莱特雷尔-西韦病

莱特雷尔-西韦病（Letterer-Siwe disease），又称为勒-雪病、累-赛氏病，是朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）最严重的临床类型。本病病因不明，可能与免疫、感染、肿瘤、遗传等有关。患儿的常见症状包括发热、皮疹、骨损害、肝脾肿大、淋巴结肿大、呼吸急促、贫血等。莱特雷尔-西韦病的治疗包括对症治疗、药物治疗、手术治疗、放化疗和造血干细胞移植。本病预后主要取决于危险脏器受累的数目，以及对于化学治疗的反应。

莱特雷尔-西韦病的病因不明，可能与免疫、感染、肿瘤、遗传等有关。目前被认为是一种髓系来源的炎性肿瘤性疾病，MAPK通路的异常激活与本病的发生密切相关，尤其是BRAF V600E突变见于60%左右的患儿。

莱特雷尔-西韦病多在1~2岁内发病，起病急，病情重，大多数患儿为多器官受累，常见临床表现包括发热、皮疹、肝脾肿大、淋巴结肿大、骨损害、贫血、呼吸道症状等。

1、发热

以周期性或持续性高热多见，热型不规则。

2、皮疹

主要临床表现为皮疹，主要分布于躯干、头皮发际和耳后，开始为斑丘疹，随后发生渗出，可伴出血，之后结痂，最后留有色素白斑。各期皮疹可同时存在。

3、骨损害

是本病最常见的受累部位，任何骨骼均可受累，但以扁平骨受累较多见，如椎骨、下颌骨、肋骨、骨盆骨和近端长骨是典型的易受累部位。病变可由局部磕碰诱发，伴有疼痛，常伴有周围软组织受累。骨受累可能产生严重不可逆的并发症。

4、肝、脾和淋巴结肿大

肝、脾中重度肿大，脾肿大较为明显，肝功能异常和黄疸，多有淋巴结肿大。

5、呼吸道症状

通常是多系统病变的一部分，临床表现常不典型，呼吸急促通常是第一个也是唯一的临床征兆，此外也可表现为咳嗽，喘憋和发绀等。

6、血液系统受累

通常是多系统病变的一部分，患儿可出现严重的贫血及血小板减少，临床表现为面色苍白、乏力、头晕、心悸、皮肤黏膜出血等。

7、外耳道流液

也是常见的症状之一，多为反复发作并对抗生素不敏感。

8、其他表现

如口腔黏膜受累可表现为溃疡或牙龈肿胀；胃肠道黏膜受累可能引起呕吐、腹痛、便秘、顽固性腹泻等。

莱特雷尔-西韦病可并发支气管肺炎、气胸、皮下气肿、呼吸衰竭、慢性中耳炎等。

1、持续高热（体温＞38.5℃）、无法自行缓解。

2、突发抽搐、意识障碍、昏迷。

3、严重的发绀、呼吸急促。

4、出现其他危急的情况。

以上均需立即去急诊科就诊，或拔打120急救电话。

1、反复出现皮疹、骨痛、局部压痛。

2、持续发热。

3、伴耳朵流液、咳嗽、肝脾肿大、淋巴结肿大。

4、伴骨损害、乏力、头晕、面色苍白、皮肤黏膜出血等。

5、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上情况需及时到医院就诊。

1、小儿科

儿童患者需在家长陪同下前往小儿科就诊。

2、急诊科

病情危急时，需尽快到急诊科就诊。

1、就诊时可提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

3、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着便于检查的衣物、鞋袜。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、安排家长陪同就医。

7、可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的孩子目前都有哪些不适？

2、您孩子出现这种情况多久了？

3、您孩子的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您的孩子以前有没有出现过类似的症状？

6、还有其他部位的不适吗？

7、您的孩子之前做过哪些检查呢？

8、您孩子之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

9、您孩子是否在服用某些药物呢？具体是哪些药物呢？

10、您孩子是否近期出现过感染？

11、您家里有人有类似的情况吗？

1、我孩子的病是什么原因造成的？是良性的还是恶性的？

2、我的孩子需要做哪些检查？

3、我孩子的情况严重吗？

4、我的孩子需要如何治疗？

5、手术的风险大吗？

6、治疗费用大概多少？医保可以报销吗？

7、这种病会复发吗？

8、这种情况会遗传吗？

9、需要复查吗？多久复查一次？

当患儿出现发热、皮疹、骨损害、肝脾肿大、淋巴结肿大、呼吸急促、贫血等症状时，需及时就医。医生会对患儿进行体格检查，以及血常规、血生化、凝血功能、骨髓象、血气分析、基因检测、超声、X线、CT、MRI、PET-CT、病理检查等检查。

1、医生通过视诊，可以观察患儿的皮疹大小、形态、性质等，初步判断是否存在皮肤受累。

2、医生通过触诊，可以检查患儿是否存在肝脾肿大、淋巴结肿大、局部压痛等，有助于诊断。

3、医生通过叩诊，既可以检查患儿是否存在腹水、胸水等，还可以帮助评估病情。

4、医生通过听诊，既可以检查患儿是否存在啰音、心脏杂音等心肺受累表现，还可以协助诊断。

5、医生通过神经系统专科查体，可以检查患儿是否存在神经系统受累体征，如肌力、肌张力、神经反射、感觉系统、运动系统和意识状态等。

1、血常规

医生通过分析红细胞、血红蛋白、白细胞、淋巴细胞、血小板等指标，可以初步判断有无感染、血液系统受累。

2、血生化

可用于评估患儿有无肝肾受累、电解质紊乱、代谢异常等。

3、凝血功能

部分患儿可出现凝血酶原时间延长和纤维蛋白原降低，可以辅助诊断。

4、骨髓象

在骨髓检查中，找到CD1a阳性和（或）CD207阳性的朗格罕细胞，即可明确骨髓受累。

5、血气分析

血气分析出现明显低氧血症时，提示肺部受累可能。

6、基因检测

MAPK通路的相关基因检测，如BRAF V600E突变检测可以辅助诊断，并在治疗过程中作为微小残留病的监测手段。

1、超声

具有无创、简便、易行等优势，对肝脾受累及包块性质的检查有重要意义，还可以观察病变的血流情况，敏感性较高，但是超声在判断病变良恶性上存在一定的局限性，因此可以在超声引导下进行穿刺活检，通过病理检查明确诊断，目前超声引导下穿刺活检已成为莱特雷尔-西韦病诊断的首选方法。

2、X线

X线检查是本病的基本检查方法之一，一般用于骨骼和肺部的检查，X线检查可以发现溶骨性骨质破坏和肺间质性改变，有助于诊断，但在骨板破坏程度及软组织肿块显示上不及CT，在神经系统、肝脏受累的检查方面不及MRI。

3、CT

CT在判断病灶边界、骨质破坏程度、病变内部结构及有无软组织肿块方面明显优于X线检查，并且可以对病灶和组织成分进行定量定性分析，尤其是高分辨率CT已成为怀疑肺脏受累的首选检查，莱特雷尔-西韦病肺脏受累时CT出现以结节、囊泡影伴肺间质改变为主的特征性表现。但是CT在脑实质受压程度、硬脑膜浸润范围、软组织肿块延伸范围等方面的判断上不及MRI。

4、MRI

MRI由于具有良好的空间分辨率和组织分辨率，因此已成为中枢神经系统受累的首选检查方式，可以用于下丘脑-垂体、硬脑膜、肝脏、椎体等易于侵犯部位的检查，并且具有特征性的改变。

5、PET-CT检查

可用于判断恶性肿瘤全身受累部位，以及化疗后了解是否有残留活动性病变，但由于莱特雷尔-西韦病并非高度增殖、高度恶性的肿瘤，临床需注意PET-CT有可能得到假阴性结果。

病理检查：医生会取得患儿皮肤、骨骼、淋巴结等活体组织，制作成病理标本，进行显微镜下及免疫组化分析，是确诊本病最可靠的依据，尤其是免疫组化发现CD1a和（或）CD207阳性是诊断本病的“金标准”。

医生根据患儿出现发热、皮疹、骨损害、肝脾肿大、淋巴结肿大、呼吸急促、贫血等症状，结合体格检查，以及骨髓象、基因检测、超声、MRI、PET-CT、病理检查等检查即可明确诊断。

莱特雷尔-西韦病的治疗原则是根据患儿不同的受累部位进行分组（单器官受累和多器官受累）、分层治疗（高危组为出现血液系统、肝脾受累）；合理评估，根据评估结果调整化疗方案；注意控制和预防感染；长期随访并及时发现病情复发。治疗方式包括对症治疗、药物治疗、手术治疗、放化疗和造血干细胞移植。

1、对于持续高热患者，可以酌情给予物理降温或退热药物。

2、对于出现水电解质紊乱者，应及时补液。

3、出现肝功能损害者，应给予护肝治疗。

4、对于出现明显贫血或出血倾向时，需给予输注红细胞或血小板治疗。

1、抗感染药物

适用于感染的防治，在化疗期间口服复方磺胺甲噁唑，能够预防卡氏肺囊虫肺炎。继发感染时，医生一般会先根据经验使用广谱抗生素，之后根据病原学检查及药敏试验结果，选用敏感抗生素。常用药物有青霉素、阿莫西林、头孢噻肟、头孢哌酮、阿奇霉素等。

2、分子靶向药物

适用于复发难治的治疗，目前已有多项研究表明分子靶向药物对于复发难治的莱特雷尔-西韦病有效。常用药物有索拉菲尼、威罗菲尼等。

3、铁剂治疗

适用于血液系统受累出现缺铁性贫血的治疗。常用药物有硫酸亚铁、富马酸亚铁等。

4、皮肤外用药物

适用于皮肤受累为唯一表现者，可以采取外用糖皮质激素、氮芥，联合口服甲氨蝶呤进行治疗。

青霉素、阿莫西林、头孢噻肟、头孢哌酮、阿奇霉素、索拉菲尼、威罗菲尼、硫酸亚铁、富马酸亚铁、糖皮质激素、氮芥、甲氨蝶呤、长春花碱、长春新碱、醋酸泼尼松、阿糖胞苷、克拉屈滨

1、对于单器官受累（如皮肤、淋巴结、骨）者，可以采取病灶刮除术。

2、对于肺部受累反复出现气胸时，可行外科胸膜固定术。

3、对于肺组织出现严重不可逆损害或严重肺水肿者，可行肺移植。

4、对于肝脏受累广泛，出现严重肝功能衰竭者，可尝试肝移植治疗。

1、化学治疗

简称化疗，是通过化学药物（细胞毒性药物）杀死或阻止癌细胞生长的一种治疗方式。目前，根据国内外多项大规模的治疗研究，已制定了关于莱特雷尔-西韦病的一线和二线化疗方案，化疗已成为本病的重要治疗手段。

（1）一线化疗：主要是基于国际组织细胞协会的LCH-Ⅲ方案，包括诱导治疗和维持治疗。常用化疗药物有长春花碱、长春新碱、醋酸泼尼松等。

（2）二线化疗：适用于复发难治的治疗，目前仍缺乏莱特雷尔-西韦病复发难治的大型研究，只有病例报告和小型病例研究可指导这些患儿的治疗，常用的化疗方案为阿糖胞苷联合长春花碱和糖皮质激素，或克拉屈滨联合阿糖胞苷。

2、放射治疗

简称放疗，是通过高能射线来杀死癌细胞。随着化疗药物的研究和发展，放射治疗的应用已明显减少，目前放射治疗主要适用于以下2种情况：

（1）对于无法手术切除的骨、淋巴结或皮肤单系统的局限性病灶，可以使用小剂量放射治疗。

（2）对于全身多系统受累接受全身化疗后，仍存在未消退的局限病灶者（如乳突、椎体部位等），也可以使用放射治疗。

造血干细胞移植：目前，最新的国际组织细胞协会Ⅳ方案正在进行关于异基因造血干细胞移植(HSCT)治疗本病难治患儿的多中心临床试验。从已经报道的小型研究来看，HSCT对于难治性高危患儿的治疗有效。

莱特雷尔-西韦病的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

莱特雷尔-西韦病的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病预后主要取决于危险脏器受累的数目，以及对于化学治疗的反应。年龄小于2岁发病已不是决定本病预后的关键因素。虽然本病患儿大多为多器官受累，但如果接受化疗6周后有良好反应者，一般预后仍较好；而出现危险脏器受累，且对化疗治疗反应差者，预后较差，这部分患儿有望通过造血干细胞移植改善预后。

1、本病可导致患儿出现全身多器官受累，严重影响患儿的生长发育及生活质量。

2、本病可并发支气管肺炎、呼吸衰竭等，部分患儿病情进展迅猛，甚至出现多器官功能障碍综合征，严重威胁生命健康。

本病一般无法自愈，需及时就医。

随着化学治疗、分子靶向药物及造血干细胞移植的开展，多数患儿经积极诊治，病情可得到好转，甚至达到临床治愈；但少数发生危险器官受累且化疗反应差者，仍很难被治愈。

由于本病患儿一般病情较重，家长应格外注意患儿的日常管理，如注意防寒保暖，加强看护，帮助患儿稳定情绪，树立战胜疾病的信心。同时，遵医嘱帮助患儿按时服用药物，注意观察药物不良反应，如有不适，及时到院诊治，定期带患儿到院复查。

1、家长可以与医护人员多沟通，了解疾病的最新进展，帮助患儿树立正确对待疾病的观念，增强战胜疾病的信心。

2、多与患儿沟通，多陪伴孩子，帮助患儿调整好心态，保持乐观、平和的心态，避免精神压力过大和情绪激动。

1、需遵医嘱按时服用药物，注意观察药物不良反应，如有不适，及时到院诊治。

2、激素类药物不宜空腹服用，同时需注意补钙和加用胃黏膜保护剂，预防溃疡形成。

1、注意休息与保暖，避免受凉，预防感染。

2、保持情绪平稳，保持大便通畅。

3、出现皮疹者，注意保持皮肤清洁干燥，切不可搔抓，防止破溃、感染。

4、对于骨骼受累者，需减少活动，做好受累部位的防护，如脊柱受累时，可佩带相关支具。

5、化疗期间注意口腔清洁，可以适当进行口腔冲洗。

化疗期间，注意观察患儿的血压、体温、尿量、面色等，如有不适，及时就诊。

根据医生要求定期复查。

患儿的饮食宜清淡，可以多吃一些富含优质蛋白质、维生素、易消化的食物，多吃新鲜水果和蔬菜。

1、婴儿宜采取母乳喂养，科学添加辅食。

2、儿童患者宜清淡饮食。

3、加强营养，建议多吃一些高蛋白、高维生素的食品，如瘦肉、鱼、鸡蛋、水果和时令蔬菜等。

4、化疗期间建议多饮水。

1、避免进食坚硬、带刺的食物，防止口腔黏膜损伤。

2、避免辛辣刺激性食物。

3、避免进食海鲜类食品，如虾、贝、蟹。

4、戒烟戒酒。

莱特雷尔-西韦病病因尚不明确，暂无有效的预防措施。但可以通过以下方法降低发病风险：

1、提倡优生优育，有家族史者在生育前需进行遗传咨询和产前诊断。

2、注意生活规律，保证睡眠，避免情绪过于激动、紧张。

3、适当参加体育锻炼，增强抗病能力。