浆细胞白血病

浆细胞白血病（plasma cell leukemia，PCL），是一种由浆细胞恶性增殖引起的罕见的白血病类型。本病主要由于多发性骨髓瘤继发引起。原发性患者临床表现类似于急性白血病，而继发性患者临床表现为多发性骨髓瘤终末期表现。浆细胞白血病的治疗较为困难，治疗方式包括对症治疗、药物治疗、化学治疗和造血干细胞移植等。本病总体预后较差。

浆细胞白血病根据病因分为原发性浆细胞白血病（PPCL）和继发性浆细胞白血病（SPCL）。其中，原发性浆细胞白血病非常少见，北京协和医院40余年仅诊断2例；继发性相对多见，约2~4%的多发性骨髓瘤可进展为继发性浆细胞白血病。

浆细胞白血病主要由于多发性骨髓瘤继发引起，约2~4%的多发性骨髓瘤患者进展为继发性浆细胞白血病，中位进展时间约为20.8个月，少数可继发于巨球蛋白血症、淋巴瘤、慢性白血病等其他疾病。另外，原发性浆细胞白血病非常罕见，病因尚未明确，可能与p53基因突变、Ras基因突变、1号染色体异常等有关。

原发性浆细胞白血病患者一般起病急，通常没有多发性骨髓瘤的前驱症状，多在发病2个月内确诊，临床表现类似于急性白血病，以腰痛、骨痛、乏力、发热、出血、肝脾肿大为主要表现。而继发性浆细胞白血病患者多具有多发性骨髓瘤的晚期表现，如严重贫血、反复感染、骨痛、出血倾向、肾功能不全、高钙血症、中枢神经系统受累等，其中，继发性患者骨痛较原发性明显，而肝脾肿大较原发性相对少见。

浆细胞白血病可并发病理性骨折、截瘫、高尿酸血症、肾功能衰竭、消化道出血、颅内出血、心律失常、败血症、脑梗死等。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着便于检查的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您是什么时候发现这些症状的？

2、骨痛严重吗？服药后可以缓解吗？

3、有没有因为某些因素，使您的症状加重或者缓解？

4、您做过哪些检查？检查结果如何？

5、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果怎么样?

6、您有没有什么基础疾病呢？如多发性骨髓瘤？

7、家族中有类似症状的人吗？

1、我的情况严重吗？是恶性的吗？

2、这个病遗传吗？

3、症状还会加重吗？

4、我需要做什么检查？

5、怎么治？需要治疗多久？能治好吗？

6、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

7、我还能活多长时间？

8、平时生活我需要注意什么？

9、我需要复查吗？多久一次？

当患者出现骨痛、腰痛、乏力、发热、出血、贫血、肝脾肿大、少尿、水肿等症状时，需及时就医。医生会对患者进行体格检查，以及血常规、血涂片、骨髓象、M蛋白检测、免疫表型、血生化、细胞遗传学/分子遗传学、X线、CT、MRI等检查。

1、医生通过视诊和触诊，可以判断患者有无意识障碍、面色苍白、皮肤黏膜出血、水肿、骨关节疼痛、肝脾肿大、浅表淋巴结肿大等体征，有助于初步诊断。

2、医生通过叩诊和听诊，可以检查患者是否存在腹腔积液、胸腔积液、心脏扩大、肾区叩痛、呼吸音异常、啰音、心脏杂音等心肺腹受累征象，可以协助诊断。

3、医生通过神经系统专科查体，可以评估患者有无肌力及肌张力异常、腱反射减弱或消失、巴宾斯基征阳性、深浅感觉障碍、共济失调等体征，有助于评估病情。

1、血常规及血涂片

绝大多数PCL患者，血常规表现为不同程度的贫血及血小板减少，而白细胞数量常明显增多（SPCL者可减少）。血涂片可见原始、幼稚细胞或骨髓瘤细胞，对诊断具有提示作用。当外周血浆细胞≥2×10⁹/L或分类≥20%时，具有诊断价值。

2、骨髓象

多数患者表现为骨髓增生活跃，浆细胞比例通常＞30%，形态异常，骨髓细胞涂片及活检结果与多发性骨髓瘤类似，可以协助诊断。

3、M蛋白检测

由于本病多继发于多发性骨髓瘤，因此，患者需要进行M蛋白检测，有助于多发性骨髓瘤的诊断和分型。

4、免疫表型

多表现为晚期B细胞或浆细胞特征，其中，CD56阴性或弱表达是本病的特征性改变。免疫表型分析，可为本病诊断和预后评估提供重要信息。

5、血生化

继发性患者，多出现血肌酐、尿素氮明显升高、低白蛋白血症、高钙血症、单克隆免疫球蛋白水平显著升高、单一轻链水平升高等；原发性患者，一般无单克隆免疫球蛋白、单一轻链水平升高及肾功能损害表现。血生化可以帮助诊断和病情评估。

6、细胞遗传学/分子遗传学

大部分患者存在不同类型的染色体核型异常或基因突变，对于判断本病预后提供重要依据。

由于继发性PCL患者多存在骨质疏松、溶骨性损害及病理性骨折等骨骼系统病变，医生会选择X线、CT、MRI等影像学手段，评估骨骼受累情况，以及判断是否存在感染、骨髓压迫等征象。

医生根据患者出现骨痛、腰痛、乏力、发热、出血、贫血、肝脾肿大、少尿、水肿等症状，结合体格检查，以及血常规、血涂片、骨髓象、M蛋白检测、免疫表型、血生化、细胞遗传学/分子遗传学、X线、CT、MRI等检查即可明确诊断。此外，在诊断过程中，还应注意排查患者是否存在反应性浆细胞增多症、急性髓系白血病等疾病。

2007年，我国制定了浆细胞白血病的诊断标准如下：

1、呈现白血病或骨髓瘤的临床表现。

2、外周血白细胞分类中，浆细胞＞20%，或绝对值≥2×10⁹/L。

3、骨髓浆细胞增生，原始浆细胞和幼稚浆细胞明显增多，伴形态异常。

1、反应性浆细胞增多症

反应性浆细胞增多症与浆细胞白血病均可出现骨髓中浆细胞增多表现，但前者浆细胞比例较低，形态正常，无单克隆免疫球蛋白，并且反应性浆细胞增多症多由于结核、风湿性疾病、慢性肝病、肿瘤等引起，患者病情可随原发病的治疗而恢复正常。

2、急性髓系白血病

由于原发性浆细胞白血病临床表现与急性髓系白血病非常相似，仅从临床表现很难区分。因此，两者主要通过细胞形态学、细胞化学染色及免疫表型分析，加以鉴别。前者在形态学上为原始浆细胞及幼稚浆细胞增多，过氧化物酶染色多为阴性，CD38及CD138阳性；而后者形态学上为原始粒细胞增多，过氧化物酶染色多为阳性，以及CD33、CD13阳性，以资鉴别。

虽然浆细胞白血病的治疗方法与多发性骨髓瘤相似，但目前尚无浆细胞白血病的诊治指南。由于本病恶性程度较高，患者多处于多发性骨髓瘤终末期，因此，治疗目的主要是延长生存时间和改善患者生活质量。常用的治疗方式包括对症治疗、药物治疗、化学治疗和造血干细胞移植等。

1、骨病的治疗

双膦酸盐适用于所有需要治疗的存在症状的老年患者，常用药物包括氯屈膦酸、帕米膦酸二钠、唑来膦酸。另外，轻至中度骨痛患者可适当给予止痛剂，以及补充维生素D、氟化钙、雌激素等促进骨质形成。

2、贫血的处理

医生可以根据患者的贫血严重程度，适当输入红细胞，以改善贫血症状，但输血治疗不适用于IgG或IgA水平较高者。

3、高钙血症处理

首先应鼓励患者大量饮水，尿量保持在2000ml以上。若血钙＞3mmol/L时，应给予补液、呋塞米利尿、地塞米松及降钙素，可快速控制高钙血症。另外，双膦酸盐也是降低血钙的理想选择。

4、防治肾功能不全

应采取水化、碱化、利尿等措施，避免发生肾功能不全。当出现肾功能衰竭时，可给予包醛氧化淀粉和别嘌醇改善肾功能；药物治疗无效时，应积极进行透析治疗。

5、防治感染

如出现反复感染或严重感染时，可考虑使用免疫球蛋白治疗。

目前尚无特效治疗药物，主要是使用化学药物进行治疗，以缓解症状。

1、传统化疗药物

以往对于浆细胞白血病主要采用与多发性骨髓瘤类似的传统化疗方案，如烷化剂+糖皮质激素、VAD、VAMP等。但目前来看，由于继发性PCL患者多数在多发性骨髓瘤阶段已接受过传统化疗，容易出现耐药，治疗反应很不好。而原发性患者虽然对传统化疗方案反应性较好，但容易出现复发。

2、新型化疗药物

（1）来那度胺为代表的免疫调节剂：随着第二代（来那度胺）和第三代（泊马度胺）免疫调节剂的应用，来那度胺＋地塞米松、苯达莫司汀＋地塞米松＋来那度胺、泊马度胺+地塞米松等新方案在复发难治PCL患者中显示了较好的疗效，提高了化疗缓解率及生存时间，并且减少了化疗相关不良反应。

（2）硼替佐米为代表的蛋白酶体抑制剂：大量相关研究表明，以硼替佐米为基础的新化疗方案有效率高的优点，联合造血干细胞移植，可进一步提高PCL患者的生存期。另外，第二代蛋白酶体抑制剂伊沙佐米，是首个口服蛋白酶体制剂，与来那度胺和地塞米松联合治疗PCL已取得显著效果，具体疗效有待进一步证实。

来那度胺、泊马度胺、地塞米松、苯达莫司汀、硼替佐米、伊沙佐米

对于即将发生或已有长骨病理性骨折、脊椎骨折压迫脊髓或脊柱不稳者，可考虑外科手术治疗。

1、化学药物治疗

简称化疗，是通过化学药物（细胞毒性药物）杀死或阻止癌细胞生长的一种治疗方式。常用包括传统化疗方案，和以硼替佐米、来那度胺等药物为代表的新型化疗方案。

2、放射治疗

简称放疗，是通过高能射线来杀死癌细胞。主要用于药物无法缓解的骨痛患者，可减轻部分症状。

造血干细胞移植：包括自体造血干细胞移植和异基因造血干细胞移植。随着自体造血干细胞移植在PCL的应用，其提高了患者的生存质量和预后，一项大型研究显示，PCL患者接受自体造血干细胞移植后，中位生存期延长至25.7个月。另外，异基因造血干细胞移植目前主要用于原发性PCL患者，被学者们视为有潜力治愈PPCL的手段，但仍存在移植物抗宿主病、移植后排斥反应、严重感染等一系列问题。

浆细胞白血病的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

浆细胞白血病的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

浆细胞白血病的总体预后较差，至少28%患者在确诊1个月内死亡。由于浆细胞白血病发病率低，相关预后研究有限，因此，确切的预后因素尚不清楚。目前来看，原发性浆细胞白血病的中位生存期为11.2个月左右；继发性浆细胞白血病中位生存期仅1~2个月左右，预后更差；另外，有学者报道伴t（11；14）者预后相对较好，但仍需进一步证实。

1、本病可导致患者出现骨痛、腰痛、乏力、发热、出血、贫血、肝脾肿大、少尿、水肿等，严重影响患者生活质量。

2、继发性PCL多意味着多发性骨髓瘤进入终末期，治疗难度极大，患者预后很差。

3、本病可并发病理性骨折、截瘫、高尿酸血症、消化道出血、心律失常、败血症、脑梗死等多种并发症，甚至发生严重感染和急性肾功能衰竭，危及生命。

本病一般无法自愈，需及时就医。

本病治疗难度大，尚无特效疗法，很难被治愈。

尚无大样本统计。

尚无法根治。

本病治疗后复发率较高。

原发性浆细胞白血病的中位生存期为11.2个月左右；继发性浆细胞白血病中位生存期仅1~2个月左右。

患者在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，注重自我管理，帮助控制疾病的发展，延长生存期。此外，患者还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

本病进展较快，治疗难度极大，严重威胁患者的生命健康，患者可能会因此产生焦虑、烦躁、抑郁等心理。

2、护理措施

家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，时刻关注患者的状态，让患者感受到家庭的温暖。患者应相信医生，主动树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

患者应严格遵医嘱足量足疗程用药，若出现眩晕、腹痛等不良反应，及时咨询医生。

1、家属应为患者提供干净舒适的居住环境，经常开窗通风，保持室内空气清新。

2、患者应规律作息，保证充足的睡眠，避免过度劳累，促进机体恢复。

3、患者可在身体情况允许的情况下进行散步等运动。

4、注意卫生，患者应勤洗手、洗澡，勤打扫卫生。

5、建议接受放疗的患者穿宽松舒适的棉质衣物，避免放疗处皮损。

6、患者外出时应佩戴口罩，避免去人群密集的地方，建议家属陪同出行，避免意外的发生。

7、注意日常保护，避免外伤出血。

患者应遵医嘱按时复查，一般建议患者每周复查血常规等。

患者在积极配合治疗的同时，可适当进行饮食护理。

1、加强营养支持，多进食高蛋白食物，如牛奶、鱼、蛋等。

2、患者要饮食清淡，多食新鲜蔬菜水果，补充维生素，提高身体免疫力。

3、家属可采取蒸、煮、炖、烩的方法进行烹调。

4、应保持低脂饮食，可多食核桃、鹌鹑等富含不饱和脂肪酸的食物。

5、患者应适量饮水，保持身体的正常代谢，促进排泄和健康的恢复。

6、患者可多吃一些银耳、木耳、动物血制品等食物。

7、注意饮食卫生，定时定量进餐。

1、患者要戒烟酒。

2、患者应尽量避免食用辛辣刺激性食物。

3、忌不洁食物。

以下措施可以降低本病的发生风险：

1、积极治疗原发病，如巨球蛋白血症、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。

2、有家族史的人群可进行遗传咨询。