糖尿病性心脏病

糖尿病性心脏病（diabetic heart disease）是指糖尿病患者所并发或伴发的心脏病，包括冠状动脉粥样硬化心脏病（冠心病）、糖尿病型心肌病、植物神经功能紊乱和微血管病变所致的心率和心功能失常。患者常出现休息时心动过速、胸闷、低血压的表现。本病常采用药物治疗、手术治疗等，经积极治疗，一般症状可得到缓解。

糖尿病性心脏病的发病与遗传因素有关。糖尿病是一种慢性代谢性疾病，对心脏的血管、神经等组织均产生影响。大多数糖尿病病人的心脏存在微血管病变，冠状动脉壁内有较多斑块沉积。此外，糖尿病病人的心脏自主神经纤维数量减少。以上这些病变影响心脏正常功能，导致糖尿病性心脏病的发生。

1、基本病因

糖尿病性心脏病的发病的与遗传因素有关。多态基因群体的研究表明，胰岛素受体、载脂蛋白B、载脂蛋白A三个基因遗传促使心脏病的发生。有研究表明，低密度脂蛋白受体基因和葡萄糖转运蛋白内切酶与2型糖尿病有关系，证实了基因遗传能促使心脏病的发生。

2、发病机制

（1）高血糖：许多大型研究显示高血糖可致大血管病变，这种影响在血糖还没有达到糖尿病水平时已经开始。尤其是餐后血糖与病死率独立相关，与空腹血糖比较，餐后血糖是较好的死亡预测因子。

（2）血脂紊乱：血脂包括三种主要成分，低高密度脂蛋白胆固醇、高低密度脂蛋白胆固醇和高甘油三酯。高甘油三酯血症是极低密度脂蛋白胆固醇过度增加伴胰岛素抵抗状态的结果，具有导致动脉粥样硬化性。另外，脂蛋白（a）在糖尿病患者中是增加的，成分与低密度脂蛋白相似之外还携带载脂蛋白（a），具有致血栓形成和动脉粥样硬化作用，被认为是冠脉事件的一种危险因子。

（3）高胰岛素血症：高胰岛素血症打破了血栓形成和溶解之间的平衡，引起一氧化氮减少、信号转导失调、一氧化氮合酶功能降低等。另一方面，内皮依赖性舒张功能紊乱将导致不能有效产生一氧化氮的胰岛素产生增多，但仍能刺激血管平滑肌细胞正常增殖，从而导致胰岛素增加而无血管舒张作用。纤溶酶原激活剂抑制物增加，减弱纤维蛋白溶解，导致不稳定斑块形成。

1、吸烟和被动吸烟

烟草中的多种有害物质能够损害心脏健康。当周围的人吸烟时，不吸烟者被迫吸入充满烟雾的空气，这就成了被动吸烟。吸烟者损害自己的健康，被动吸烟也损害健康。

2、缺乏体育锻炼

缺乏体力劳动和体育锻炼是导致身体肥胖、患高血压、心脏病的重要因素。

糖尿病性心脏病的患者可出现心慌、胸部憋闷、气短等症状，还可有无痛性心肌梗死的表现，如仅有恶心、呕吐等症状。此外，还可有直立性低血压的表现。

1、休息时心动过速

糖尿病早期可累及迷走神经，而交感神经处于相对兴奋状态，故心率常有增快倾向。患者可出现心慌、胸部憋闷、气短等症状。

2、无痛性心肌梗死

由于糖尿病病人常存在自主神经病变，心脏痛觉传入神经功能减退，无痛性心肌梗死的发病率较高，可达24%~42%。病人仅有恶心、呕吐、充血性心力衰竭，或表现为心律不齐、心源性休克，有些仅出现疲乏无力、头晕等症状，无明显心前区疼痛。

3、直立性低血压

当病人从卧位起立时，如收缩期血压下降>30mmHg或舒张期血压下降>20mmHg，称直立性低血压。有时收缩期和舒张期血压均下降，尤以舒张压下降明显，甚至下降到0，常伴头晕、软弱、心悸、大汗、视力障碍、昏厥，甚至休克。

本病病人偶因各种应激如感染、手术﹑麻醉等猝死。临床上表现为严重的心律紊乱（如室性颤动﹑扑动等）或心源性休克，发病突然，病人仅感短暂胸闷、心悸，迅速发展至严重休克或昏迷状态，体检时血压明显下降，阵发性心动过速或心跳、心搏骤停，患者常于数小时内死亡。

1、出现明显的心慌、胸闷的症状。

2、出现了头晕、心悸、大汗等休克的症状或体征。

3、出现其他危急的情况。

以上均需急诊处理或拨打急救电话。

1、出现了休息时心动过速的症状。

2、出现了胸闷、心慌的症状。

3、出现了气短、心悸的症状。

4、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均需及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请到急诊科就诊。

2、病情相对平稳者，请到内分泌科和心血管内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对患者进行体格检查，着便于穿脱的衣服，方便检查。

3、可能进行血液检查，检查当天需空腹，以免影响检查结果的准确性。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可以将目前所服用的药物进行整理，必要时可携带药盒。

6、提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有没有出现胸闷的情况？如果有出现了多久？具体是什么位置？

2、您有没有出现心慌的情况？每次是怎么缓解的？有没有服用什么药物？

3、除了胸闷、心慌，还有没有其他不适的地方？

4、您平日血糖控制的如何？服用什么药物控制？

5、您确诊糖尿病已经多少年了？

1、我的情况严重吗？

2、是什么原因导致我出现这些症状？

3、我现在需要做什么检查呢？

4、都有什么治疗方法呢？您比较推荐哪种呢？

5、药物治疗会有副作用吗？手术治疗有什么风险呢？

6、这些在医保报销范围内吗？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗效果吗？

8、治愈后会不会影响之后的生活呢？

9、现在开始我应该注意什么呢？

10、我需要复查吗？大概多久一次呢？

患者出现休息时心慌、气短、胸闷时，应及时就医。医生一般会首先行体格检查，初步了解病情。然后可能建议行心肌酶检查、血糖检查、X线检查、心电图检查、超声心动图检查、冠状动脉造影检查等，进一步了解病情，以明确诊断。

体格检查叩诊可测得心界扩大。

1、心肌酶检查

对于判断患者有无合并心肌梗死起辅助诊断作用。

2、血糖检查

可用于判断患者糖尿病病情严重程度。

1、X线检查

判断患者有无心脏扩大。

2、超声心动图检查

判断患者有无心脏扩大，以及有无出现心脏收缩和舒张功能的异常。

3、冠状动脉造影检查

是诊断冠状动脉粥样硬化性病变的金指标，可明确诊断并定位，指导选择治疗方案，判断预后。

心电图是诊断心肌缺血有效而无创伤性的方法，发现心肌缺血是冠心病最肯定的客观依据。

糖尿病心脏病患者常出现休息时心慌、气短、胸闷等临床表现，结合心电图检查与超声心动图检查，判断患者有无心肌缺血和心脏扩大，即可做出初步诊断。冠状动脉造影检查是诊断冠状动脉粥样硬化性病变的金指标，可有明确诊断、判断预后的作用。在诊断过程中，还需除外高血压性心脏病。

本病需与高血压性心脏病相鉴别。高血压性心脏病是由于血压升高引起心肌细胞体积增大和间质增生，左心室重量增加，左心室肥厚，进一步可演变为左心室扩大，从而导致心衰。高血压是发生本病的最重要危险因素。患者常出现心悸、胸痛、呼吸短促、踝部肿胀等表现。体格检查可见心尖搏动呈抬举性、搏动范围弥散，可向左下移位，心脏节律异常、室性奔马律等。

医生会根据病因、临床症状、病理改变等，给予个体化的治疗方案。治疗方法包括合理运动、药物治疗，以缓解症状，控制病情，必要时还可采用手术治疗。

止痛、吸氧、稳定血压、休息（发作时立即停止活动，—般病人休息后症状可立即消除）等。

注意劳逸结合，低脂肪、高纤维饮食，戒烟酒，减肥。定期进行心电图或其他有关检查，防止发生低血糖、低血钾及体位性低血压等。

1、硝酸酯类药物

较严重的发作首选作用较快的硝酸制剂。这类药物除扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠状循环的血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回流心脏的血量，降低心室容量、心腔内压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。

2、抗血小板药物

常用药物为阿司匹林，是环氧化酶和氢过氧化酶抑制药，阻断血栓素A介导的血小板聚集，使心脏死亡或者心肌梗死的患者明显减少。阿司匹林在心肌梗死的急性期和随后的二级预防也极为有效。

3、控制血糖药物

严格控制血糖可降低患者心力衰竭的发生率，目标是尽量控制血糖至接近正常水平。胰岛素是糖尿病性心肌病发生心力衰竭时的首选药物。

硝酸甘油、阿司匹林、胰岛素

1、手术目的

手术治疗主要目的是使缺血的心肌重新获得较充足的血液供应，缓解心绞痛，改善生活质量和提高劳动能力，延长病人生命。

2、手术方法

常采用经皮冠状动脉内成形术（PTCA），指经外周动脉将带有球囊的心导管送到冠状动脉的狭窄部位，通过扩张的球囊使动脉粥样斑块撕裂，中层被牵拉而使之扩张。主要适用于有明确冠状动脉病变，反复心绞痛经药物治疗无效者。

3、手术效果

经治疗后大部分病人症状有不同程度改善，有效率约达80%。

目前缺乏专门针对糖尿病性心脏病的权威研究，医生一般根据患者的具体情况，特别是心慌、胸部憋闷、气短等症状进行辨证论治。以糖尿病心肌病为例，

1、轻度

此期以原发病糖尿病（消渴病）辨证为主，兼有轻度心气虚、心阴虚表现。在常规糖尿病（消渴病）辨证施治的同时，可参考以下证型 。

（1）心气不足证

①临床表现：口干口渴，乏力，劳累后心悸不安、胸闷气短，失眠多梦，面色苍白，舌淡或紫暗苔薄白，脉弱或细。动态心电图可见偶发心律失常或fQRS波。

②治疗原则：益气补心、安神定悸。

③所用药物：常用保元汤加减。

（2）心阴不足证

①临床表现：口干咽干，口渴，劳累后心悸怔忡，五心烦热，潮热盗汗，失眠多梦，或咳嗽喘息，气短乏力，舌红或紫暗苔薄黄，脉细或结代。动态心电图可见ST段压低和轻度T波改变。

②治疗原则：滋养心阴、清热宁神。

③所用药物：常用天王补心丹加减。

2、中度

此期以糖尿病的表现为主，可参考以下证型辨证论治，延缓病情发展。

（1）气阴两虚证

①临床表现：心悸，胸闷，胸痛，口干，乏力，失眠，盗汗，舌质偏红，苔少，脉象细弱无力或结代（多见于快速性及缓慢性心律失常）。

②治疗原则：益气养阴、定悸复脉。

③所用药物：常用生脉散合炙甘草汤加减，还可用心通颗粒、稳心颗粒（缓慢性心律失常者禁用）等中成药。

（2）痰浊瘀阻证

①临床表现：心胸阵痛或心胸憋闷，痰多口黏，伴有头晕、头重如裹，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，舌体胖大，苔白腻或黄腻，脉弦滑或弦涩。（心电图可见T波及ST段改变）。

②治疗原则：化痰活血、通络止痛。

③所用药物：常用瓜蒌薤白半夏汤合失笑散加减，还可用速效救心丸、心通颗粒等中成药。

3、重度

该期在中度基础上，进一步发展，可出现由虚转衰，水湿泛滥，五脏衰微，阴竭阳脱的表现。该期要注重中西医结合，准确把握病情，及时转入心血管科或重症医学科进一步治疗。

（1）阴阳两虚证

①临床表现：喘促不宁，胸中憋闷或有窒息感，气短乏力，面色白光白，形寒怕冷，咳吐稀白痰，烦躁不安或表情淡漠，肢体浮肿，小便不利，舌胖苔白，脉疾速无力。（心脏彩超可见左室内径、室间隔厚度明显增加。）

②治疗原则：补益肾气、温阳利水。

③所用药物：常用济生肾气丸合真武汤加减，还常有芪苈强心胶囊等中成药。

（2）阴竭阳脱证

①临床表现：呼吸喘促、呼多吸少、烦躁不安、张口抬肩、汗出如油为主症，可兼见四肢厥逆或昏厥谵语等症，舌质紫暗，苔少或无苔，脉微细欲绝。（心脏彩超可见左室射血分数、左室短轴缩短率明显下降）。

②治疗原则：补气固阴、回阳救逆。

③所用药物：常用参附龙牡汤合参蛤散加减。

此外，部分患者还可在中医师的指导下通过体针、耳针、穴位贴敷等外治疗法来辅助治疗。

糖尿病性心脏病的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

糖尿病性心脏病的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病常预后不良，但经积极治疗，可缓解症状。

本病可有心慌、气短、胸闷等不适症状，严重影响患者的生活质量。

一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

通过积极治疗，一般可缓解症状。

很难根治。

患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，并努力纠正不良生活习惯。还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

患者常因心动过速、胸闷而紧张烦躁，家属应关心、体贴患者，说明症状不适的原因，帮助患者树立信心，配合医生治疗。

患者应在饭后服用阿司匹林，若患者服用后出现明显腹部不适、腹痛等消化道症状时，需及时就医。

术后患者应注意保持切口敷料清洁、干燥，并及时更换，同时观察切口有无红、肿、热、痛等炎症表现，如有异常，及时就诊。

1、家属应为患者提供安静、舒适的居住环境，经常开窗通风，保持室内空气清新。

2、病情恢复期间患者应注意休息，保证充足的睡眠，避免过度劳累，促进机体恢复。

3、患者可在身体情况允许的情况下适当运动，增强体质，提高免疫力，但不要选择过于剧烈的运动。

4、建议维持标准体重，肥胖者需减肥。

5、注意个人及周围环境卫生，患者应勤洗手，勤换衣物。

选择经皮冠状动脉内成形术治疗的患者，出院后需定期来院复诊，发现异常及时治疗。

糖尿病心脏病患者的饮食调理是非常重要的。不正确的饮食方法可能导致血糖、血脂等异常，影响疾病治疗效果。饮食要营养均衡，以低盐、低脂、低糖、易消化为主，且饮食中的总热量宜低于正常生理需求，以免热量过多导致肥胖。建议少量多餐，忌暴饮暴食。

1、多食富含维生素C、镁的绿色蔬菜及含糖量低的水果、食物，如燕麦、大豆、柠檬、大麦、豌豆等。

2、宜食一些含铜的食物，如牡蛎、葵花子、核桃等坚果的果仁。

3、宜食大蒜和葱。大蒜能够很好地治疗冠心病和糖尿病，可以降低血糖，提高胰岛素的效率；葱能使血液中原来很高的胆固醇降下来，防止血栓的形成，预防中风。

1、宜限制脂肪摄入的质和量，少吃动物脂肪，如鱼籽、动物内脏（心、肝、肺、肾、脑）、蛋黄等。

2、每日应限制食盐摄入，以减轻心脏负担。

3、忌食辛辣刺激性食物，如辣椒、浓茶、咖啡等。

4、戒烟戒酒。

糖尿病心脏病是一种可以预防的疾病。积极治疗糖尿病，注意控制血压、血脂，以及养成健康、良好、规律的生活习惯等，能够有效降低糖尿病心脏病的发生风险。

1、积极治疗糖尿病，严格控制血糖，将其维持在正常或接近正常水平，避免心血管损害。

2、对于糖尿病合并高血压、血脂异常者，应注意控制血压、血脂等，以防增加代谢紊乱。

3、合理饮食，控制总热量摄入，少食多餐，忌烟忌酒。

4、适当增加体育锻炼，以保持标准体重，避免肥胖。