小儿原发性脑干损伤

小儿原发性脑干损伤（primary brain stem injury in children）是指小儿头部受到外力作用时，中脑、脑桥和延髓的损伤。患儿可出现意识障碍、呼吸循环功能紊乱、高热、角弓反张等表现。临床常用的治疗方法为药物治疗、全身支持疗法、高压氧舱或人工冬眠亚低温治疗等，必要时，需行手术治疗。急性期则以维持生命体征稳定为主。患儿通过早期、规范治疗，大多预后较好；但若病情较重或治疗不及时者，则预后较差。

本病多因暴力作用于头部所致，如坠落、撞击等，新生儿可由产伤引起。脑干位于脑的中心，其下为斜坡，当外力作用于头部时，脑干除了可直接撞击于坚硬的斜坡骨质外，还可受到大脑和小脑的牵拉、扭转、挤压及冲击等致伤。

脑干内积聚众多重要的脑神经核团、网状结构及运动、感觉神经传导束，是生命的中枢所在，受到损伤可出现一系列威胁患儿生命的临床表现，如意识障碍、呼吸循环功能紊乱、高热、眼球活动和瞳孔变化、去大脑强直表现等。

1、意识障碍

患儿多在伤后立即进入持续昏迷状态，昏迷程度较深，轻者对强痛刺激可有反应，重者一切生理反射消失，四肢软瘫，进入濒死状态。

2、眼球活动和瞳孔变化

脑干损伤时，眼球活动和瞳孔可有相应变化，临床上具有定位意义。

（1）脑干损伤严重者，眼球固定，双侧瞳孔散大，光反射消失。

（2）中脑损伤时，可出现两侧瞳孔大小不等、大小变化不定。

（3）脑桥损伤时，瞳孔极度缩小，光反射消失。

3、去大脑强直表现

中脑前庭核水平有促进伸肌收缩的中枢，而中脑的红核及周围的网状结构是伸肌收缩抑制中枢，二者之间发生横断性损伤时，即可出现去大脑强直，为中脑损伤的重要表现之一。患儿可出现全身肌张力增高，阵发性四肢过度伸直，头后仰呈角弓反张等表现。损伤较轻者可为阵发性，重者则持续发作。

4、呼吸循环功能紊乱

脑干受损后，可出现呼吸节律不规则、呼吸暂停、呼吸变慢变浅等呼吸功能障碍。同时，循环功能也可能受到影响，可见血压下降、心率失常或心搏骤停等表现。

5、自主神经紊乱表现

脑干损伤还可引起自主神经中枢障碍，出现中枢性高热表现，患儿体温可达39~40℃，持续不退，可伴全身性痉挛发作，应用解热药效果不好。

小儿原发性脑干损伤可并发消化道应激性溃疡、肢体瘫痪、顽固性嗝逆等。

1、意识模糊或昏迷；

2、呼吸、脉搏微弱或骤停；

3、持续性高热；

4、瞳孔大小不等；

5、出现其他危急的情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、顽固性打嗝；

2、阵发性四肢过度伸直表现；

3、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

患儿在外伤后，出现上述表现时，需尽快到医院就诊。

1、急诊科

病情危重者，应去医院急诊科进行救治。

2、小儿科

患儿的年龄一般都很小，病情平稳者，可在家长陪同下，前往小儿科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、安排家属陪同就医，并提前准备想要咨询的问题清单。

1、您孩子目前都有哪些不适？

2、出现这种情况多久了？

3、近期有受过伤吗？怎么受的伤？

4、您孩子的体温正常吗？有发烧吗？

5、身体还有其他部位不舒服吗？

6、孩子之前有患过什么疾病吗？

7、受伤之后有做过什么处理吗？是如何处理的？效果如何？

8、就诊之前有做过什么检查吗？具体的项目是什么？

9、最近有没有服用某些药物？

10、具体药名是什么？用法和用药剂量是什么？

1、孩子得的是什么病？

2、为什么会得这个病？

3、这个病有什么危害？会瘫痪吗？

4、这个病可以治好吗？如何进行治疗？

5、需要治疗多长时间？治疗过程中会有什么风险吗？

6、治疗费用大概是多少？医保可以报销吗？

7、回家之后如何进行护理？

8、需要复查吗？多久一次？

患儿在外伤后，出现意识障碍、呼吸衰竭、高热等表现时，需要及时就医。医生通常先对患儿进行体格检查，以初步了解疾病情况；之后可能建议其做头部X线、CT或MRI检查。必要时，还可根据个体情况选做脑干听觉诱发电位、腰椎穿刺脑脊液检查等。

查体可见患儿肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进、浅反射消失，一侧或双侧病理征可阳性。脑干损伤较严重时，也可出现一切生理反射消失，肌张力松弛。

腰椎穿刺脑脊液检查：多呈血性，压力多为正常或轻度升高，当压力明显升高时，应除外颅内血肿。

1、头部X线

可伴有颅骨骨折。

2、头部CT

在伤后数小时内检查，脑干可见不规则斑点状高密度出血灶，周围有低密度水肿区，脑干肿胀，脑池闭塞。

3、头部MRI

有助于明确诊断，可了解损伤的部位和范围，对脑干中细微损害显示优于CT，但急性期极少做此项检查。原发性脑干损伤患儿头部MRI检查可见脑干内短T₁与长T₂高信号的出血改变；晚期（数月乃至数年）后，可因弥漫性轴突变性而导致脑干变细。

脑干听觉诱发电位：能够准确的反映脑干损伤的平面和程度，多表现为损伤平面以上听觉波的传导异常或消失；而且还有助于预后的判断。

颅脑外伤后即陷入持续深度昏迷，出现眼球分离、瞳孔大小多变、生命体征紊乱明显、去大脑强直发作、角弓反张、四肢肌张力增高及病理征阳性。如果腰穿压力不高，且通过影像学及其他辅助检查手段，排除继发性脑干损伤、脑挫裂伤等相似疾病，则小儿原发性脑干损伤的诊断基本成立。

1、继发性脑干损伤

二者的区别在于症状体征出现的早晚，继发性脑干损伤的症状体征皆在伤后逐渐产生。此外，颅内压持续监护亦可用于二者的鉴别，原发性颅内压不高，而继发性则明显升高。

2、脑挫裂伤

患儿的伤情虽重，昏迷的时间亦较长，但瞳孔和眼球运动改变不如脑干损伤明显，亦无去脑强直或瘫痪等脑干受损的体征。CT扫描在脑实质内可见到点片状高密度的出血灶，而脑干正常，一般可以鉴别。

小儿原发性脑干损伤以非手术支持治疗为主，具体的治疗方案应根据患儿的个体情况而定。病情危急者，需保持呼吸道通畅，维持生命体征的稳定；病情平稳者，可通过药物治疗来保护脑干和受损的神经；病情较重者，可辅以全身支持疗法、高压氧舱或人工冬眠亚低温治疗，必要时，可行手术治疗。

急性期的治疗重点在于维持生命体征的平稳，保持呼吸道的通畅。深度昏迷的患儿要尽早进行气管切开；呼吸功能不全者，可应用呼吸兴奋剂和机械通气辅助呼吸，同时要维持血压、心率和水电解质等内环境的稳定。

1、肾上腺皮质激素

有利于控制炎症、减轻脑水肿。

2、利尿药

如甘露醇等，可以降低颅内压，减轻脑水肿。

3、电解质

昏迷患儿容易发生酸碱平衡失调及电解质紊乱，此时应及时补充电解质。

4、促进脑组织代谢的药物

病情平稳恢复期，可应用胞磷胆碱、脑蛋白水解物及三磷腺苷能量合剂等促进脑组织代谢的药物，以改善脑干功能。

5、抗癫痫药或镇静药

及时控制脑干损伤后出现的去皮质强直和肌张力增高，以免加重缺氧和脑水肿，可用抗癫痫药或镇静药治疗。

甘露醇、胞磷胆碱、脑蛋白水解物、三磷腺苷能量合剂

1、气管切开术

脑干损伤患儿若并发呼吸困难，甚至呼吸衰竭时，应行气管切开术，以维持患儿的生命体征。

2、颅内减压术

颅内压力过高，且用甘露醇类药物效果不明显者，可行颅内减压术，以降低颅内压，改善脑干受压迫的情况。

3、颅骨修补术

因颅骨骨折而致脑干损伤者，应先行颅骨修补术，避免脑干的二次损伤或颅内出血等情况的发生。

1、全身支持疗法

通过鼻饲或静脉输液的方法维持营养，增强机体抗病能力，有利于疾病的恢复。

2、高压氧舱治疗

病情平稳恢复期，应着重脑干功能的改善，可将患儿放置于高压氧舱中进行治疗，以改善患儿缺氧的症状。

3、人工冬眠亚低温治疗

利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物，使患儿进入睡眠状态，再配合物理降温，使患儿体温处于一种可控性的低温状态，从而达到抑制中枢神经系统、降低脑组织的代谢率、增加缺氧的耐受能力、减轻脑肿胀的目的。

小儿原发性脑干损伤的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

由于儿童处在脑发育期，代偿能力较强，若能顺利度过急性期，通常预后较好，部分患儿可在昏迷数月清醒后，逐渐恢复正常生活。但若病情较重或延误治疗，则预后不良，病死率及致残率较高。

1、原发性脑干损伤后，会出现意识障碍、高热等，严重者还可出现呼吸循环衰竭，甚至危及生命。

2、还可导致肢体瘫痪、消化道应激性溃疡、顽固性嗝逆等并发症，严重影响患儿的正常生活。

3、长期卧床患儿，容易发生压疮、肺部感染、尿路感染等。

本病不能自愈，需要及时治疗。

轻症者通过积极治疗，可以改善症状，挽救患儿生命；重症者则很难治愈，易致残，甚至危及生命。

小儿原发性脑干损伤的并发症较多，因此，患儿和家属一定要引起足够的重视，在积极配合医生治疗的同时，还要加强日常护理，并密切关注病情的变化。

1、心理特点

患儿和家属由于突发意外，加之对疾病缺乏认知，往往会出现恐惧、紧张、悲观等心理。

2、护理措施

家属应及时和医生进行交流，了解治疗的方法和注意事项，还应给予患儿足够的关心和安慰，使其感受到家庭的温暖，积极配合治疗。

遵医嘱定时、定量服药，不可擅自停药或随意加减剂量，由于患儿年龄较小，家属应做到“喂药入口”。

1、术后暂时不能进食，待12小时后，方可进流质食物，再逐渐恢复正常饮食。

2、术后1个月内勿洗头，洗澡时勿弄湿头部，防止患儿抓伤头部伤口。

1、营造舒适、安静的休息环境，保持适宜的温湿度。

2、注意患儿个人卫生，保持皮肤清洁、干燥，勤洗手、洗澡和换洗衣物，养成良好的生活习惯。

3、注意气候变化，及时添减衣物，避免受寒引发感冒。

4、保证充足的睡眠，避免过度劳累，避免熬夜或情绪波动等。

5、对于昏迷患儿，家属要做好护理，每2~3小时给患儿翻身一次，并按摩身体受压部位及骨隆突处，避免褥疮的发生。此外，还应协助其活动关节、下肢戴弹力袜，以减少关节僵直和下肢静脉血栓的发生。

6、高热患儿可给予物理降温，如酒精擦拭手心、脚心、腋下等部位，配合冰毯、冰帽等。体温超过38.5℃者，在物理降温的同时，还应配合退热药物。

1、定时评估患儿的呼吸频率、深度、节律。

2、初期密切观察生命体征变化（如呼吸、血压、心率、体温），每30分钟测1次，稳定后每2小时测1次。

3、注意观察皮肤颜色，骨隆突处有无红、肿、破溃现象。

科学合理的饮食有助于促进患儿的康复，在保证营养供给的前提下，应避免刺激性食物的摄入，以免加重病情。

1、发病72小时内禁食，留置胃管定时抽吸，观察胃液的颜色。

2、无应激性溃疡者，鼻饲低盐、低脂、高蛋白、高维生素流质饮食。

3、按病情需要给予充足营养和水分，昏迷患儿可给予鼻饲或静脉高营养。

1、病情恢复期间，避免辛辣、生冷、油腻的食物。

2、避免进食仓促，尤其是进食呛咳。

1、看护好各年龄段小儿，防止脑外伤。幼儿行走在高层建筑路段时，应尽量走防护内街，不要紧贴建筑物行走，以避免高空坠物；住楼房者，应在窗外安装防护装置，以免幼儿玩耍时坠落；避免小儿去工地旁或高架桥等危险的地方玩耍。

2、重视围生期保健，防止早产、难产。

3、安全生产，谨防产伤。