充血性心力衰竭

充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）是指由于钠、水潴留和血容量增加，出现心腔扩大、静脉淤血及组织水肿的表现。而心力衰竭简称心衰，是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。目前临床常见的心衰为充血性心力衰竭。本病以药物治疗及对因治疗为主，必要时可考虑手术治疗。患者若能及时治疗，积极纠正病因，症状通常可得到改善；反之则预后不良，甚至危及生命。

临床上根据病变的心脏和淤血部位，可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭3种类型。

任何损伤心肌或影响心脏泵血的因素都有可能导致充血性心力衰竭。常见原因包括原发性或继发性心肌损害、心脏负荷过重、心室前负荷不足等。

1、心肌损害

（1）原发性心肌损害

①冠状动脉疾病导致缺血性心肌损害，如心肌梗死、慢性心肌缺血等。

②炎症和免疫性心肌损害，如心肌炎、扩张型心肌病等。

③遗传性心肌病，如家族性扩张型心肌病、肥厚型心肌病、右室心肌病、线粒体肌病等。

（2）继发性心肌损害

内分泌代谢性疾病（如糖尿病、甲状腺疾病）、系统性浸润性疾病（如心肌淀粉样变性）、结缔组织病、心脏毒性药物等并发的心肌损害。

2、心脏负荷过重

（1）前负荷（容量负荷）过重

包括各种原因所致的瓣膜关闭不全、心内或动/静脉分流性先天性心血管病（如房室间隔缺损、动脉导管未闭）。此外，伴有全身循环血量增多的疾病，如慢性贫血、甲状腺功能亢进症、围生期心肌病、体循环动静脉瘘等，也会导致心脏的前负荷增加，从而引起充血性心力衰竭。

（2）后负荷（压力负荷）过重

高血压、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等疾病，可使收缩期射血阻力增加，最终引起充血性心力衰竭。

3、心脏负荷不足

心脏压塞、限制性心肌病、缩窄性心包炎等疾病，可引起心室充盈受限，体、肺循环淤血，心室前负荷不足，从而导致充血性心力衰竭。

1、感染

呼吸道感染是最常见、最重要的诱因，其次是泌尿系统感染、消化系统感染等。感染性心内膜炎也不少见，常导致病情迅速恶化。

2、心律失常

快速型心律失常以及严重缓慢型心律失常均可诱发充血性心力衰竭。

3、血容量增加

如钠盐摄入过多，静脉液体输入过多、过快等。

4、药物作用

如不恰当地应用利尿药物、洋地黄类药物等。

5、其他诱发因素

（1）过度体力活动、疲劳、情绪激动和紧张。

（2）妊娠和分娩。

（3）电解质紊乱和酸碱失衡。

充血性心力衰竭的发病部位不同，其临床表现具有一定的差异。常见的临床表现包括呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力、水肿、夜尿增多等。

1、左心衰竭症状

（1）疲乏

平时四肢无力，一般体力活动后即感疲劳乏力，是左心衰竭的早期症状。

（2）呼吸困难

是左心衰竭时较早出现和最常见的症状，包括以下几类：

①劳力性呼吸困难：最初仅在重体力劳动时出现呼吸困难，休息后可自行缓解。

②端坐呼吸：左心衰竭严重时，患者即使平卧休息也感呼吸困难，被迫取半卧位或坐位，称为端坐呼吸。

③夜间阵发性呼吸困难：患者通常入睡并无困难，但在夜间熟睡后，突感胸闷、气急而被迫坐起。轻者坐起后数分钟可缓解，重者可发展为肺水肿。

（3）急性肺水肿表现

部分症状较重者可出现咳嗽、咳痰（多为粉红色泡沫痰）、咯血等急性肺水肿表现。

（4）其他症状

左心衰竭时，还可出现发绀、夜尿增多、声音嘶哑等症状。

2、右心衰竭症状

（1）胃肠道症状

长期胃肠道淤血，可引起食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘及上腹疼痛等症状。

（2）肾脏症状

肾脏淤血可引起尿量减少、夜尿增多等表现。

（3）肝脏症状

肝脏淤血肿大后，右上腹饱胀不适，肝区疼痛。

（4）其他表现

右心衰竭患者还可有劳力性呼吸困难、身体低垂部位对称性凹陷性水肿、发绀等表现。

3、全心衰竭症状

全心衰竭患者同时具有左心衰竭和右心衰竭的表现。

充血性心力衰竭可并发肺部感染、肝功能不全、肾功能不全、水与电解质紊乱等。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有什么不舒服？

2、这些症状影响睡眠吗？睡着后会被憋醒吗？

3、有没有因为某些因素，使您的症状加重或者缓解？

4、现在能进行长时间的重体力劳动吗？

5、您做过哪些检查？检查结果如何？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果怎么样?

7、您最近感冒了吗？

8、您有什么基础疾病吗？

1、我的情况严重吗？

2、我为什么会得这个病呢？和我的基础病有关吗？

3、我需要做什么检查？

4、我如果不治疗休息后可以慢慢缓解吗？

5、怎么治？需要治疗多久？能治好吗？

6、这些治疗方法有什么风险吗？

7、我需要吃哪些药？和以前吃的药有冲突吗？

8、我以后是不是都不能劳累了？也不能熬夜？

9、平时生活我还需要注意什么？

10、我需要复查吗？多久一次？

患者出现呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力等表现时，应尽快就医。医生通常先明确患者的生命体征是否平稳，之后会进行详细的体格检查，以及利钠肽检查、肌钙蛋白检查、胸部X线、超声心动图、心脏磁共振（CMR）、心电图、心肺运动试验等检查。必要时，还可考虑冠状动脉造影等侵入性检查，以明确诊断。

1、检查内容

（1）检查患者的呼吸、心率、体温、血压等生命体征是否平稳。

（2）检查患者一般情况，观察是否存在发绀、杵状指（趾）等异常表现。

（3）进行心、肺部听诊检查是否存在异常呼吸音、额外心音，心脏杂音等。

（4）触诊心脏部位，注意是否存在心脏震颤、心尖搏动位置改变等体征。

2、检查结果

（1）左心衰竭时，体格检查可发现患者肺部存在湿性啰音、心脏部位有异常心音（相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进、第三心音或第四心音奔马律）等。

（2）右心衰竭时，体格检查可发现异常心音（三尖瓣关闭不全的反流性杂音）、颈静脉充盈或怒张、肝-颈静脉回流征阳性、肝脏肿大及压痛、足踝内侧和胫前水肿、紫绀等体征。

1、利钠肽检查

临床常用血浆脑钠肽（BNP）和氨基末端脑钠肽前体（NT-pro-BNP），主要用于诊断心衰或评估心衰的严重程度。未经治疗者，若利钠肽水平正常，可基本排除心衰诊断；已接受治疗者，利钠肽水平高则提示预后较差。但临床许多疾病均可导致该指标增高，因此该检查特异性不高。

2、肌钙蛋白检查

严重心衰患者的肌钙蛋白可轻微升高。此外，该指标还有助于明确是否存在急性冠状动脉综合征。

3、常规检查

包括血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、甲状腺功能检查等。主要用于排查其他疾病，并评估患者病情。

1、胸部X线检查

是确诊左心衰竭肺水肿的主要依据，并有助于和其他肺部疾病相鉴别。

2、超声心动图

可发现心脏有无先天性结构异常，评价各心腔大小变化及瓣膜结构和功能，对病因判断及心功能评估具有重要意义。

3、心脏磁共振（CMR）

能评价左右心室容积、心功能、心肌厚度、瓣膜情况，明确患者有无心脏肿瘤、先天性畸形及心包疾病等。

4、冠状动脉造影（CAG）

（1）检查意义：怀疑存在冠心病或心肌缺血表现者，可行冠状动脉造影，以明确病因诊断。

（2）检查方法：医生将一根又长又细的软管（导管）经体表其他动脉，如股动脉（大腿部位）送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口，注入少量含碘对比剂（一种特殊的血管造影染料），使冠状动脉显影，不同的投射方位下摄影可使左、右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影。

1、心电图检查

本病患者虽无特异性心电图表现，但该检查可发现心房、心室肥大、心律失常、心肌梗死等基础心脏病变，有助于病因的诊断。

2、心功能检查及血流动力学监测

既往主要用于急性心肌梗死所致的泵功能衰竭，近来还用于心肌病、瓣膜性心脏病伴发的心衰。

3、心肺运动试验

可用于评估心功能，仅适用于病情稳定且为慢性进展的患者。检查时，患者需在平直的走廊里快速行走，测定6分钟步行距离，将距离<150m、150m~450m、>450m分别诊断为重度、中度和轻度心衰。

医生根据呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、夜尿增多、发绀、水肿等典型症状，再结合病史及相关检查结果，一般不难作出诊断。此外，在诊断过程中还需除外支气管哮喘、心脏瓣膜病、心包炎等疾病。

1、支气管哮喘

二者皆可有呼吸困难表现。充血性心力衰竭多见于老年人，通常有高血压、冠心病史。而支气管哮喘多见于青少年，有过敏及支气管哮喘史，病程一般较长，春秋季多见，无心脏病史，发作性呼吸困难前有打喷嚏，咳嗽、胸闷等症状；心脏大小正常，双肺布满哮鸣音，有时伴肺气肿体征，用支气管扩张剂治疗有效。结合病史、体格检查及X线胸片等结果，一般不难鉴别。

2、心脏瓣膜病

心脏瓣膜病是急性风湿性心脏病后所遗留下来的瓣膜病理性损害，其病因有先天性及后天性两类，患者也会出现呼吸困难、咳嗽、咯血、紫绀、乏力等症状。通过超声心动图检查，常可进行鉴别诊断。

3、心包炎

心包炎是指心包因细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素而发生急性炎性反应和渗液，以及心包粘连、增厚、缩窄、钙化等慢性病变。患者有发热、盗汗、咳嗽、咽痛、呕吐或腹泻等症状。通过影像学检查即可鉴别。

充血性心力衰竭的治疗目的是纠正血流动力学异常，缓解临床症状，提高运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低病死率。除了药物治疗和手术治疗外，还应重视病因及诱因的纠正，并注意休息和饮食调整。

1、去除基本病因

针对不同的病因进行治疗，积极治疗心肌炎、高血压病、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、贫血、甲亢、动静脉瘘、心包压塞等原发性疾病。

2、消除诱因

及时治疗和控制诱发因素，有助于充血性心力衰竭的治疗。如积极治疗上呼吸道感染、心律失常，及时纠正水和电解质紊乱、酸碱失衡，避免劳累、情绪激动及过多过快输液等。

1、首先判断患者是否有危及生命的情况，然后先稳定生命体征，其次针对症状由重到轻进行处理。

2、有呼吸困难、发绀、低氧血症者，应给予供氧。

1、休息和限制活动

休息是减轻心脏负荷和能量消耗的重要措施之一，但休息的程度应视心衰轻重而定。心功能轻度降低者，可适当做一些轻度活动或从事一些轻便工作；但病情较重者，则应限制活动，甚至卧床休息。患者宜取半坐卧位，以利于呼吸。

2、限制水、钠摄入

（1）适当限制钠盐摄入有助于消除水肿，需在医生指导下进行，必要时可采取戒盐饮食。

（2）在限钠情况下，一般水分可不加限制，但重度心衰、明显水肿者，每天水分摄入应控制在2000ml左右。

1、利尿剂

利尿剂可以改善症状，是心衰治疗中唯一能够控制体液潴留的药物，但不能作为单一治疗，而且长期应用需警惕电解质紊乱。临床常用药物包括氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、呋塞米等。

2、正性肌力药

（1）洋地黄类药物

能直接抑制过度兴奋的交感神经活性，增加心肌收缩力，除正性肌力作用外，还兼有负性传导、负性心率等作用。对左心瓣膜反流、心内膜弹力纤维增生、扩张型心肌病和某些先天性心脏病等所致的充血性心力衰竭均有效。临床常用包括地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K等。

（2）其他

如多巴胺、多巴酚丁胺等β受体激动剂，米力农等磷酸二酯酶抑制剂等也有一定的治疗效果。

3、β受体阻滞剂

美托洛尔等β受体阻滞剂，可抑制交感神经活性，长期应用可减轻症状、延缓疾病进展、改善预后、降低死亡率。

4、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂

（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

该药能有效缓解临床症状，改善左室的收缩功能，防止心肌重构，逆转心室肥厚，降低患者的死亡风险。常用药物包括卡托普利、依那普利等。

（2）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）

作用和ACEI类药物类似，但患者耐受性更好，如果患者不能耐受ACEI类，可改为此药。常用如坎地沙坦、缬沙坦等。

氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、呋塞米、地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、美托洛尔、卡托普利、依那普利、坎地沙坦、缬沙坦

1、心脏再同步化治疗（CRT）

相当于给心脏装上了一个电子助力泵，植入后可以让左右心室同时泵血，从而改善心脏的泵血功能，帮助患者改善症状，可进行更多的活动，有助于延长患者的寿命。

2、植入型心律转复除颤器（ICD）

主要目的是防止异常的心脏节律发生，该除颤器可以自动检测心脏是否会出现严重的异常节律，如果出现会自动进行电击以帮忙纠正。植入ICD可以避免室颤的发生，改善患者的长期预后。

3、心脏移植

该手术是治疗顽固性、难治性充血性心力衰竭的最终选择。手术时，需要先将供体心脏取出，再将受体心脏切除，通过精密缝合使供体心脏移植到受体胸腔，术后需注意排异反应。

充血性心力衰竭的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

充血性心力衰竭是临床的危重症之一，其预后与发病年龄、病因及医疗干预程度等多种因素有关。若能及时诊治，可以改善症状，延缓疾病的进展。若不及时规范治疗，则一般预后较差，甚至影响患者的寿命。

1、患者可出现不同程度的呼吸困难、运动耐量减低等，严重影响正常的工作和生活。

2、病情严重或治疗不及时者，可能危及生命。

早发现、早治疗，有利于延缓疾病发展，提高患者的生活质量，延长患者的寿命。

患者在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，注重自我管理，帮助延缓疾病发展，提高患者的生活质量，延长患者的寿命。此外，患者还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）本病患者可出现不同程度的呼吸困难、运动耐量减低等，严重影响正常的工作和生活，患者可能会因此产生焦虑、紧张、烦躁等不良情绪。

（2）部分病情严重或治疗不及时者，可能危及生命，患者可能因此产生恐惧心理。

2、护理措施

（1）家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，帮助减轻患者的不适感，缓解患者的紧张情绪。

（2）患者应正视疾病，保持平和的心态，相信医生，避免过于紧张、恐惧，放松心情，积极配合医生治疗。

患者应严格遵医嘱用药，若出现心悸、恶心、无力等情况时，及时咨询医生。

1、接受手术治疗的患者，应遵医嘱按时换药，保持切口的清洁干燥，避免感染。

2、家属应注意观察患者的切口，若出现红肿等情况，及时告知医生。

1、家属应为患者提供安静舒适的居住环境，避免外界的刺激。

2、患者可取半坐卧位休息，保证充足的睡眠，避免过度熬夜，促进机体恢复。

3、患者可适当进行体育锻炼，注意以不感到疲累为宜。

4、注意个人及周围环境卫生，患者应勤洗手、洗澡，勤打扫卫生。

5、家属要勤为卧床休息的患者翻身、拍背、按摩肢体等，防止患者出现压疮、静脉血栓等。

6、工作过于辛苦劳累的患者可以酌情更换工作种类。

患者应遵医嘱按时复查。

患者在积极配合药物治疗的同时，应适当进行饮食护理。

1、患者的饮食宜清淡，提倡少食多餐，食物应富含维生素和易消化，并注意热量平衡。

2、对于肥胖者应适当减肥，宜给予低热量、低脂饮食。

3、长期营养不良的慢性疾病患者，则要保证营养的供给，增强体质。

1、患者要戒烟酒。

2、患者忌食辛辣刺激、肥甘厚腻、生冷食品。

3、避免暴饮暴食。

以下措施可以降低本病的发生风险：

1、养成良好的生活习惯，均衡饮食，坚持锻炼，增强机体抗病能力。

2、积极治疗原发病。

3、保持心态平和，避免过度激动。

4、避免过度劳累。