18个月后，每3个月1次。

常染色体显性多囊肾患者应重视饮食调理，以低盐、优质蛋白饮食为主，宜多食用碱性食物有助于辅助治疗，忌食动物内脏、酒类饮料、咖啡、巧克力。

1、低盐饮食，每日摄入6g食盐。

2、推荐中等量蛋白饮食。

3、每日保证足量饮水，保持尿量。

1、禁食发酵类食物，比如豆腐乳、臭鸡蛋等。

2、忌高蛋白食品。

3、限制磷的摄入。

本病暂无有效预防措施，有多囊肾家族遗传史的人群备孕前应进行遗传咨询，避免患病胎儿的孕育。