重症登革热

登革热是由登革病毒引起的由伊蚊传播的急性传染病。重症登革热（dengue hemorrhagic fever，DHF）是登革热的一种严重类型。起病类似典型登革热，发热2~5天后病情突然加重，出现多器官大量出血和休克，血液浓缩，血小板减少，白细胞增多等。本病多见于儿童，常采用对症治疗和急性期治疗，经积极治疗后，一般可治愈。

基于有无休克，临床上可分为较轻的无休克的重症登革热及较重的登革热休克综合征两型。仅有出血者为重症登革热，同时有休克者为登革休克综合征。

本病是由登革病毒引起的由伊蚊传播的急性传染病，主要通过埃及伊蚊和白纹伊蚊传播。机体感染登革热病毒后可产生特异性促进性抗体，进而导致血管通透性增加，血浆蛋白从微血管中渗出，引起血液浓缩和休克，凝血系统被激活则可引起弥散性血管内凝血，加重休克，并与血小板减少一起导致各种系统的出血。

有以下因素者更易患本病：

1、患有肿瘤、冠心病等基础疾病。

2、免疫力低下或缺失。

3、二次感染登革热。

突起发热，全身肌肉、骨、关节痛，极度疲乏，皮疹，发热2~5天后病情突然加重，表现为皮肤忽然变冷、脉速、昏睡或烦躁、出汗、瘀斑、消化道或其他器官大出血等。部分患者脉压进行性下降，如不治疗，即进入休克，可于4~6小时内死亡。

1、发热

突起高热，24小时内体温可达40℃。

2、皮疹

颜面四肢充血性皮疹或点状出血疹。典型皮疹见于四肢的针尖样出血点及“皮岛”样表现等。多有痒感，大部分不脱屑，持续3~4天消退。

3、严重出血

皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等。

4、休克

心动过速、肢端湿冷、昏睡或烦躁、脉搏细弱或测不到、脉压差减小或血压测不到等。

5、严重的器官损害

肝脏损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性心肌炎、急性肾功能衰竭、脑病和脑炎等表现。

可伴腹部剧痛、持续性呕吐、少尿、肝大等。

以急性血管内溶血最为常见，发生率约1%，多发生于G6-PD缺乏患者。其他并发症包括电解质及酸碱失衡、输液过量等。

1、出现高热不退、剧烈腹痛，持续性呕吐。

2、出现器官大出血，体温下降，发冷，嗜睡，烦躁，昏迷，休克。

以上均须急诊处理或拨打急救电话。

1、出现持续高热、皮疹、骨痛、肌肉痛、极度乏力。

2、出现恶心呕吐等消化不良症状。

3、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者须于感染性疾病科或传染科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对全身进行体格检查，着宽松易于暴露的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您的症状在什么情况下会缓解？什么时候会加重？

3、您居住在哪里？蚊子多不多？最近有无被蚊子叮咬？

4、您最近有无到广东、广西等地方？

5、您家人或邻居有出现相似的症状吗？

6、您自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

7、您最近有发热吗？多少度？持续多久了？

8、最近有神志异常吗？如烦躁、嗜睡等？

1、现在有明确的诊断吗？我这是登革热吗？到重症了吗？

2、导致我得这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？能治愈吗？

4、我需要做哪些检查吗？多久能出结果？

5、我需要吃哪些药？效果怎么样？要吃多久？有没有什么副作用？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、我平时应该注意什么？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

当患者有蚊虫叮咬史，出现发热、皮疹、出血等症状时，应及时就诊。医生首先会为患者进行体格检查，初步了解情况。然后可能建议进行血常规、尿常规、血生化检查、血清学检查、病原学检测、胸部CT或X片、脑部CT和MRI、B超检查等，以明确诊断。

1、一般检查

（1）重症登革热患者会有体温升高。

（2）病情加重时会有休克表现，如休克早期患者会口渴、黏膜苍白、精神紧张。随着病情发展，患者开始神志不清、皮肤温度降低、心率增快、血压下降、尿量减少（尿量小于400毫升）等。

2、皮肤检查

患者多有颜面四肢充血性皮疹或点状出血疹，典型皮疹见于四肢的针尖样出血点及“皮岛”样表现等，多有痒感，大部分不脱屑。

3、淋巴结检查

医生会对患者全身淋巴结进行触诊，重症登革热患者可出现淋巴结肿大。

1、血常规

白细胞总数减少，多数患者早期开始下降，第4~5天降至最低点，白细胞分类计数以中性粒细胞下降为主，多数患者有血小板减少，最低可降至10×10⁹/L以下。红细胞比容（HCT）升高的幅度常常反映血浆渗漏的严重程度。

2、尿常规

可见少量蛋白、红细胞等，可有管型下降，提示肾脏损害。

3、血生化检查

（1）超过半数的患者转氨酶、乳酸脱氢酶升高，丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）呈轻中度升高，少数患者总胆红素升高，血清白蛋白降低，提示脏器受损，如肝脏、心脏等。

（2）部分患者尿素氮和肌酐升高，提示肾脏受损。

（3）部分患者心肌酶、肌酸激酶（CK）/肌酸激酶同工酶（CK-MB）、B型利钠肽（BNP）、肌钙蛋白等升高，提示心脏受损。

（4）部分患者可出现低钾血症等电解质紊乱。

（5）重症患者的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ减少。

4、血清学检查

初次感染患者，发病后3~5天可检出IgM抗体，发病2周后达到高峰，可维持2~3个月，发病1周后可检出IgG抗体，IgG抗体可维持数年甚至终身，发病1周内，在患者血清中检出高水平特异性IgG抗体提示二次感染，也可结合捕获法检测的IgM/IgG抗体比值进行综合判断。

5、病原学检测

（1）反转录聚合酶链式反应（RT-PCR）：其敏感性高于病毒分离，可用于早期快速诊断及血清型鉴定。

（2）病毒分离：将急性期患者血清接种于乳鼠脑内或C6/C36细胞系可用于病毒分离。以C6/C36细胞系常用，其分离阳性率为20%~65%。

1、胸部CT或X片

可发现一侧或双侧胸腔积液，部分患者有间质性肺炎表现，提示病变累及肺部。

2、脑部CT和MRI

可发现脑水肿、颅内出血等，提示病变累及脑部。

3、B超检查

可见肝脾肿大，重症患者可表现胆囊壁一过性增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液表现，提示病变累及肝脾及其他腹部脏器。

根据患者的流行病学史，以及发热、皮疹、皮下血肿、肢端湿冷等临床表现，结合实验室检查结果，一般可作出诊断。在诊断过程中，医生需排除肾综合征出血热、麻疹、猩红热、钩端螺旋体病、斑疹伤寒等病。

1、根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果，可做出登革热的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查结果作出诊断。

（1）疑似病例：符合登革热临床表现，有流行病学史（发病前15天内到过登革热流行区，或居住地有登革热患者发生），或有白细胞和血小板减少者。

（2）临床诊断病例：符合登革热临床表现，有流行病学史，并有白细胞、血小板同时减少，单份血清登革病毒特异性IgM抗体阳性。

（3）确诊病例：疑似患者或临床诊断患者，急性期血清检测出NS1抗原或病毒核酸，或分离出登革热病毒，或恢复期血清特异性IgG抗体滴度呈4倍以上升高。

2、符合以上登革热诊断标准患者，合并以下情况之一者可诊断为重症登革热：

（1）严重出血；

（2）休克；

（3）严重的器官损害。

1、肾综合征出血热

又称流行性出血热，是由流行性出血热病毒（汉坦病毒）引起的，以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病。患者主要表现为发热、中毒症状、充血、出血、休克、少尿、高血容量综合征。血清中可检出抗流行性出血热病毒的IgG、IgM抗体。

2、麻疹

咳嗽、流涕、流泪，眼结膜充血、畏光，以及咽痛，全身乏力常见。在病程的第2～3天，90%以上患者的口腔出现科氏斑。皮疹为斑丘疹，首先见于耳后发际，渐及前额、面、颈，自上而下至胸、腹、背及四肢。

3、猩红热

急性咽喉炎较明显，表现为咽痛、吞咽痛，局部充血并可有脓性分泌物，颌下及颈淋巴结肿大、触痛。发热24h后开始出疹，始于耳后、颈部及上胸部，然后迅速蔓及全身。皮疹为弥漫充血性针尖大小的丘疹，压之褪色，伴有痒感。面部充血而口鼻周围充血不明显，形成口周苍白圈。咽拭子培养可有A群β型溶血性链球菌生长。

4、钩端螺旋体病

钩端螺旋体病也需要与重型登革热进行鉴别。钩端螺旋体病病前有疫水接触史。急性发热，眼结膜充血，结膜下出血，腓肠肌疼痛，腹股沟淋巴结肿大。患者走路时腓肠肌疼痛更为显著。体检时腓肠肌压痛较明显。血清中可检出抗钩端螺旋体的IgG、IgM抗体。

5、斑疹伤寒

斑疹伤寒是由斑疹伤寒立克次体引起的一种急性传染病。鼠类是主要的传染源，以恙螨幼虫为媒介将斑疹伤寒传播给人。其临床特点为急性起病、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大和被恙螨幼虫叮咬处出现焦痂（eschar）等。肥达反应（伤寒杆菌血清凝集反应）中“O”抗体效价可在1∶80以上，“H”抗体效价可在1∶160以上。血液和骨髓培养可有伤寒杆菌生长。

目前尚无特效的抗病毒治疗药物，主要采取支持及对症治疗措施。治疗原则是早发现、早治疗、早防蚊隔离。此外还应进行电解质动态检测，对出现休克、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。

1、退热

高热时先用物理降温，慎用止痛退热药物，以防在G6-PD缺乏患者中诱发急性血管内溶血。高热不退及毒血症状严重者，可短期使用小剂量肾上腺皮质激素，如口服泼尼松。

2、补液

补液原则是维持良好的组织器官灌注。可给予平衡盐等晶体液，渗出严重者应及时补充白蛋白等胶体液。根据患者HCT、血小板、电解质情况随时调整补液的种类和数量，在尿量达约0.5ml/（kg·h）的前提下，应尽量减少静脉补液量。

3、镇静止痛

医生还可能根据实际情况给予镇静药物等对症处理，常用地西泮等。

1、严重出血

（1）出血部位明确者，如严重鼻出血给予局部止血。胃肠道出血者给予抑酸药。尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊断及治疗。

（2）严重出血者伴血红蛋白低于7g/L，根据病情及时输注红细胞。

（3）严重出血伴血小板计数低于30×10⁹/L，应及时输注血小板。

（4）临床输血（包括红细胞、血小板等）时要注意输血相关急性肺损伤（TRALI）和血小板无效输注等。

2、休克

（1）出现休克时应尽快进行液体复苏治疗，初始液体复苏以等渗晶体液为主（如生理盐水等），对初始液体复苏无反应的休克或更严重的休克可加用胶体溶液（如白蛋白等）。同时积极纠正酸碱失衡。

（2）液体复苏治疗无法维持血压时，应使用血管活性药物。

（3）严重出血引起休克时，应及时输注红细胞或全血等。

（4）有条件可进行血流动力学监测并指导治疗。

3、严重的脏器损害

（1）急性心肌炎和急性心功能衰竭：应卧床休息，持续低中流量吸氧，保持大便通畅，限制静脉输液及输液速度。存在房性或室性早搏时，给予抗心律失常药物治疗。发生心衰时首先予利尿处理，保持每日液体负平衡在500ml至800ml, 其次给予口服抗心衰药物。

（2）脑病和脑炎：降温、吸氧，控制静脉输液量和输液速度。根据病情给予甘露醇或利尿剂静脉滴注以减轻脑水肿。脑炎患者可给予糖皮质激素减轻脑组织炎症和水肿。出现中枢性呼吸衰竭时，应及时给予辅助通气支持治疗。

（3）急性肾功能衰竭：可参考急性肾损害标准进行分期，及时予以血液净化治疗。

（4）肝衰竭：部分患者可发生严重肝损伤，如出现肝衰竭，按肝衰竭常规处理。

1、卧床休息，清淡饮食。

2、防蚊隔离至退热及症状缓解，不宜过早下地活动，防止病情加重。

3、监测神志、生命体征、液体入量、尿量，血小板，电解质等。

4、对血小板明显下降者，进行动静脉穿刺时，要防止出血、血肿发生。

详见对症治疗和急性期治疗。

泼尼松、平衡盐、地西泮、生理盐水、白蛋白、甘露醇

本病一般无需手术治疗。

本病的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

若能够早期识别，及时给予补液等治疗及救治，大多数患者可以痊愈，少数患者可因重要脏器功能衰竭死亡。

病情严重者可能会出现休克、弥散性血管内凝血及各脏器功能衰竭，危及生命。

可通过积极治疗治愈。

患者在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，注重自我管理，帮助疾病的痊愈，并注意防止疾病的传播。此外，患者还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

由于本病是一种急性传染病，患者会担心自己可能会有生命危险，并且害怕自己将疾病传染给别人，因此出现恐惧、忧虑的心理，甚至丧失信心。

2、护理措施

（1）家属应主动了解本病的相关知识，多与患者进行沟通和交流，并为患者详细讲解其治疗效果等，帮助患者树立战胜病魔的信心，提升患者对治疗的积极性。

（2）患者应相信医生，主动将自己的忧虑、恐惧倾诉出来，用适当的方法宣泄自己的负面情绪，以保持心境平和。

患者应严格遵医嘱用药，若发现患者出现头晕、恶心、呕吐等不良反应，可及时告知医生。

1、在患者居住的门上、窗上均安装防蚊设备，在患者的床上悬挂蚊帐，并为其使用电蚊香进行驱蚊。

2、在卫生间、洗漱间等易滋生蚊虫的地方喷洒灭蚊剂进行驱蚊，2次/d。

3、对易积水的卫生死角进行清理。

4、使用空气净化设备对患者的居住环境进行空气净化，1h/次，1次/d。

5、在病情恢复期间，患者可在身体耐受下适当运动，增强机体免疫力，避免剧烈运动。

患者应遵医嘱按时复查，一般会建议患者进行血常规、血生化、肝肾功等项目的复查。

发病期间，患者常伴有呕吐等消化道症状，导致营养摄取不足，应注意维持足够的营养及电解质平衡，少食多餐，促进患者免疫力的提高。

1、高热大量出汗后，鼓励患者少量多次喝水或果汁，或口服补液盐，每天1000~2000ml。

2、宜选择高蛋白、高热量、高维生素的流质或半流质食物，如牛奶、肉汤等，以维持足够的营养及电解质平衡。

3、建议少食多餐，逐渐恢复正常饮食。

消化道出血的患者不要食用刺激性的食物，以避免刺激胃肠道。

1、伊蚊是本病的传播媒介，有可能是非流行期间的储存宿主，故防蚊灭蚊是预防本病的根本措施。房间内可采用蚊香驱蚊灭蚊，外露皮肤处可涂驱蚊液。

2、建议接种登革热减毒活疫苗。

可以接种登革热减毒活疫苗。