原发性小血管炎性肾损害

原发性小血管炎性肾损害（primary renal small vessel vasculitis），又称为原发性小血管炎肾损害，是一组原发性小血管炎伴肾损害为主要表现的继发性肾脏疾病。本病病因尚未明确，可能与感染、免疫、环境等因素有关。患者常见肾脏表现有血尿、蛋白尿、血压升高、水肿、少尿、无尿；常见肾外表现有发热、疲乏、食欲减退、抑郁、体重下降、关节痛等。原发性小血管炎性肾损害的治疗方式包括药物治疗、血浆置换和透析治疗等。本病的预后取决于患者的年龄、肾功能损害程度，以及是否继发感染、复发等综合因素。

目前，1994年的系统性血管炎命名国际会议所制定的原发性小血管炎分类是临床上应用最为广泛的分类标准，并于2012年进行了部分修订。容易造成肾损害的原发性小血管炎主要包括肉芽肿性多血管炎（GPA，曾称为韦格纳肉芽肿病）、显微镜下多血管炎（MPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）。由于这三种原发性小血管炎均与抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）密切相关，因此，又称为ANCA相关性血管炎（AAV）。

原发性小血管炎性肾损害的病因尚无明确。感染（如鼻炎、鼻窦炎）、免疫因素、环境因素等在发病过程中可能发挥了一定作用。

1、感染

GPA患者在起病初，常出现呼吸道感染，以鼻炎、鼻窦炎最为多见，继而可引起肺泡炎、肾小球肾炎。应用复方新诺明治疗早期GPA有效，并可以减少GPA的复发率，间接证明，感染可能与本病有关。

2、免疫因素

抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA），是一种以中性粒细胞胞质颗粒和单核细胞溶酶体成分为特异抗原的自身免疫抗体，于1982年首次在本病患者的血清中被检测到，从此，开始了免疫与本病发病机制研究的热潮。ANCA在中性粒细胞中有2种分布形式，一种在胞质中均匀分布，被称为胞质型抗中性粒细胞胞质抗体（c-ANCA）；另一种呈环核分布，被称为核周型抗中性粒细胞胞质抗体（p-ANCA）。在90%以上的活动期GPA患者，c-ANCA阳性；70%~80%的MPA和EGPA患者，p-ANCA阳性。因此，多数学者认为免疫因素与本病的发生密切相关。

3、环境因素

多项本病的流行病学调查显示，部分患者的发病可能与接触硅颗粒（如石英、花岗岩、谷类粉尘等）有关。

几乎所有原发性小血管炎性肾损害患者，会出现不同程度的血尿、蛋白尿等肾脏表现，并且常会出现发热、疲乏、体重下降、关节痛等全身非特异表现。部分患者可有肺、眼、耳、鼻等肾外器官受累表现。

1、肾脏表现

（1）血尿：几乎所有患者会出现血尿，约80%为镜下血尿，约20%为肉眼血尿，血尿表现为无痛性、全程性。

（2）蛋白尿：几乎所有患者会出现不同程度的蛋白尿，但一般未达到肾病综合征范围。

（3）水肿：患者常在清晨起床时出现眼睑水肿，以及较为明显的下肢及阴囊水肿。病情较重者，可出现浆膜腔积液。

（4）少尿、无尿：部分患者可因肾小球滤过障碍及肾小管重吸收相对增多，而出现少尿、无尿。

2、全身非特异表现

包括发热、疲乏、食欲减退、抑郁、体重下降、关节痛等，以发热最为多见。

3、肾外脏器受累表现

本病几乎可累及任何一个系统器官。

（1）肺部受累：是最值得注意的肾外表现，患者常见症状有咳嗽、痰中带血，甚至发生咯血。病情较重者，可因肺泡内广泛出血而发生呼吸衰竭，危及生命。另外，EGPA患者可出现哮喘。

（2）耳部受累：较为常见，尤其是GPA患者，通常出现听力下降、耳内闭塞及闷胀感、耳鸣、耳痛等分泌性中耳炎表现。

（3）鼻部受累：患者常出现鼻塞、流涕等症状，鼻分泌物，可为脓性或血性，常有血性鼻痂形成。GPA患者可出现鼻中隔穿孔，病情较重者，可形成鞍鼻甚至鼻梁塌陷。

（4）眼部受累：是GPA患者常见的受累器官，表现为眼球突出、眼结膜充血、视力障碍等。

（5）神经系统受累：最常见的是多发性单神经炎，表现为感觉异常，少数患者还可出现严重的神经性疼痛。

（6）消化道受累：通常表现为不易愈合的胃或十二指肠溃疡，出现腹痛、腹泻等症状。

（7）皮肤受累：可出现各种皮疹，如皮肤瘀点、瘀斑、多形红斑、斑丘疹、紫癜、皮下结节、皮肤溃疡、荨麻疹等。

原发性小血管炎性肾损害可并发肺部感染、肠穿孔、消化道出血、腹膜炎、败血症、鼓膜穿孔、肺间质纤维化、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、多器官功能障碍综合征（MODS）等。

1、突然出现肉眼血尿、大量蛋白尿。

2、血压明显升高。

3、出现明显水肿、少尿、无尿。

4、突然出现痰中带血、咯血、呼吸困难。

5、出现其它紧急情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、反复出现发热、疲乏、食欲减退、体重减轻。

2、伴关节疼痛、抑郁、鼻塞、流涕。

3、伴听力下降、耳内闭塞及闷胀感、耳鸣、耳痛等。

4、伴眼球突出、视力下降、腹痛、腹泻、皮疹等。

5、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上情况需及时到医院就诊。

1、肾内科

本病属于肾内科诊疗范围，病情稳定者可前往肾内科就诊。

2、急诊科

病情危急时，应立即前往急诊科或拨打急救电话。

1、就诊时可提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着便于检查的衣物、鞋袜。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者及家属可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、您的小便平时正常吗？有没有出现过血尿、蛋白尿？

4、您的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

5、自从发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

6、您以前有没有出现过类似的症状？

7、您之前都做过什么检查？检查结果如何？

8、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

9、您有在服用什么药物吗？

10、您是否患有基础疾病呢？

11、您吸烟吗？吸多久了？平均每天吸多少？

12、您喝酒吗？喝多久了？平均每天喝多少？

13、您有没有过敏的食物或药物？

14、您家里有人有类似的情况吗？

1、我的病是什么原因造成的？

2、我需要做哪些检查？

3、我的情况严重吗？能治好吗？

4、需要如何治疗呢？是吃药吗？

5、治疗的风险大吗？

6、这种病会复发吗？

7、如果住院的话，需要住院治疗多久？

8、需要做手术吗？

9、这个病会遗传吗？

10、平时需要注意什么？

11、需要复查吗？多久复查一次？

当患者出现血尿、蛋白尿、血压升高、水肿、少尿、无尿、发热等症状时，需及时就医。医生会对患者进行体格检查，以及血常规、炎性标志物检测、免疫筛查、尿常规、血生化、ANCA测定、X线、CT、病理活检等检查。

1、医生通过视诊和触诊，可以检查患者是否存在水肿、皮疹、发绀、黄疸、淋巴结肿大、肝脾肿大、意识障碍等体征，协助诊断。

2、医生通过听诊和叩诊，可以判断患者有无心脏杂音、心律失常、呼吸音异常、啰音、血管杂音、移动性浊音阳性、肾区叩痛、肝脾肿大等心肺腹受累征象。

3、医生通过神经系统专科查体，可以判断患者有无肌力及肌张力异常、腱反射亢进或减弱、深浅感觉异常、共济失调、病理征阳性等体征，有助于评估病情。

1、血常规

部分患者可出现贫血，白细胞、血小板升高。GPA患者，可有轻度嗜酸性粒细胞增多；EGPA患者，可有明显的嗜酸性粒细胞增多，对诊断具有提示意义。

2、炎性标志物检测

常用的炎性标志物为C反应蛋白和血沉，是反映病情活动的一项非特异性指标，病情缓解时，炎性标志物水平可降低或恢复正常。

3、免疫筛查

患者可出现免疫球蛋白升高，自身抗体（如类风湿因子、抗核抗体）阳性，可协助诊断。

4、尿常规

患者可出现不同程度的血尿、蛋白尿，以及各种类型的管型尿，有助于诊断和评估病情。

5、血生化

可以评估患者的肝肾功能、电解质水平、代谢状态，监测病情变化。

6、ANCA测定

ANCA是国际通用的原发性小血管炎的特异性血清学诊断工具。其中，c-ANCA合并抗PR3抗体阳性，以及p-ANCA合并抗MPO抗体阳性，诊断的特异性可达到99%左右。但ANCA阳性时，应除外其他原因，特别是p-ANCA阳性者，可因继发性血管炎等引起，需注意进行鉴别。另外，ANCA阴性者，不能排除本病的可能，必须结合患者的临床表现、其他实验室检查及病理结果等进行综合判断。

由于本病的肺部病变是最值得注意的肾外表现，因此，医生会借助胸部X线、CT等影像学手段，帮助早期发现肺部病变，以指导治疗。

病理活检：仍然是诊断本病的金标准。由于肾脏是原发性小血管炎最容易受累的器官，因此，医生通常会选择肾脏进行病理活检。无论是MPA、GPA或EGPA，其肾脏病理变化基本相同，即以寡免疫沉积性坏死性新月体肾炎为特征。并且，医生可以通过病理检查得到肾脏病变的病理分型，有助于预测患者的预后。

医生根据患者出现血尿、蛋白尿、血压升高、水肿、少尿、无尿、发热等症状，结合体格检查，以及血常规、炎性标志物、免疫筛查、尿常规、ANCA测定、X线、病理活检等检查，即可明确诊断。此外，在诊断过程中，还应注意排查患者是否存在结节性多动脉炎肾损害（PAN）、药物诱导ANCA相关性血管炎肾损害等疾病。

1、结节性多动脉炎肾损害

PAN是一种以中、小动脉坏死性炎症为特征的全身性疾病，ANCA通常为阴性。与原发性小血管炎性肾损害不同的是，PAN的肾损害为血管性肾病（如肾微动脉瘤、肾梗死、肾血管性高血压等），而不会出现肾小球受累。而且，PAN不会出现肺部受累，是两者鉴别的要点。

2、药物诱导ANCA相关性血管炎肾损害

部分药物可诱导ANCA相关性肾损害，临床表现与原发性小血管炎性肾损害类似。但是，药物诱导的ANCA与原发性小血管炎的ANCA产生机制有所不同，后者一般只识别一种靶抗原，PR3或MPO；而前者可识别多种靶抗原，如MPO、PR3、人白细胞弹力蛋白酶、乳铁蛋白等。另外，通过详细询问病史，停用相关药物后观察患者抗体滴度变化，均有助于两者的鉴别。

对于原发性小血管炎性肾损害的治疗，主要分为诱导缓解、维持缓解及控制复发3个阶段，其治疗方式有药物治疗、血浆置换和透析治疗。

1、诱导缓解期的治疗方案

（1）糖皮质激素联合环磷酰胺：是治疗本病的标准诱导缓解方案。能够使90%以上的患者获得临床显著缓解。常用药物为泼尼松（泼尼松龙）+环磷酰胺。另外，近年来研究显示，环磷酰胺静脉冲击疗法，由于环磷酰胺累积剂量小，可显著减少感染等不良反应，越来越受到学者们的推崇。

（2）糖皮质激素联合利妥昔单抗：可作为非重症患者或存在环磷酰胺禁忌证的诱导缓解治疗选择，可获得与糖皮质激素联合环磷酰胺相仿的缓解率。

2、维持缓解期的药物选择

（1）硫唑嘌呤：是本病的经典维持缓解方案，由于环磷酰胺长期使用的不良反应较多，因此，患者一旦达到诱导缓解后，应改用硫唑嘌呤进行维持缓解治疗。

（2）甲氨蝶呤：是替代环磷酰胺进行维持缓解治疗的另一重要方案。适用于无重要脏器受累、严重并发症且肾功能正常者。

（3）吗替麦考酚酯：具有不良反应较小的优点，但肾功能不全者慎用，而且吗替麦考酚酯防止复发的效果不及硫唑嘌呤。因此，吗替麦考酚酯一般作为二线的维持缓解方案。

（4）来氟米特：相关研究显示，来氟米特的维持缓解治疗效果优于甲氨蝶呤，但是副作用多于甲氨蝶呤，用药过程中应注意监测肝功异常等不良反应的发生。

3、控制复发的药物

（1）抗生素：相关研究显示，GPA患者鼻部携带金黄色葡萄球菌是GPA复发的重要原因。因此，使用复方磺胺甲噁唑可清除金黄色葡萄球菌，显著减少GPA的复发。另外，对于肾脏明显受损和磺胺类过敏者，可选择莫匹罗星进行局部治疗。

（2）轻度复发：对于轻度复发者，可以增加激素、硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯的剂量，但应尽量避免过多地使用环磷酰胺。

（3）严重复发：应根据初始诱导缓解方案进行治疗，包括应用糖皮质激素、环磷酰胺，必要时可使用血浆置换。当环磷酰胺累积剂量达到或接近36g时，可改用利妥昔单抗治疗。

泼尼松、泼尼松龙、环磷酰胺、利妥昔单抗、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、来氟米特、复方磺胺甲噁唑、莫匹罗星

该疾病一般无需手术治疗。

1、血浆置换

适用于重症患者，如伴发快速进展型肾损害，或合并肺泡出血时，可通过血浆置换，联合激素与免疫抑制剂治疗，以保护患者的肾功能，提高整体生存率。

2、透析治疗

少数进入终末期肾功能衰竭者，需通过透析治疗维持生命。

原发性小血管炎性肾损害的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

原发性小血管炎性肾损害的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

原发性小血管炎性肾损害常迅速发展至肾衰竭，肺部受累可发生大量肺出血，未经治疗者，90%左右患者在1年内死亡。近年来，随着激素和免疫抑制剂的应用，本病的预后已大为改观，应用糖皮质激素和环磷酰胺治疗者，5年生存率可达80%左右。影响患者预后的独立危险因素包括高龄、继发感染特别是肺部感染及肾损害严重程度。

1、本病可导致患者出现血尿、蛋白尿、血压升高、水肿、少尿、无尿等肾脏损害表现，并且出现全身多脏器受累表现，严重影响患者的日常生活。

2、本病可迅速发展至肾功能衰竭，肺部大量出血，危及生命。

3、本病好发于老年人，由于高龄是本病预后的独立危险因素，因此，老年患者的肾损害缓解率低，预后较年轻人差。

本病一般无法自愈，需及时就医。

部分患者经积极诊治，病情可得到有效缓解；出现复发、进展到终末期肾病者，会危及生命，很难被治愈。

至少15%左右的患者会在成功诱导缓解后的2年内，出现复发。

未经治疗者，90%左右患者在1年内死亡；应用糖皮质激素和环磷酰胺等药物积极治疗者，5年生存率可达80%左右。

良好的日常生活管理有利于提高患者的生活质量，改善预后。家属应加强患者的生活管理，遵医嘱用药，并定期带患者复查。

1、心理特点

本病可导致患者出现血尿、蛋白尿、血压升高、水肿、少尿、无尿、发热等诸多不适，严重影响日常生活，并且还可能出现多种严重并发症，危及患者的生命健康，患者可能会对疾病产生焦虑、恐惧等心理，不利于治疗。

2、护理措施

家属应给予患者心理支持，应多关心、疏导患者，多与患者沟通，帮助患者稳定情绪，并学习本病的相关知识，向患者介绍治疗成功的案例，让患者了解到本病通过积极诊治，是可得到有效缓解和长期生存的，加强患者的信心，使患者保持轻松的心态，积极配合治疗。

使用激素、免疫抑制剂等药物进行治疗时，应按时定量服用，不可私自减量或停药。在用药期间，家属应密切观察患者的病情变化，一旦出现不良反应，需及时告知医护人员。

对于血液透析者，由于动静脉内瘘是透析患者的生命线，因此，需做好对动静脉内瘘的保护，平时注意对内瘘侧手的保护，可以多做些握拳、抬高肢体等运动，促进血液循环，并注意吻合口的杂音。

1、家属应为患者营造舒适、安静、放松的生活环境，保持室内干净卫生，定期开窗通风，保持室内适宜的温湿度。

2、患者应保持心态平和，避免情绪过于激动、紧张。

3、规律作息，保证充足睡眠。

4、长期卧床者，家属应帮助患者进行局部按摩，定期更换体位，预防压疮。

5、应注意防寒保暖，保持患肢的清洁卫生，避免刺激损害皮肤。

6、病情缓解后，可适当进行体育锻炼，如打太极拳、散步、做保健操等，但需避免剧烈运动，避免外伤。

患者在治疗期间，需注意监测尿量、血压、血糖、体温等变化，如有不适，及时就医。

遵医嘱定期到院复诊，以评估治疗效果，及时调整用药方案。

由于患者常出现不同程度的肾功能损害及肾外病变，因此，患者平时需合理调配饮食，尤其是采取透析治疗者，营养状况会直接影响患者的生存期及生活质量。

1、对于肾功能正常者，可给予低脂优质蛋白饮食，如乳类、鱼类、肉类及黄豆等。

2、对于肾功能不全者，应根据病情，限制蛋白质的摄入量。

3、对于透析患者，应控制水分的摄入，限制钠、钾的摄入。

4、使用激素治疗者，宜多进食水果、蔬菜。

1、避免进食油腻、生冷、坚硬、腌制的食物。

2、少吃高脂肪、高胆固醇的食物。

3、避免辛辣刺激性食物，如辣椒、胡椒、芥末、浓茶、咖啡等。

4、戒烟戒酒。

5、忌偏食。

6、忌暴饮暴食。

本病的病因尚未明确，目前暂无有效的预防措施。但是，可以在日常生活中保持良好的生活习惯，平时注意锻炼，增强抗病能力，以降低发病风险。