多发梗死性痴呆

多发梗死性痴呆（multi-infarct dementia，MID）是由于反复多次脑缺血发作，或多发性脑梗死，或一次严重的脑血管病引起的智能减退。本病起病缓慢，主要表现为情绪变化、意识障碍、幻觉、妄想、行为障碍等，病情波动，呈阶梯式衰退。

高血压、动脉粥样硬化造成微栓子脱落而引起皮质下白质、基底节或丘脑多发性腔隙梗死。高龄、糖尿病、大面积或反复卒中、卒中合并失语等易导致痴呆。

1、引起血栓性血管闭塞

动脉粥样硬化、小动脉硬化和糖尿病等疾病是引起血栓性血管闭塞而发生多发梗死性痴呆最常见的原因。其他疾病，如类淀粉样血管病、烟雾病、炎症性血管病、高脂血症、红细胞增多症和血小板增多症等，也可以产生脑内血管多发性梗死，而引起多发梗死性痴呆。

2、栓塞性血管闭塞

多发性脑血管栓塞是引起多发梗死性痴呆的另一大类病因。造成脑血管栓塞的栓子主要来源于心脏和颈内动脉的动脉粥样硬化斑，在粥样硬化斑上的胆固醇和纤维蛋白栓子脱落后，使脑内的血管闭塞，引起多发性梗死，从而导致多发梗死性痴呆。

脑血管病变常是多发梗死性痴呆（MID）的直接原因，因此脑血管病的危险因素如高龄、高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、脑卒中史、吸烟等与MID的发生密切相关。

老年人在情绪激动、身体劳累、恶劣的气候环境等诱因下，极易发生脑梗死。

MID的症状和体征是呈阶梯式发展，可突然起病，也可隐匿起病，每次发作症状有所加重，逐渐出现认知功能障碍，最后造成痴呆。多发梗死性痴呆的临床表现，与受累的特殊部位及梗死灶数量有关，往往会出现情绪变化、意识障碍、幻觉、智能变化和行为障碍，同时还有各种各样的感觉和运动障碍。

1、情绪变化

情感脆弱，情绪不稳定，焦虑、抑郁和强制性哭笑等。

2、意识障碍

部分病人可有短暂的意识障碍，且多发生于夜间，这与夜间脑血流缓慢有关。可表现为谵妄或精神错乱状态。

3、幻觉和妄想

可有幻觉和妄想，以猜疑妄想较多见。

4、智能变化

早期丧失抽象思维能力，计算力、定向力和判断力等逐渐下降，最后呈现严重痴呆状态，完全丧失生活能力。

5、行为障碍

可出现迟钝、幼稚、吵闹、冲动等异常行为，有目的意志活动减少，但本能活动增强，如性欲亢进等。

1、抑郁症

患者由于突发的病情，以及痴呆症状的表现，往往心理落差较大，可能产生焦虑或者抑郁的情绪。

2、精神行为异常

患者随着病情进展，逐渐出现精神行为异常，如产生各种妄想，容易与人争吵和随地大小便等。

1、出现失语、偏瘫、感觉障碍、偏盲。

2、出现逐渐加重的意识障碍。

3、出现逐渐加重的行为障碍。

3、出现其他危急的情况。

以上均需急诊处理或拨打急救电话。

1、出现逐渐加重的情绪变化，智能变化。

2、反复出现幻觉。

3、出现失认症或智力障碍。

4、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请到急诊科就诊。

2、病情相对平稳者请到神经内科就诊。

1、提前预约挂号或拨打120急救电话，并携带身份证、医保卡、就医卡等，尽量让家人或朋友陪同就医。

2、身着穿脱方便、宽松的衣物，便于医生检查，尽量不穿含有金属纽扣或拉链的衣服。

3、若近期有就诊经历或既往有相关疾病病史，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

1、您这次就医最主要的原因是什么？有哪里不舒服？

2、您的症状是逐渐加重的吗？

3、您是否有高糖高脂饮食？

4、您之前有过心脑血管疾病病史吗？

5、您家里人有类似的症状吗？

6、您平时抽烟喝酒吗？

1、我的病情危急吗？会影响以后的生活质量吗？

2、我需要进行什么检查？这些检查是有创的还是无创的？

3、我可以选择的药物有哪些？有哪些副作用？

4、我大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？治愈后容易复发吗？

5、我日常生活需要注意什么？

患者出现情绪变化、意识障碍、出现幻觉、智能变化和行为障碍等情况应及时就医，医生一般会首先行体格检查，并行血液检查、脑脊液检查、CT、MRI、PET、SPECT，甚至有可能建议做病理检查。

脑部静止区的腔隙性梗死可不出现神经系统体征，医生会进行体格检查初步判断。绝大多数病人都有各种各样的感觉和运动障碍（由于梗死部位不同），包括失语、失用症、失认症、肌强直、肌阵挛、腱反射亢进、假性球麻痹和帕金森综合征等。

1、血液检查

为排除其他原因引起的痴呆，应进行必要的实验室检查。包括血常规、血沉、血糖、肝肾功能、血维生素B₁₂和叶酸水平化验、甲状腺功能、梅毒和HIV血清学化验，一些病例还要进行抗核抗体、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）化验。

2、脑脊液检查

脑脊液常规检查和测定脑脊液、血清中ApoE多态性及tau蛋白定量、β淀粉样蛋白片段，对诊断与鉴别诊断有意义。

1、CT扫描

可显示脑皮质和脑白质内多发的大小不等低密度梗死灶，侧脑室体旁晕状低密度区脑白质疏松症和脑萎缩等。

2、MRI检查

可显示大脑皮质或皮质下大小不等软化灶。

3、PET（正电子辐射断层成像）和SPECT（单光子放射计算机断层成像）

可显示梗死组织局部多发性不规则的低代谢和低灌注状态。用于血管性痴呆和阿尔兹海默症的鉴别诊断。

4、脑血管造影术

非常规检查，适用于拟行脑动脉成形术或可疑血管炎的患者。

取小部分病变组织进行病理检查，可见脑血管出现动脉粥样硬化，脑实质出血性或缺血性损害，以缺血多见。常见病理改变为多发性腔隙性病变或大面积梗死灶及脑动脉粥样硬化等，脑组织病变可为弥漫性、多数局限性或多发腔隙性，可以皮质损害或皮质下病变为主。多发性梗死使脑组织容积显著减少，导致脑萎缩和侧脑室扩张。

日常生活和社会能力评定及神经心理测验：常用简易智力检测量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA量表）、画钟试验、日常生活能力量表、社会活动功能量表、临床痴呆评定量表（CDR）等。为鉴别诊断，有时还会用到Hachinski缺血量表和汉密尔顿抑郁量表。

根据患者病史，以及情绪变化、意识障碍、出现幻觉、智能变化、行为障碍等临床表现，再结合CT、MRI、PET、SPECT等辅助检查结果，一般可作出诊断。医生在诊断的过程中，还需除外阿尔茨海默病等。

1、阿尔茨海默病（AD）

患者早期就出现语言和视空间能力障碍，近记忆力严重减退，经提示仍不能回忆起。隐匿起病，缓慢进展。通常发展到中晚期，AD患者的运动功能才受影响。而包括多发梗死性痴呆（MID）在内的血管性痴呆（VD）患者的认知功能缺损是斑片状的，常伴有神经系统症状体征。可突然起病，阶梯式衰退。

2、额颞叶痴呆

额颞叶痴呆是皮层痴呆的一种，特点是行为和人格障碍重于认知缺损。包括Pick病、语义性痴呆和进行性非流利性失语等类型。Pick病通常在50~60岁间发病，患者有记忆力障碍、人格改变和社交技能的下降。查体时，可发现额叶释放征如吸吮和强握反射等。

3、路易体痴呆（LBD）

患者有反复发生的视幻觉、波动性认知功能障碍和帕金森症候群。此外，患者对抗精神病药的不良反应发生率高也是该病的特点之一。

4、亨廷顿舞蹈病（HD）

是常染色体显性遗传病，其认知改变可早在30岁时出现，查体时可见舞蹈、手足徐动等不自主运动。

5、克-雅病（CJD）

发病年龄在40~60岁间，快速进展是其最典型临床特点。患者除有认知减退外，还有肌阵挛、痫样发作、共济失调等临床表现。

多发梗死性痴呆的治疗目的是恢复脑功能和治疗原发性脑血管疾病，医生会根据病因、临床症状、病理改变等给予个体化的治疗方案。MID的治疗主要包括药物和非药物治疗。

1、高血压和动脉硬化治疗，必须将高血压控制在适当水平，减少以后梗死发生率，防止终末器官疾病。收缩压维持135~150mmHg水平可改善认知功能，血压过低会使症状加重。

2、对出现TIA和（或）脑卒中的患者应按脑缺血进行积极治疗。

1、改善脑循坏，增加脑血流量，提高氧利用度。

（1）二氢麦角碱类：消除血管痉挛和增加血流量，改善神经元功能，常用双麦角碱以及尼麦角林。

（2）钙离子拮抗剂：可增加脑血流、防止钙超载及自由基损伤，二氢吡啶类药物如尼莫地平，治疗白质疏松症病人伴认知障碍；二苯烷胺类如氟桂利嗪。

（3）烟酸：可增加脑血流量和改善记忆。

2、抗血小板聚集

常用阿司匹林，抑制血小板聚集，稳定血小板膜，改善脑循环，防止血栓形成；噻氯匹定，作用于细胞膜，直接影响血小板黏附与聚集，抑制血小板间冻干人纤维蛋白原形成。

3、脑代谢剂

促进脑细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，增强患者的反应性和兴奋性，增强记忆力。

（1）吡咯烷酮：常用吡拉西坦及茴拉西坦，可增加脑内三磷腺苷（ATP）形成和转运，增加葡萄糖利用和蛋白质合成，促进大脑半球信息传递。

（2）甲氯芬酯：可起中枢激素作用，增加葡萄糖利用，兴奋中枢神经系统和改善学习记忆功能。

（3）甲磺酸双氢麦角毒碱：增强突触前神经末梢释放递质，刺激突触后受体，改善神经功能及脑细胞能量平衡。

（4）阿咪三嗪：如阿咪三嗪/萝巴新可增加动脉血氧分压和血氧饱和度，增加供氧、改善微循环和脑代谢。

（5）其他：如脑蛋白水解物、胞磷胆碱、 三磷腺苷（ATP）、辅酶A等。

4、脑保护药

（1）钙离子拮抗剂：如尼莫地平和氟桂利嗪。

（2）兴奋性氨基酸受体拮抗剂：如硫酸镁和地卓西平。

（3）自由基清除剂：如维生素E、维生素C和银杏叶制剂等。

双麦角碱、尼麦角林、尼莫地平、氟桂利嗪、阿司匹林、噻氯匹定、吡拉西坦、茴拉西坦、甲氯芬酯、甲磺酸双氢麦角毒碱、阿咪三嗪、萝巴新、硫酸镁、地卓西平、维生素E、维生素C

一般无须手术治疗。

高压氧治疗或血管内二氧化碳激光照射，可能会缓解症状。

多发梗死性痴呆的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病与脑血管病的预后密切相关，同时痴呆的预后因病变部位、范围不同也不一致，但总的认知功能衰退的过程，呈不可逆进程，进展速度不一。

1、可能会遗传给下一代。

2、早期丧失抽象思维能力，计算力、定向力和判断力等逐渐下降，最后呈现严重痴呆状态，完全丧失生活能力。

3、病程迁延、反复，影响心理，产生焦虑或抑郁情绪，情感脆弱逐渐发展到迟钝、失控等。

本病很难完全治愈，可通过积极治疗延缓疾病进展。

患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，并努力纠正不良生活习惯。保证健康的饮食、积极锻炼以及遵医嘱定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

患者由于突发的病情，以及痴呆症状的表现，往往心理落差较大，产生焦虑或抑郁情绪。

2、护理措施

家属应该对患者有足够的重视和关心，并且与护理人员进行充分的沟通和交流，了解多发脑梗死性痴呆的相关医学常识、家庭护理要点等，对治疗和药物有初步的认知。家属还应对患者采用鼓励和安慰的方法，为他们讲解成功治疗的案例，从而提升其对于康复的信心，时常开导患者，体谅患者的不良情绪，并且做到耐心主动热情，聆听患者的想法和感受。

1、肢体功能锻炼

肢体功能锻炼能够协调肢体和躯体，从而改善运动功能，降低运动障碍性。定期对肢体进行按摩，防止其出现肌肉萎缩等情况，也避免出现软组织挛缩或粘连。

2、环境设备管理

多发脑梗死性痴呆患者在出院后，非常容易发生误服药品、误食食物、跌倒、自伤等现象，因此家属应照顾好患者的起居，并且保持房间的整洁，将多余的物体进行清理 ，避免绊倒患者，减少发生意外事故的可能性。

观察患者治疗前后生活质量评分及焦虑、抑郁评分。采用生活质量评价量表对患者的生理功能、情感功能、社会功能及精神健康进行评估，每项分值100分，评分越高，患者生活质量改善的越好。采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）进行评分，分数≥53，即可判定为焦虑、抑郁状态。

多发梗死性痴呆患者，出院后须定期来院复诊，发现异常及时治疗，如突然出现人格和情绪的改变；出现步态的异常，包括行走不平衡感或反复的跌倒；出现尿频、尿急或其他不能用泌尿系统解释的症状等。

1、认知功能康复护理

对于记忆力障碍患者，可采用强化记忆调练法及地图作业训练法帮助患者恢复记忆；对于判断能力障碍患者，加强其对简单易读的自我护理项目进行训练，比如刷牙、洗脸等；对于智力障碍患者，可采取获取信息能力的训练方法以及处理问题能力的训练方法；对于认知功能障碍患者，可采取外界的事物对患者感官进行刺激来促进其康复 。

2、语言障碍护理

指导患者从读单音字或模仿口型开始，由简到繁，循序渐进，进而对患者进行简单的提问让其回答。

健康饮食、戒烟和教育可能降低MID的风险，制定合适的家庭饮食方案，注意营养的搭配，每天对于患者的能量摄入进行记录。

1、建议患者均衡饮食，少吃多餐。

2、患者应多吃蔬菜、水果，如火龙果、猕猴桃、菠萝等。

3、适当摄入碳水化合物，可保持每天摄入量小于全天总能量的60%。

4、患者应每天进食少量优质高蛋白食物。

5、患者应当多吃维生素和微量元素含量高的食物，如胡萝卜素与硒含量高的食物可以消除氧自由基，钙可以提升肌肉的兴奋性和传导性等。

6、患者可适量多吃粗粮、海产品、豆制品、乳类、食用菌等食物。

忌高脂、高胆固醇食物。

经过一定的措施可以预防本病，预防措施如下：

1、及早发现并避免脑卒中的危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症和颈动脉狭窄等，并积极治疗。

2、戒烟、控制饮酒及合理饮食。

3、有明确遗传背景者应进行基因诊断和治疗。