小儿脑脓肿

小儿脑脓肿（pediatric brain abscess）为一种严重的颅内感染性疾病，是由化脓性致病菌侵入脑组织内所形成坏死性脓腔。常见的感染途径为血源性、邻近感染扩散、外伤性、隐源性。本病以药物治疗和手术治疗为主。若能得到及时且恰当的治疗，患儿可能获得较好的预后；但若延误治疗，则预后不良。致残和致死的风险较高。

大多数微生物（如细菌、真菌或寄生虫）均可引起中枢神经系统局灶性化脓性感染，其中，引起脑脓肿的常见致病菌为金黄色葡萄球菌、变形杆菌、大肠杆菌和链球菌。根据致病菌来源的不同，可分为血源性、邻近感染局部扩散性、外伤性和隐源性几种类型。

1、血源性

患儿因远隔部位的感染，而产生菌血症或脓毒血症，后经血行将感染播散到脑内引起，多发生在幕上，以大脑中动脉分布区最多见。在儿童多由先天性紫绀型心脏病引起，此外，细菌性心内膜炎形成的脓性栓子也是常见的感染源。血源性感染最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌。

2、邻近感染局部扩散性

多见于副鼻窦化脓性炎症（形成额叶脓肿）、中耳和乳突感染（形成颞叶和小脑脓肿）的颅内扩散。此外，头皮的局部化脓或颅骨的骨髓炎也可经导静脉扩散到颅内，从而引起小儿脑脓肿。其中，鼻源性感染以咽颊炎链球菌多见；耳源性感染以厌氧链球菌、变形杆菌、肠杆菌多见。

3、外伤性

头部开放性损伤时，碎骨片或异物的嵌入；或因外伤导致的脑脊液鼻漏、耳漏也可引起脑脓肿。外伤性感染的常见致病菌为金黄色葡萄球菌和肠杆菌。

4、隐源性

找不到明确的感染来源，实际也多为血源性，原发感染灶表现不明显。

本病的临床表现复杂，主要取决于脓肿的部位、大小、形成速度等多种因素。急性阶段以高热、头痛、呕吐、烦躁不安等感染中毒症状为主；化脓期和包膜形成期则以颅内压增高症状或局灶表现为主，体温可正常或有低热。

1、感染症状

急性化脓性脑炎和脑膜炎时，常有高热、头痛、呕吐、烦躁不安、易激惹、惊厥发作、全身酸痛乏力等感染中毒症状。

2、颅内压增高症状

退热后仍有剧烈或持续性头痛、喷射性呕吐，部分可出现嗜睡、精神淡漠等表现，后期可陷入昏迷。婴幼儿可见前囟膨隆、头围增大、心率变快或不规则、呼吸浅而快等表现，但颅内压增高症状可不典型。

3、局限性表现

（1）颞叶脓肿：可有同向性偏盲和感觉性失语表现；

（2）额叶脓肿：可有神情淡漠、性格改变等表现；

（3）额顶部脓肿：可有对侧轻偏瘫、感觉障碍；

（4）小脑脓肿：可出现共济失调、眼球震颤、眩晕、肌张力和腱反射低下等表现；

（5）大脑半球表浅的脓肿：可引起癫痫发作，慢性期脑脓肿常以此为首发症状。

脑脓肿的发生及发展是一个连续的过程，通常将其分为三个阶段：

1、急性脑炎阶段

任何类型的脑脓肿最初都可引起局限性化脓性脑炎，局部脑组织可出现水肿、坏死和软化灶。患儿常见全身感染性反应，如发热、寒战、头痛等。

2、化脓阶段

局部炎症进一步扩散，软化坏死区逐渐融合成一个大的脓肿，周围大量新生血管及结缔组织增生，形成不规则的肉芽组织。此期患儿的全身感染症状可逐渐好转。

3、包膜形成阶段

脓肿周围血管及结缔组织增生，正常脑组织形成胶质增生带，使脓肿壁不断增厚，形成边界清楚的包膜。一般脓肿的包膜在1~2周初步形成，3~8周完全形成。婴幼儿对感染的局限能力较差，脓肿往往较大而无明显的包膜形成，有时在第二期病情迅速恶化。年龄越小脓肿越大，有时脓肿可破入脑室，引起化脓性脑室炎，致突发高热和昏迷。

小儿脑脓肿的常见并发症为化脓性脑炎、脑室炎、脑膜炎、败血症、视盘水肿、脑积水、智力或行为异常等。

1、出现高热、呕吐、烦躁不安、眩晕等表现；

2、出现剧烈或持续性头痛；

3、出现嗜睡、精神淡漠，甚至昏迷等表现；

4、伴偏盲、偏瘫、失语或感觉障碍;

5、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

若出现上述情况，应及时到医院就诊。

患儿可在家长陪同下，前往小儿科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着方便穿脱的衣物。

3、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、安排家属陪同就医，并提前准备想要咨询的问题清单。

1、您孩子目前都有哪些不适？

2、出现这种情况多久了？

3、您孩子是否存在反应迟钝、智力障碍或精神异常？

4、您孩子的体温正常吗？有发烧吗？

5、有无头痛、呕吐或其他症状？

6、您孩子近期有受过伤吗？怎么受的伤？

7、孩子之前有患过什么疾病吗？

8、就诊之前有做过什么检查吗？具体的项目是什么？

9、之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

1、我孩子得的是什么病？

2、为什么会得这个病？情况严重吗？

3、治愈后会不会影响之后的生活呢？

4、需要采取什么检查？该如何配合？

5、都有什么治疗方法呢？您比较推荐哪种呢？

6、大概需要多长时间能够治愈呢？治疗过程中会有什么风险吗？

7、治疗费用大概是多少？医保可以报销吗？

8、回家之后如何进行护理？

9、需要复查吗？多久一次？

患儿出现高热、头痛、呕吐、烦躁不安、嗜睡、偏瘫、感觉障碍等相应症状，需要及时就医。医生通常先对患儿进行体格检查，以初步了解疾病情况；之后可能建议其做血常规检查、C反应蛋白检测、血培养、腰椎穿刺脑脊液检查、头颅X线、CT、MRI检查。

1、检查患儿的生命体征（如呼吸、心率、血压、体温等）是否平稳，意识状态有无异常等。

2、进行神经系统检查，主要包括触觉、痛温觉、位置觉、运动觉、病理反射等，以明确患儿有无锥体束征、颈项强直、腱反射亢进等异常改变。

3、测量患儿的头围，了解患儿的头围是否正常。

1、血常规检查

患儿外周血白细胞计数多正常或略增高，若白细胞计数＞20×10⁹/L，多提示合并脑膜炎或全身系统感染。

2、C反应蛋白检测

该指标对于鉴别颅内化脓性疾病（如脑脓肿）和非感染性疾病（如肿瘤）有一定的价值，相较于白细胞和血沉而言，C反应蛋白升高对颅内脓肿的诊断更敏感，但无特异性。

3、血培养

阳性将结果对于本病的诊断有特异性意义，但脑脓肿患儿血培养的阳性率较低（约10%）。

4、腰椎穿刺脑脊液检查

在急性脑炎阶段，脑脊液外观可呈毛玻璃样浑浊，严重者可呈米汤样。脑脊液细胞数常增高，糖和氯化物降低。但脓肿形成后，细胞数多降至正常。脑脊液中蛋白定量可轻度增高。但需注意，合并视乳头水肿的患儿，不能做此项检查。

1、头颅X线

有助于发现脓肿的原发灶。

（1）耳源性脑脓肿：可见颞骨岩部和乳突气房的骨质硬化或破坏；

（2）鼻源性脑脓肿：多见额窦、筛窦或上颌窦的炎症性改变；

（3）外伤性脑脓肿：可见颅内碎骨片或异物；

（4）慢性脑脓肿：可见颅内压增高征象，偶可见脓肿壁的钙化。

2、头颅CT

是目前诊断脑脓肿的主要方法，适用于各种部位的脑脓肿，不仅能确定脓肿的位置、大小、数目和形态，还能在影像监视下，引导穿刺治疗。

3、头颅MRI

显示早期脑坏死和水肿比CT敏感，区分脓液与水肿能力比CT强，此外，MRI也可用于诊断细菌性脑脓肿。

患儿有外周化脓性病灶（如中耳炎、乳突炎、皮肤感染等），或有先天性紫绀型心脏病、感染性心内膜炎，或开放性颅脑损伤等病史，之后出现高热、头痛、呕吐等中枢神经系统表现，应考虑脑脓肿的可能性。需及时进行相应的实验室及影像学检查，以明确诊断。此外，在诊断过程中，还需注意排查脑膜炎、硬膜下积液、颅内静脉血栓形成、脑瘤等疾病。

1、脑膜炎

起病急，发热及脑膜刺激征明显，脑脊液检查可见炎症性改变，细菌培养可找到致病菌。

2、硬膜下积液

可有颅内炎症和头部外伤病史，头颅CT和硬膜下穿刺可用于二者的鉴别。

3、颅内静脉血栓形成

小儿多见，多为乳突炎后乙状窦栓塞，表现为颅内压增高，脑脊液及CT检查无明显改变，静脉窦造影可明确诊断。

4、脑瘤

多数无发热病史，起病缓慢，可有头痛、呕吐，一般脑脊液蛋白增高而细胞数正常，但髓母细胞瘤和室管膜瘤脑脊液也可有炎症样改变。

脑脓肿形成前，可采用抗生素和脱水剂治疗；一旦脑脓肿形成，在用药治疗的同时，还需联合手术治疗，常用的手术方式包括脓肿穿刺法、脓肿引流术及脓肿切除术等。

1、抗生素类药物

在脓肿包膜未形成之前，可采用抗生素类药物进行治疗，以控制炎症，避免脓肿形成。当病原学不清楚或高度怀疑是金黄色葡萄球菌时，可选择万古霉素、头孢噻肟、氯霉素等药物；外伤性脓肿多口服利福平。若细菌培养结果明确后，可根据细菌种类及药敏试验结果，调整抗生素治疗方案。

2、降颅内压药物

可选择甘露醇等脱水药物，以降低颅内压，缓解恶心、呕吐等症状。

万古霉素、头孢噻肟、氯霉素、利福平、甘露醇

一旦脓肿包膜形成后，应及早手术治疗，术中术后配合使用大剂量敏感抗生素。

1、手术指征

（1）CT显示脓肿有明显的占位效应；

（2）脓肿的诊断困难，需手术来鉴别；

（3）脓肿位于脑室附近，极有可能破入脑室者；

（4）有颅内压明显增高征象者；

（5）药物治疗2周脓肿继续增大者，或药物治疗4周胀肿大小未见明显缩小者。

2、手术方式

（1）脓肿穿刺法：简便安全，适用于各种部位的单发脓肿，特别是深部脓肿或位于重要神经功能区的脓肿。但不适用于脓肿内有异物者、多发性或多房性脓肿。穿刺后，应将脓液彻底抽净并注入抗生素。

（2）脓肿引流术：是指锥颅穿刺抽脓后，在脓腔内放置持续引流管的方法。适用于单发的厚壁脓肿，且一次穿刺抽脓无法根治的患儿。

（3）脓肿切除术：适用于非功能区且位置表浅的脓肿，以及经上述治疗无效的单房厚壁或多房性脑脓肿。此外，若出现脑疝危象，且经脱水穿刺治疗无效者，也应行紧急手术切除脓肿。

小儿脑脓肿的治疗周期一般为10~30天左右，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

小儿脑脓肿的预后与致病菌的毒力、病原体的多少、机体的抗病力、抗菌药的治疗情况等多种因素有关。若能得到早期诊断、及时规范的治疗，大多患儿可完全恢复而不留后遗症，少数可能遗留癫痫发作、偏瘫、失语等后遗症。但若病情较重或延误治疗者，则预后较差，致残或致死的风险较高。

1、小儿脑脓肿若有致残风险，可引起肢体瘫痪、失语等。

2、若不及时处理可导致化脓性脑炎、脑室炎、脑膜炎、败血症等多种严重并发症，甚至危及患儿生命。

本病一般不会自愈，需及时就医诊治。

大部分患儿可通过积极治疗，获得临床治愈，但部分可能遗留神经系统后遗症。

一般不会复发，但患儿有再次感染的可能。

家属应多关心与陪伴患儿，缓解其不良情绪；督促患儿按时按量用药。患儿在日常生活中，应注意休息，保持情绪的稳定，以免加重病情。

1、心理特点

患儿常因高热、呕吐、头痛等一系列不适症状，而产生悲伤、烦躁、焦虑等心理，甚至哭闹不止。

2、护理措施

家属要多关心和安抚患儿，也可通过与医生交流，了解疾病的治疗措施和可能取得的治疗效果，树立战胜疾病的信心。对失语的患儿应采取相应的沟通方式，如书写、手势等方式，以了解患儿的心理状况，并协助患儿做好各项检查。

严格遵循医嘱用药，避免擅自停药或调整药物用量，由于患儿年龄较小，家属应做到“喂药入口”。一旦患儿发生不适表现，要及时告知医生，以免延误病情。

1、脑脓肿为颅内化脓性感染疾病，开颅术后应住在单独的隔离房间，防止交叉感染；遵医嘱按时、按量给予有效的抗生素。

2、术后置有引流管的患儿，应保持引流管通畅，家属要密切观察引流液的颜色、性质及引流量，若发现异常，需及时通知医师。一次性引流袋定期在无菌操作下，进行更换，防止脓液外流。

1、营造舒适、安静的休息环境，定期通风，保持室内适宜的温湿度。

2、患儿应保证充足的睡眠，避免熬夜、过度劳累。

3、注意患儿个人卫生，保持皮肤清洁、干燥，勤洗手和换洗衣物，养成良好的生活习惯。

4、注意气候变化，及时添减衣物，避免受寒引发感冒，以免加重病情。

5、对于昏迷患儿，家属要做好护理，每2~3小时给患儿翻身一次，并按摩身体受压部位及骨隆突处，避免褥疮的发生。

6、病情稳定后，可遵医嘱适当进行功能锻炼。

注意观察患儿的生命体征（如体温、呼吸、血压、心率等）以及神志、瞳孔等变化，若有意识障碍加深、瞳孔异常，应及时通知医生。

1、脑脓肿患儿体温超过38℃时，可给予冰袋、温水或乙醇擦浴等降温处理。

2、若体温过高超过38.5℃且物理降温效果不佳时，可遵医嘱使用药物降温，并注意观察用药后的反应，防止出汗过多导致虚脱。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，促进疾病的恢复。脑脓肿患儿应保证水分和营养的供给，同时，避免刺激性食物的摄入。

1、脑脓肿常有全身感染症状，患儿多体质弱，营养状况差，因而建议给予含有丰富蛋白质及维生素的流质饮食或半流质饮食；意识障碍患儿予以鼻饲流质饮食。必要时，静脉输入高营养液，以改善患儿的全身营养状况，增强机体免疫力。

2、注意水分的补充，维持电解质代谢和酸碱平衡，必要时输血及清蛋白，以改善全身状况。

1、病情恢复期间，避免辛辣、生冷、油腻的食物。

2、避免进食仓促，尤其是进食呛咳。

3、尽量避免饮用浓茶、咖啡、功能饮料等刺激神经的饮品。

1、积极预防和治疗感染性疾病，尤其是先天性紫绀型心脏病、细菌性心内膜炎等，以免菌血症或脓毒血症经血行播散到颅内，进而引发小儿脑脓肿。

2、积极治疗局部感染，如鼻旁窦、中耳、乳突的化脓性炎症，头皮的感染等。

3、看护好各年龄段小儿，防止外伤。幼儿行走在高层建筑路段时，应尽量走防护内街，不要紧贴建筑物行走，以避免高空坠物；住楼房者，应在窗外安装防护装置，以免幼儿玩耍时坠落；避免小儿去工地旁或高架桥等危险的地方玩耍。