肥大细胞白血病

肥大细胞白血病（mast cell leukemia，MCL），又称为组织嗜碱细胞白血病，是一种可在数周或数月内发展至骨髓造血功能障碍，甚至多器官功能障碍综合征的特殊类型白血病，属于系统性肥大细胞增生症（SM）的少见类型。本病主要由于KIT基因突变或继发于其他类型的系统性肥大细胞增生症所引起。患者除有急性白血病常见表现之外，还可具有肥大细胞增多症所特有的变态反应（如肥大细胞活化综合征）表现。肥大细胞白血病的治疗方式包括药物治疗、化学治疗和造血干细胞移植。本病进展快，预后恶劣，多数患者生存期不超过1年。

肥大细胞白血病是肥大细胞增生症的7种亚型之一，也是系统性肥大细胞增生症的少见类型。在最新的世界卫生组织2016年骨髓增殖性肿瘤和白血病分类标准中，肥大细胞增生症已从骨髓增殖性肿瘤中脱离，作为一项独立的疾病分类，系统性肥大细胞增生症包括惰性系统性肥大细胞增生症（ISM）、系统性肥大细胞增生症伴克隆性非肥大细胞系血液病、侵袭性系统性肥大细胞增生症（ASM）、肥大细胞白血病和冒烟性系统性肥大细胞增生症（SSM）5种类型。其中，肥大细胞白血病仍根据患者外周血中肥大细胞比例分为经典型（外周血涂片中肥大细胞占白细胞总数≥10%）和非白血病性肥大细胞白血病（＜10%，也称为变异型）两种类型。

肥大细胞白血病主要由于其他类型的系统性肥大细胞增生症继发引起；少数患者也可与其他类型肥大细胞增生症一样，由于原发KIT基因突变所致。其中，90%以上成人患者及20%以上儿童患者存在D816V突变，其余突变包括V560G、D815K、D816Y、insVI815-816、D816F及D816H等30余种突变类型。

肥大细胞白血病除具有急性白血病常见表现（如贫血、出血、发热等）之外，还可存在具有肥大细胞增多症所特有的变态反应表现。

1、急性白血病表现

（1）贫血：少数患者可无明显贫血，但多数患者在就诊时已出现中至重度贫血，常见症状包括头昏、乏力、面色苍白、活动后心悸、呼吸困难等。

（2）发热：部分患者在早期即出现发热，可表现为低热，亦可为高热。其中，高热者，常伴畏寒、出汗等，多提示出现继发感染。

（3）出血：约半数患者在早期即可出现出血症状，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、女性月经过多较为多见。病情较重时，可发生消化道出血，甚至颅内出血。

（4）白血病细胞浸润表现：常引起患者出现肝脾肿大、淋巴结肿大、骨痛、关节痛等。

2、肥大细胞增多症所特有的变态反应表现

由于肿瘤性肥大细胞浸润在各组织器官（如皮肤、肝、脾、骨骼、腹膜等），肥大细胞释放组胺、前列腺素、肝素等活性物质，引起患者出现一系列的变态反应表现。另外，此类型的表现可由酒精、运动、冷热刺激、情绪激动等因素所诱发。

（1）皮肤：皮肤瘙痒、潮红、荨麻疹、水肿等。

（2）消化系统：包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻、消化道溃疡形成、吸收不良、体重减轻等。

（3）呼吸系统：患者可出现支气管痉挛、呼吸困难等表现。

（4）心血管系统：患者可出现血压降低、心率增快、晕厥、休克。

本病呈快速进展，患者可在发病数周或数月内发展至骨髓造血功能障碍，甚至多器官功能障碍综合征。

肥大细胞白血病可并发感染、消化道出血、颅内出血、酸中毒、电解质紊乱、心律失常、心力衰竭、骨髓造血功能障碍、多器官功能障碍综合征等。

1、出现意识障碍、视物模糊、晕厥。

2、突然大量出血、咯血。

3、突然出现呼吸困难、发绀、心动过速。

4、出现其他紧急情况。

以上均须及时急诊处理，必要时拨打急救电话。

1、反复出现面色苍白、头晕、乏力、易疲倦、心悸、气促。

2、牙龈出血、牙龈增生、鼻子反复出血，女性月经过多等。

3、出现不明原因的持续发热。

4、骨头和关节莫名疼痛、压痛。

5、出现皮肤潮红、瘙痒、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、体重减轻等。

6、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、血液内科

本病属于血液内科诊疗范围，病情稳定的成人患者应前往血液内科就诊。

2、小儿科

小儿患者需在家长的陪同下，前往小儿科就诊。

3、急诊科

病情危急时，应立即前往急诊科或拨打急救电话。

1、就诊时可提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着便于检查的衣物、鞋袜。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者及家属可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您或您的孩子目前都有哪些不适？

2、您或您的孩子出现这种情况多久了？

3、您或您孩子的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从发病以来，您或您的孩子症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您或您的孩子以前有没有出现过类似的症状？

6、您或您的孩子之前都做过什么检查？检查结果如何？

7、您或您的孩子之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

8、您或您的孩子有在服用什么药物吗？

9、您或您的孩子是否患有基础疾病呢？是否患过肥大细胞增生症吗?

10、您有没有过敏的食物或药物？

11、您家里有人有类似的情况吗？

1、我或我孩子的病是什么原因造成的？

2、我或我孩子需要做哪些检查？

3、我或我孩子的情况严重吗？能治好吗？

4、我或我孩子需要如何治疗呢？是吃药吗？

5、治疗的风险大吗？

6、这种病会复发吗？

7、如果住院的话，需要住院治疗多久？

8、需要做手术吗？

9、这个病会遗传吗？

10、平时需要注意什么？

11、需要复查吗？多久复查一次？

当患者出现头昏、乏力、发热、皮肤瘀点、瘀斑、肝脾肿大、淋巴结肿大、皮肤潮红、瘙痒、呼吸困难等症状时，需及时就医。医生会对患者进行体格检查，以及血常规、血涂片、血生化、骨髓象、细胞化学染色、免疫表型、基因检测、B超、X线、CT、病理活检等检查。

1、医生通过视诊，可以观察患者有无面色苍白、皮肤瘀点、瘀斑、皮疹、口鼻及牙龈出血、牙龈增生等异常，有助于初步诊断。

2、医生通过触诊和叩诊，可以检查患者是否存在皮肤结节、局部压痛、关节活动受限、肝脾肿大、浅表淋巴结肿大、移动性浊音阳性、胸腔积液等体征，可以协助诊断。

3、医生通过听诊，可以判断患者有无呼吸音增粗、胸膜摩擦音、啰音、心脏杂音等心肺受累征象。

1、血常规

多数患者可表现为中至重度贫血，并伴有血小板减少，白细胞可升高或减少，对诊断具有提示作用，并且可以监测病情变化。

2、血涂片

外周血中可见肥大细胞比例增高，可以协助诊断。

3、血生化

类胰蛋白酶是主要由于肥大细胞释放的炎症介质，本病患者多出现类胰蛋白酶明显增高，对于诊断具有重要意义，但其他类型的SM及某些慢性粒细胞白血病也可出现类胰蛋白酶升高，需注意鉴别。另外，本病患者还可出现转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶等升高，有助于诊断和病情评估。

4、骨髓象及细胞化学染色

多表现为骨髓增生明显活跃，肥大细胞占有核细胞30~50%以上，以幼稚型增生明显。细胞染色，呈现苏丹黑B染色、甲苯胺蓝、特异性酯酶、酸性磷酸酶阳性，对诊断具有一定价值。

5、免疫表型检测

恶性肥大细胞主要表达CD9、CD33、CD44和CD117，而不会CD14、CD15、CD116、CDw17、CD88、HLA-D、CD10、CD19、TdT等，对诊断和鉴别诊断提供较大帮助。

6、基因检测

绝大多数患者存在KIT基因突变，因此，检测到KIT基因点突变对于诊断具有重要价值。

怀疑存在感染、出血时，医生可通过B超、X线、CT等影像学手段，明确发病部位，指导治疗。

病理活检：医生会对患者骨髓和（或）皮肤外其他部位取得病理组织，制作成病理标本，如在多部位的标本中发现密集的肥大细胞浸润，可为诊断提供重要依据。

医生根据患者出现头昏、乏力、发热、皮肤瘀点、瘀斑、肝脾肿大、淋巴结肿大、皮肤潮红、瘙痒、呼吸困难等症状，结合体格检查，以及血常规、血生化、骨髓象、细胞化学染色、免疫表型、基因检测、B超、病理活检等检查即可明确诊断。此外，在诊断过程中，还应注意排查患者是否存在嗜碱性粒细胞白血病等疾病。

由于肥大细胞白血病属于系统性肥大细胞增生症，因此，肥大细胞白血病的诊断既要满足WHO关于系统性肥大细胞增生症的诊断标准，还要满足肥大细胞白血病的诊断标准。具体如下：

1、WHO系统性肥大细胞增生症的诊断标准

符合1个主要标准和1个次要标准，或满足3个次要标准，即可诊断为系统性肥大细胞增生症。

（1）主要标准

骨髓活检和(或)其他真皮外组织切片有多灶性密集的肥大细胞浸润(每个聚集点的肥大细胞≥15个)。

（2）次要标准

①骨髓涂片肥大细胞中的不典型细胞(Ⅰ型和Ⅱ型)＞25%,或内脏器官切片浸润的肥大细胞＞25%为梭形。

②骨髓或其他真皮外组织检出KIT基因第816位密码子点突变。

③骨髓、外周血或其他真皮外组织的肥大细胞表达CD25和(或)CD2。

④血清类胰蛋白酶基线水平＞20ng/mL(不相关的髓系肿瘤病例，该指标没有价值)。

2、WHO肥大细胞白血病的诊断标准

（1）满足SM的诊断标准。

（2）骨髓活检示不典型的、幼稚的肥大细胞弥漫性浸润，常为间质性浸润。

（3）骨髓穿刺涂片中肥大细胞≥20%。

（4）外周血肥大细胞占白细胞总数≥10%。

（5）变异型，即非白血病性肥大细胞白血病，应符合上述（1）~（3），但外周血肥大细胞比例＜10%。

嗜碱性粒细胞白血病：肥大细胞白血病主要需要与嗜碱性粒细胞白血病进行鉴别，两者在临床表现上均可出现急性白血病表现，但MCL患者显微镜下检查肥大细胞一般较嗜碱性粒细胞大，苏丹黑B染色阳性，是两者鉴别的重点。必要时可进行基因检测，加以区分。

本病进展快，恶性程度高，并且较为罕见，临床上尚缺乏标准的治疗方案。目前，多采用类似急性髓细胞白血病的化疗方案，以及使用药物抑制变态反应，化疗缓解后可采取造血干细胞移植治疗。

1、防治感染

患者常伴有粒细胞减少或缺乏，医生会给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）缩短粒细胞缺乏期，适用于本病伴感染者。若伴有发热，还会给患者做细菌培养和药敏试验，并迅速行抗生素治疗。

2、成分输血支持

（1）严重贫血可吸氧、输浓缩红细胞，维持血红蛋白大于80g/L，为避免异体免疫反应所致的无效输注、发热和预防输血相关移植物抗宿主病，在输血前会将含细胞成分的血液辐照25-30Gγ，使淋巴细胞灭活，输血中则采用滤器去除成分血中的白细胞。当出现白细胞淤滞时，不会立刻输血，以免进一步增加血黏度。

（2）当患者血小板计数过低引起出血时，医生会输注单采血小板悬液。

3、防治高尿酸血症肾病

由于白血病细胞大量破坏，血清及尿中的尿酸浓度增高并阻塞肾小管，常引发高尿酸血症肾病，此时要多补水，医生会进行24小时持续静脉补液以保持患者的正常尿液。在化疗期间可给予别嘌醇以抑制尿酸合成（过敏者禁用）。当患者出现少尿、无尿、肾功能不全时，医生会按急性肾衰竭进行对症处理。

4、维持营养

白血病是严重消耗性疾病，特别是化疗、放疗引起患者消化道黏膜炎及功能紊乱时，需补充营养，必要时可经静脉途径，以维持水、电解质平衡。

1、化学药物治疗

包括柔红霉素、阿糖胞苷、高三尖杉酯碱、阿克拉霉素等。

2、抑制变态反应药物

（1）肾上腺素：适用于抗过敏性休克的治疗。

（2）H₁受体拮抗剂：可预防变态反应的发作，常用药物包括苯海拉明、西替利嗪、氯苯那敏、阿司咪唑等。

（3）H₂受体拮抗剂：可减轻患者胃酸分泌，防治消化性溃疡，常用药物有法莫替丁、奥美拉唑等。

（4）酮替芬：可缓解患者的皮肤症状，如皮疹、皮肤瘙痒、风团等。

（5）糖皮质激素：如泼尼松、地塞米松等，可减轻患者的全身炎症反应，局部应用还可以改善皮肤损害。

（6）色甘酸钠：适用于头痛、胃肠绞痛及腹泻者。

3、α-干扰素

对于减轻患者的肥大细胞负荷，具有一定效果。

4、酪氨酸激酶抑制剂

（1）甲磺酸伊马替尼：可以使KIT基因突变的肥大细胞凋亡而发挥治疗作用，但研究显示，仅对部分突变类型有效，对最为常见的D816V突变者疗效不佳。

（2）米哚妥林：美国FDA已于2017年批准米哚妥林治疗肥大细胞白血病患者，缓解率可达60%左右，对于D816V突变者可尝试使用米哚妥林联合化疗进行治疗。

柔红霉素、阿糖胞苷、高三尖杉酯碱、阿克拉霉素、肾上腺素、苯海拉明、西替利嗪、氯苯那敏、阿司咪唑、法莫替丁、奥美拉唑、酮替芬、泼尼松、地塞米松、色甘酸钠、α-干扰素、甲磺酸伊马替尼、米哚妥林

脾切除术可缓解患者的血液相关症状，但无法延长患者的生存期。

化学治疗：简称化疗，是通过化学药物（细胞毒性药物）杀死或阻止癌细胞生长的一种治疗方式。目前，多采用类似急性髓细胞白血病的化疗方案，如DA（柔红霉素+阿糖胞苷）、HA（高三尖杉酯碱+阿糖胞苷）或HA+阿克拉霉素等。诱导缓解后，可采取造血干细胞移植或维持化疗。

造血干细胞移植：化疗缓解后，应首选异基因造血干细胞移植，有望延长患者生存期。

肥大细胞白血病的治疗周期一般为1~2年左右，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

肥大细胞白血病的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病进展快，多数患者可在数周或数月内出现多器官功能障碍综合征（MODS），预后很差，生存期一般不超过1年。

1、本病可导致患者出现头昏、乏力、发热、皮肤瘀点、瘀斑、淋巴结肿大、皮肤潮红、瘙痒等不适，严重影响生活质量。

2、本病可在数周或数月内发展为骨髓造血功能衰竭，甚至多器官功能障碍综合征（MODS），危及生命。

本病一般无法自愈，需及时就医。

本病尚无特效疗法，病死率高，很难被治愈。

多数患者生存期一般不超过1年。

由于本病为进展性疾病，病情多较为严重，因此，患者在日常生活中应调整好心态，建立正确对待疾病的观念，积极配合治疗，注重自我管理，可以一定程度帮助缓解病情。此外，患者及家属还应密切观察患者的病情变化，如有不适，及时到院诊治，以及定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

本病可导致患者出现贫血、发热、感染、出血、变态反应等，严重影响日常生活质量，并且还可能出现多种严重并发症，危及患者的生命健康，患者可能会对疾病产生恐惧，不利于治疗。

2、护理措施

家属应给予患者心理支持，多关心、疏导患者，并学习本病的相关知识，加强患者的信心，使患者保持轻松的心态，积极配合治疗。另外，家属可以多与患者沟通、交流，尽量陪患者多做一些感兴趣的事情，如一起听音乐、看电视节目等，以及满足患者的小愿望，使患者达到精神放松、愉悦。

患者应严格遵医嘱用药，若出现恶心、呕吐等不良反应，及时咨询医生，避免自行停药或者更改药量。

1、家属应为患者提供干净舒适的居住环境，定期开窗通风，保持空气正常流动。

2、患者应保持作息规律，保证充足的睡眠，避免过于劳累。

3、患者可适当运动，如打太极拳、五禽戏、室内散步等，增强体质，提高机体免疫力，避免剧烈运动、久坐、久站等。

4、患者应保持心态平和，注意增减衣物，避免因情绪过于激动或冷热刺激，加重变态反应症状。

5、注意卫生，患者应勤洗手、洗澡，勤打扫卫生，尽量选择柔软的衣物，以减少衣物对皮肤的刺激，预防皮肤破溃、感染。

6、对于出现运动障碍的患者，家属应为其定制助行器械。

7、应尽量避免前往人多嘈杂的场所，即使去商场、书店，也不宜超过1个小时，这些地方空气污染因素较多。

由于本病多快速进展，家属应密切关注患者病情变化，如有不适，及时到院救治。

应根据医生指导，定期到院复查。

患者在化疗期间，应保持大便通畅，对于便秘者，可给予缓泻药；减少人员探视，外出时尽量戴口罩减少交叉感染；尽量用软毛牙刷，不要用硬物挖耳或剔牙，以防局部破损招致感染。

本病患者常有不同程度的贫血，易并发感染，饮食上应注意清洁，避免富含组胺的食物（如各种海产品）及刺激性饮食，加强营养，提高机体抗病能力和患者的生存质量。

1、可以多吃一些新鲜水果和蔬菜，可适量食用兔肉、鸡蛋、瘦猪肉、鸭肉、苹果、桃子、橙子、西瓜、莲藕、苦瓜等清淡、富含营养的食物。

2、化疗期间应采取少食多餐，或在三餐之外，增加一些体积小、热量高、营养丰富的食品，如面包、鹌鹑蛋、酸牛奶、鲜蔬汁等。

3、白血病患者应摄入高蛋白饮食，以加强营养，特别是选用一些易消化、吸收率高的动物性蛋白和豆类蛋白，如禽蛋、乳制品、瘦肉、豆腐、豆浆、动物内脏等。

4、白血病患者的主要表现之一是贫血，因此，在药物治疗的同时，应鼓励患者多吃一些富含铁的食物，如动物肝、动物血、豌豆、黑豆、红糖、大枣、黑木耳、芝麻酱等。

5、尽量做到少食多餐，烹煮方式以蒸煮为宜。

1、戒烟戒酒。

2、忌辛辣刺激性饮食，如辣椒、大蒜、胡椒、咖啡、浓茶等。

3、忌食各种海产品，如水生贝类、鱼类等。

4、忌生冷、过硬及烟熏烧烤类食物。

肥大细胞白血病的预防措施与其他类型白血病基本类似，包括防治感染、积极治疗原发疾病、避免接触放射性物质、减少毒物接触等。具体如下：

1、防治各种感染，特别是病毒感染。

2、避免接触过多的X线及其他放射性物质，必要时做好个人防护。

3、注意选择环保型的家庭装修材料，可减少苯等有机化合物对人体的损害。

4、存在其他类型系统性肥大细胞增生症者，应积极诊治，定期复查，可预防继发肥大细胞白血病。

5、应避免长期大量或滥用某些药物，如氯霉素、保泰松、免疫抑制剂、某些化疗药物等。