急性粒-单核细胞白血病

急性粒-单核细胞白血病（acute myelomonocytic leukemia，AMML），简称急粒-单，是一种粒细胞和单核细胞两系同时发生恶性增生的急性髓系白血病。本病病因尚未明确，可能与环境因素、慢性克隆性血液病转变、遗传等有关。急粒-单患者的临床表现与其他类型急性髓系白血病类似，但本病患者较常出现中枢神经系统白血病表现。急性粒-单核细胞白血病的治疗包括对症治疗、化学治疗和造血干细胞移植。本病的预后取决于患者年龄、免疫分型，以及是否存在细胞遗传学、分子遗传学异常等。

急性粒-单核细胞白血病根据法、美、英合作组的FAB分类，分为以下4种类型：

1、M4a

是指以原始和早幼粒细胞增生为主，原幼单和单核细胞占非红系细胞＞20%。

2、M4b

以原幼单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞占非红系细胞＞20%。

3、M4c

原始细胞既有粒系又有单核细胞系形态特征细胞＞30%。

4、M4E0

除上述特点之外，还包括嗜酸性粒细胞在原始细胞非红系细胞计数（NEC）中≥5%，嗜酸颗粒粗大而圆，着色较深。

急性粒-单核细胞白血病的病因尚未明确，可能与环境因素（辐射、吸烟、长期接触苯、接受化疗等）、慢性克隆性血液病转变（如慢性髓系白血病、真性红细胞增多症、骨髓增生异常综合征等）、遗传（如范可尼贫血、先天性角化不良）等有关。

急性粒-单核细胞白血病患者常出现贫血、发热、出血等骨髓造血功能受抑制表现。若白血病细胞增殖浸润，还可出现口腔、皮肤及中枢神经系统受累表现。

1、骨髓造血功能受抑制表现

（1）贫血：少数患者可无明显贫血，但多数患者在就诊时已出现中至重度贫血，常见症状包括头昏、乏力、面色苍白、活动后心悸、呼吸困难等。

（2）发热：半数患者在早期即出现发热，可表现为低热，亦可为高热。其中，高热者常伴畏寒、出汗等，多提示出现继发感染。

（3）出血：约40%~60%患者在早期即可出现出血症状，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、女性月经过多较为多见。病情较重时，可发生消化道出血，甚至颅内出血。

2、白血病细胞增殖浸润表现

（1）口腔及牙龈浸润：约25%~50%的急粒-单患者可出现口腔及牙龈受累，表现为口腔溃疡、牙龈增生、牙龈肿胀及牙槽感染等。

（2）皮肤受累：本病患者皮肤可出现紫色突起硬结或斑块。

（3）中枢神经系统受累：病情较轻者，可出现头痛、头晕等；病情较重者，可表现为呕吐、颈硬、抽搐，甚至昏迷。

（4）骨骼和关节受累：急性白血病患者，常出现胸骨下段压痛和骨关节疼痛。发生骨髓坏死时，可发生骨骼剧痛。

（5）粒细胞肉瘤：小部分患者可出现粒细胞肉瘤，又称为绿色瘤，为原始粒细胞或原始单核细胞组成的肿瘤，可发生在任何部位，以眼眶部位最为常见，导致患者出现眼球突出、复视或失明。

（6）其他浸润表现：部分患者可出现消化道受累，如肝脾肿大等；呼吸道受累时，患者可出现咽喉梗阻表现。

急性粒-单核细胞白血病可并发严重感染、酸中毒、电解质紊乱、消化道出血、颅内出血、弥散性血管内凝血、高尿酸血症、呼吸窘迫综合征、心律失常、心力衰竭等。

1、出现呼吸困难、持续高热；

2、伴有头痛、昏迷、抽搐、大量出血等；

3、出现其他危急的情况。

需急诊处理或拨打急救电话。

1、反复出现发热、乏力；

2、出现不明原因的出血，如皮下瘀点、鼻出血、牙龈出血等；

3、伴有胸骨下段压痛和骨关节疼痛；

4、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上需尽早就医咨询。

1、情况危急、发热症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者，可于血液内科就诊。

3、18岁以下患者，可到小儿科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、医生可能会对腹部进行体格检查，建议着宽松的衣服，便于检查腹部。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您有什么不舒服吗？您这个症状持续多久了？

2、您为此吃过什么药？您做过什么治疗吗？

3、您身上有皮肤丘疹吗？

4、您的职业是什么？

5、您有受过重大外伤吗？您做过手术吗？

6、您输过血吗？您得过肝炎结核之类的传染病吗？

7、您有对什么药物、食物过敏的吗？

8、您平时喝酒、抽烟吗？饮食有什么偏好吗？

9、您的家族中有类似疾病吗？

1、现在有明确的诊断吗？

2、我的情况严重吗？

3、我需要做什么检查？

4、我需要住院吗？我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

5、您推荐什么治疗方案？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、我平时应该注意什么？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

当患者出现头昏、乏力、心悸、气促、发热、皮肤瘀点、鼻衄等症状时，需尽快就医。医生会对患者进行体格检查，以及血常规、血涂片、骨髓象、细胞化学染色、免疫分型、细胞和分子遗传学、B超、X线、CT、病理活检等检查。

1、医生通过视诊，可以观察患者有无面色苍白、皮肤瘀点、瘀斑、口鼻及牙龈出血、牙龈增生、皮疹、突眼等异常，有助于初步诊断。

2、医生通过触诊和叩诊，可以检查患者是否存在皮肤结节、局部压痛、关节活动受限、肝脾肿大、浅表淋巴结肿大、腹腔积液、胸腔积液等体征，以协助诊断。

3、医生通过听诊，可以判断患者有无呼吸音增粗、胸膜摩擦音、啰音、心脏杂音等心肺受累征象。

1、血常规及血涂片

血常规常表现为血红蛋白及红细胞计数中至重度减少，血小板明显减少，而白细胞可增多、正常或减少。血涂片中，可见粒细胞及单核细胞两系的早期细胞，原单核和幼单核细胞有时可达30%~40%，早幼粒细胞以下各阶段均容易见到，诊断具有较大的提示意义。

2、骨髓象

本病患者骨髓象多表现为骨髓增生极度或明显活跃，粒细胞和单核细胞两系同时增生。可见白血病细胞，分别或同时存在粒系和单核系形态学特征。约60%患者可发现Auer小体，为本病的诊断提供重要依据。

3、细胞化学染色

可以对骨髓检查进行细胞化学染色，常用方法包括过氧化物酶染色、苏丹黑B染色、非特异性脂酶染色等。能够帮助医生初步鉴别各种类型的急性髓系白血病。

4、免疫分型

本病患者可同时表达髓系抗原（如CD13、CD33、CD15、MPO等）及单核细胞分化标志（如CD14、CD64），对于本病的诊断及预后评估，具有重要意义。另外，约30%患者可表达CD7，相关研究表明，CD7表达是预后不良的相关指标。

5、细胞和分子遗传学

细胞和分子遗传学检查对于本病的诊断、残留病灶监测、治疗、发病机制研究和预后评估，具有重要价值。例如，M4E0患者可出现CBFB-MYH11融合基因，是诊断M4E0的特异性敏感标志，并且往往提示患者对化疗敏感，预后一般良好。

医生可以根据诊断及病情需要，选择B超、X线、CT等影像学检查手段，用来评估患者病情，明确有无重要器官受累及继发感染等，指导后续治疗。

病理活检：通常是对患者进行骨髓活检，可以在显微镜下观察骨髓的形态学改变，并且可以对骨髓细胞进行免疫表型分析，得到最终的病理诊断及免疫分型，以指导进一步治疗。

医生根据患者出现贫血、发热、异常出血等相应症状，再结合体格检查，以及血常规、血涂片、骨髓象、B超、X线、CT、病理活检等检查结果，即可进行诊断。此外，在诊断过程中，还应注意排查患者是否存在类白血病反应等疾病。

类白血病反应：二者外周血中皆可出现幼稚及原始细胞，同时均可伴白细胞计数增多、正常或减少，有时容易混淆。但类白血病反应一般不会出现严重的血红蛋白及血小板减少，并且原始及幼稚细胞比例较低，更重要的是无形态异常，染色体通常也无异常，去除病因后，患者多可恢复正常且不会复发，是两者鉴别的要点。

急性粒-单核细胞白血病与其他类型的急性髓系白血病的治疗原则相同，医生会根据患者的FAB分型、免疫分型及细胞和分子遗传学结果，结合患者的临床特点、治疗意愿、经济能力等综合考虑，制定适宜、系统的治疗方案。本病的治疗以化学治疗为主，辅以对症支持治疗；有条件者，可考虑造血干细胞移植治疗。

1、处理高白细胞血症

当循环血液中白细胞数大于200×10⁹/L，患者可产生白细胞淤滞症，表现为呼吸困难、低氧血症、反应迟钝、言语不清、颅内出血等。此时医生会立刻使用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞，同时给予水化和化疗，并根据类型给予相应化疗方案；也可先使用地塞米松、羟基脲等药物进行化疗前短期预处理后，再联合化疗，还要预防白血病细胞溶解诱发的高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱、凝血异常等并发症。

2、防治感染

患者常伴有粒细胞减少或缺乏，医生会给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）缩短粒细胞缺乏期，适用于本病伴感染者。若伴有发热，还会给患者做细菌培养和药敏试验，并迅速行抗生素治疗。

3、防治贫血

（1）严重贫血可吸氧、输浓缩红细胞，维持血红蛋白大于80g/L，为避免异体免疫反应所致的无效输注、发热和预防输血相关移植物抗宿主病，在输血前会将含细胞成分的血液辐照25-30Gγ，使淋巴细胞灭活，输血中则采用滤器去除成分血中的白细胞。当出现白细胞淤滞时，不会立刻输血，以免进一步增加血黏度。

（2）当患者血小板计数过低引起出血时，医生会输注单采血小板悬液。

4、防治高尿酸血症肾病

由于白血病细胞大量破坏，血清及尿中的尿酸浓度增高并阻塞肾小管，常引发高尿酸血症肾病，此时要多补水，医生会进行24小时持续静脉补液，以保持患者的正常尿液。在化疗期间可给予别嘌醇以抑制尿酸合成（过敏者禁用）。当患者出现少尿、无尿、肾功能不全时，医生会按急性肾衰竭进行对症处理。

维持营养：白血病是严重消耗性疾病，特别是化疗引起患者消化道黏膜炎及功能紊乱时，需补充营养，必要时可经静脉途径，以维持水、电解质平衡。

本病目前尚无特效的治疗药物，主要是使用药物进行对症处理和化学药物治疗，具体详见对症治疗及放化疗。

地塞米松、羟基脲、粒细胞集落刺激因子、别嘌醇、柔红霉素、去甲氧柔红霉素、阿糖胞苷、高三尖杉酯碱、GO单抗、甲氨蝶呤、氯法拉滨、索拉菲尼

该疾病一般无需手术治疗。

化学药物治疗：简称化疗，是通过化学药物（细胞毒性药物）杀死或阻止癌细胞生长的一种治疗方式。由于患者骨髓中既存在正常的多克隆细胞亚群和白血病的单克隆细胞亚群，因此，只有当白血病细胞群受抑制后，患者正常的造血功能才会得以恢复。于是，医生根据此原则，会对患者进行分阶段化疗，包括诱导缓解化疗和缓解后化疗。

1、诱导缓解化疗

目前，对于初治成人患者，采用柔红霉素或去甲氧柔红霉素联合阿糖胞苷，即DA3+7方案是国际最为通用的缓解诱导方案。我国根据国情，采用HA（高三尖杉酯碱+阿糖胞苷）或HA+阿克拉霉素，也取得与DA方案类似的疗效。另外，由于90%以上的急性髓系白血病患者表达CD33，因此，近年来抗CD33单抗（GO单抗）已于美国批准上市，用于初治者，可延长患者的生存期。

2、诱导后化疗

医生会根据患者的病情进行危险度分组，其中，低危组患者首选大剂量阿糖胞苷为主的巩固化疗；中危组患者可选择化疗或造血干细胞移植；而高危组患者建议行异基因造血干细胞移植。另外，本病患者应在临床缓解后预防性鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷及地塞米松，以预防中枢神经系统白血病。

3、新药

包括氯法拉滨、索拉菲尼等，可用于老年患者，以及复发/难治者。

造血干细胞移植：适用于中高危患者的诱导后治疗，并且是复发/难治者获得长期生存的挽救治疗方法。

急性粒-单核细胞白血病的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

急性粒-单核细胞白血病的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

急性粒-单核细胞白血病的预后取决于患者年龄、免疫分型，以及是否存在细胞遗传学、分子遗传学异常等。存在CBFB-MYH11融合基因、免疫分型呈单一表达者，多提示化疗敏感，一般预后较好；而老年患者、CD7表达，以及复发/难治者，预后较差。

1、本病可导致患者出现贫血、发热、皮肤瘀点、鼻衄、牙龈出血、呼吸困难等，严重影响生活质量。

2、本病可并发严重感染、酸中毒、电解质紊乱、消化道出血、颅内出血、弥散性血管内凝血、呼吸窘迫综合征、心力衰竭等多种严重并发症，严重威胁患者的生命健康。

本病一般无法自愈，需及时就医。

本病尚无法完全治愈。低危组患者，经积极诊治，临床缓解率高，病情可得到有效控制；高危组患者，临床缓解率低，容易出现复发，很难被治愈。

尚无大样本统计。

尚无法根治。

部分患者治疗后可出现复发。

相关研究显示，CBFB-MYH11融合基因阳性者，总生存时间约为93.3个月；而CBFB-MYH11融合基因阴性者，总生存时间约为76.7个月。

患者应保持良好的生活习惯，预防感染的发生，同时需遵医嘱按时足量用药，并定期复诊。

1、目标对象

本病属于恶性肿瘤性疾病，患者及家属会产生较为严重的心理负担，出现恐惧、害怕等异常心理，因此患者及家属均需要加强心理护理。

2、内容方向

（1）心理场景：患者及家属可能因为对疾病的不了解，以及对化疗副作用的恐惧，产生消极的治疗情绪。

（2）护理要点：患者及家属应通过与医生的沟通，了解本病的相关知识、治疗进展及预后效果，增强治疗的信心，积极配合治疗。

1、遵医嘱定时、定量服药，不可擅自停药或随意加减剂量。

2、使用化疗药物期间，需定期监测血常规、肝肾功能，当出现心肝肾功能异常、严重感染、白细胞过低等情况时，应尽快告知医生，以便医生及时调整用药剂量。

1、保持居住环境的整洁，并定期开窗通风。

2、应该勤剪指甲，防止搔抓皮肤。

3、避免接触有电离辐射和甲醛等物理和化学因素的地方。

4、降温时要适当添减衣服，预防上呼吸道感染。

5、患者可以进行保护性隔离，避免去公共场所和人多的地方，预防感染和意外伤害的发生。

6、适当进行运动，如散步、健身操等，以增强机体免疫力。

遵医嘱复诊，并携带既往病历及检查报告，以供医生参考。

患者日常生活中需要加强营养，可以选择高蛋白、低脂饮食，并补充足够的维生素，同时三餐规律，避免辛辣或油腻的食物。

1、多摄入新鲜的水果、蔬菜等，以补充足够的维生素。

2、化疗期间需要加强营养，可以选择高蛋白、低脂饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。

3、化疗期间，患者应当尽可能多补充水分，以预防高尿酸血症的发生。

4、三餐规律，定时定量，就餐时保持心情愉快。

1、患者在化疗期间严禁服用肥肉、油炸食品等过于油腻的食物。

2、患者应当少吃或不吃辛辣刺激性食物，以免进一步刺激胃肠道。

3、血小板较低的患者应避免食用坚果、花生、骨头等坚硬的食物。

4、避免进食熏烤食品及不易消化的食物。

1、幼儿及孕妇应尽量避免接触电离辐射。

2、应在医生指导下合理用药，避免应用有可能导致细胞基因变异的药物。

3、预防并积极治疗各种细菌性和病毒性感染。

4、避免接触苯、甲醛等容易致癌的物质。

5、急性粒-单核细胞白血病的高危人群，需要定期普查。