小儿肺栓塞

小儿肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、空气栓塞等。可表现为突发呼吸困难、胸痛及咯血。常采用药物和手术治疗。若不及时治疗，可导致小儿死亡。

小儿肺栓塞的栓子来源与成人不同，由于儿童的下肢深静脉血栓和盆腔血栓较少见，故来自这些部位的栓子脱落引起的肺栓塞并非常见原因。小儿的栓子来源较为分散，与成人相比，因先天性疾病（如先天性心脏病、 镰状细胞贫血等）或医源性因素（如留置静脉导管、胃肠外营养）引起者更为常见。 

1、小儿肺栓塞可起源于下肢静脉（股静脉及盆腔静脉）的血栓。

2、某些疾病如细菌性心内膜炎、心肌炎、肾病综合征激素治疗后、白血病、 红细胞增多症、血小板减少症，可引起本病。

3、五官、尿路、肠道感染后的并发症，以及静脉点滴、心内插管检查、外科手术后的并发症等，可导致本病。

4、还可见于长期卧床、营养不良、 腹泻脱水的患儿，偶可发生于镰刀状细胞性贫血。

5、脂肪性栓塞多见于骨折后。

小儿肺栓塞是以的临床表现与成人相似，症状和体征缺乏特异性，且变化颇大，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚至发生猝死。 

1、肺栓塞症状有呼吸困难及气促，尤以活动后明显，胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样胸痛。

2、晕厥可为肺栓塞的惟一或首发症状，烦躁不安、惊恐或濒死感。

3、常为小量咯血，大咯血较少见，咳嗽，心悸。

急性呼吸衰竭、心力衰竭等是肺栓塞常见的并发症。

本病属于小儿科范畴，患儿可去小儿科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对胸部及下肢进行体格检查，着宽松易于穿脱的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、由家长陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、孩子目前都有哪些不适？出现这种情况多久了？

2、症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

3、自从发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

4、以前有没有出现过类似的症状？之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

5、既往有什么疾病？都进行过哪些治疗？

1、孩子的情况严重吗？能治好吗？

2、为什么会出现这种情况？

3、需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、还有其他疾病，这会影响治疗吗？

8、回家后该怎么护理？

9、需要复查吗？多久一次？

患儿出现呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、烦躁不安等症状时，家长应带其及时就医。医生首先会对患儿进行体格检查，然后可能建议进行动脉血气分析、血浆 D-二聚体、肺部X线检查、核素肺通气/灌注扫描、螺旋CT和电子束CT造影、磁共振成像（MRI）、肺动脉造影、心电图等，以明确诊断。

有呼吸急促、心动过速、血压变化，发绀、发热，多为低热，少数患儿可有中度以上的发热，严重时可出现血压下降，甚至休克；颈静脉充盈或搏动。

1、动脉血气分析

血气常表现为低氧血症和低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差升高，部分患儿可正常。

2、血浆 D-二聚体

该检查已经成为临床诊断肺栓塞的重要的初步筛选试验。D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。D-二聚体对急性肺栓塞的诊断敏感性高，但其特异性较低。

1、肺部X线检查

多有异常发现，如区域性肺血管纹理变细，稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影，尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或肺膨胀不全等。   

2、核素肺通气/灌注扫描

是本病的重要诊断方法，典型征象可作为确诊依据，放射性核素的分布与肺血流成比例，表现为肺叶、肺段或多发亚肺段放射性分布稀疏或缺损，而通气显像正常或接近正常。

3、螺旋CT和电子束CT造影

由于其无创性引起重视，能够发现段以上肺动脉内的栓子，为确诊检查之一。

4、磁共振成像（MRI）

对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高。MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能成为将来确定溶栓方案的依据。   

5、肺动脉造影

仍为诊断肺栓塞的“金标准”，敏感性、特异性都很高。但因其有创性，故不作为一线检查方法。

心电图：部分患儿可有异常，常见ST段异常，右束支传导阻滞，电轴右偏，顺钟向转位等。但其改变无特异性，心电图早期改变往往不明显，易漏诊。

根据患儿的典型临床表现，如呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、烦躁不安，结合动脉血气分析、血浆 D-二聚体、肺部X线检查、核素肺通气/灌注扫描、螺旋CT和电子束CT造影、磁共振成像（MRI）、肺动脉造影、心电图等检查，一般可明确诊断。

药物治疗是小儿肺栓塞的基本治疗方法，可分为抗凝、溶栓治疗等。急性肺栓塞患儿应根据危险度分层选择合适的治疗方案和治疗疗程。根据病情必要时还可选择手术治疗。

1、对高度疑诊或确诊的患儿，应进行严密监护，对大面积肺栓塞可收入ICU病房；为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；对于有明显烦躁的患儿适当镇静；胸痛者可给止痛剂；对于发热、咳嗽症状可给予相应的对症治疗。

2、呼吸和循环支持治疗：有10%的急性肺栓塞病例在疾病出现的1小时内死亡，因此在抗凝和溶栓治疗之前，快速稳定血流动力学、维持恰当的氧疗和通气是非常必要的，任何怀疑肺栓塞的患儿都有实施心肺复苏措施的可能。但避免作气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。

1、溶栓治疗

溶栓治疗适用于新鲜血栓或5天内的肺血栓栓塞，还适用于大面积肺栓塞患儿、有休克和低血压的患儿。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和重组织型纤溶酶原激活剂。

2、抗凝治疗

抗凝治疗为肺栓塞的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林。低分子右旋肝素较普通肝素相比有较大优越性，表现在其吸收率及生物利用度高，半衰期长，安全性高，临床用药时可不用实验室常规监测凝血功能。

尿激酶、链激酶、肝素、低分子肝素、华法林、重组织型纤溶酶原激活剂

1、外科血栓切除术

适用于急性大面积肺栓塞患儿、有溶栓禁忌证者和经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。

2、静脉滤器的适用

用于预防肺栓塞，适用于有下肢静脉血栓者，防止栓子脱落入肺，儿童应用经验不多，有学者对放置下腔静脉滤器的儿童长期随访显示，其预防肺栓塞的有效性及安全性较好，与成人相似。

治疗周期一般受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

预后差异很大，及时治疗可解除栓塞，若未及时接受治疗，可造成死亡。

小儿肺栓塞可能导致血栓栓塞加重，甚至猝死。

通过积极的药物、手术等治疗可改善症状，保证正常的生活，延缓疾病的进展。

小儿肺栓塞严重危害患儿的身心健康，科学的日常护理能够帮助缓解症状、促进治疗效果、预防复发。

1、遵医嘱足量、足疗程用药，不可私自停药、更改药量，避免疾病进展或出现严重并发症。

2、服用抗凝药物过程中，注意观察有无出鼻血、黑便等出血症状，如有异常，及时就医；溶栓治疗过程，注意观察无头痛、头晕等症状，如有异常，及时报告医生。

1、保持环境安静，空气流通，预防呼吸道感染。

2、绝对卧床休息2~3周，避免突然改变体位，禁止搬动，如果已经确认肺栓塞的位置应取健侧卧位。

3、保持大便通畅，必要时予缓泻剂。

4、血流动力学稳定的患儿，适当进行活动。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、选择低脂、清淡、易消化、富含蛋白质、维生素、纤维素的食物，以保证疾病恢复期的营养。

2、坚持饮足够量的水，以降低血液黏度，增加血流速度。

1、避免食用油腻的食物，如猪肉、牛肉、羊肉、奶油等。

2、禁食辛辣刺激的食物。

3、服用华法林治疗的患儿，需禁食高脂和富含维生素K的食物，如卷心菜、菜花、莴苣、绿萝卜、洋葱、鱼肉等，会干扰华法林的药效。

通过以下措施，可以对本病进行一定程度的预防：

1、避免术前长期卧床。

2、下肢静脉曲张患儿应用弹力袜，以促进下肢血液循环。

3、治疗心律失常，纠正心力衰竭。

4、对红细胞比容过高患儿，宜行血液稀释。

5、对血栓性静脉炎患儿，可预防性应用抗凝药。

6、避免应用下肢静脉进行输液或输血。

7、一旦有下肢或盆腔血栓性静脉炎时，应考虑手术治疗。