肺泡出血综合征

肺泡出血综合征（diffuse alveolar hemorrhage syndrome，DAHS），又称为弥漫性肺泡出血综合征，是一种以肺泡毛细血管基底膜广泛破坏，终末细支气管及肺腺泡内广泛出血，充满含铁血黄素的巨噬细胞在间质内堆积为特征的临床综合征。本病主要由于小血管炎、免疫性疾病等所致。患者随病因迥异，但临床表现颇为相似，常见症状为咳嗽、呼吸困难和咯血。肺泡出血综合征的治疗包括对因治疗、对症治疗、药物治疗、血浆置换和免疫吸附。本病预后取决于病因、病情严重程度、APACHEⅡ评分、有无急性肾功能衰竭等综合因素。

肺泡出血综合征主要由于小血管炎、免疫性疾病、感染、药物及毒物、特发性含铁血黄素沉着症等所致。其中，以小血管炎、免疫性疾病引起者最为多见。

1、小血管炎相关

最为常见，约占所有病例的41%，此类患者病情进展迅速，预后较差。

（1）抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎（AAV）：包括显微镜下多血管炎、肉芽肿性多血管炎（即韦格纳肉芽肿）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（即Churg-Strauss综合征）。

（2）免疫复合物性小血管炎：包括抗肾小球基底膜病、冷球蛋白性血管炎、IgA性血管炎（过敏性紫癜）。

2、免疫性疾病相关

包括系统性红斑狼疮（SLE）、白塞病、混合性结缔组织病等。其中，以SLE最为常见。

3、感染相关

并不多见，约占本病的10.1%，多见于免疫功能低下者，感染多来源于肺部，也见于颅脑感染、皮肤感染等。

（1）免疫功能正常者：病原体主要为甲型流感病毒、钩端螺旋体、疟疾及金黄色葡萄球菌等。

（2）免疫功能低下者：病原体主要为巨细胞病毒、腺病毒、HIV、肝炎病毒、真菌、肺炎支原体等。

4、药物、毒物相关

包括可卡因、青霉胺、胺碘酮、两性霉素B、呋喃妥因、维A酸、某些化疗药物、抗凝药物（如华法林、低分子肝素）等。

5、特发性含铁血黄素沉着症

是一种少见病，多见于儿童，通常在10岁前发病，其病因尚未明确。目前多倾向于是一种免疫介导的疾病，但与其他免疫性疾病引起的DAHS不同，特发性含铁血黄素沉着症者既没有肺内血管炎表现，也没有免疫复合物的沉积以及肉芽肿的形成。

6、其他原因

如造血干细胞移植相关，据统计约5%的造血干细胞移植可引起DAHS，并且病死率高达50%~100%。另外，弥散性血管内凝血、成人Still病、肺部放射治疗等也有引起本病的报道。

大多数患者起病急，主要表现为咳嗽、呼吸困难、咯血。其中，突发的呼吸困难可能为本病的首发症状；咯血量从痰中带血到大量咯血不等，值得注意的是少数患者咯血不明显，给本病的早期诊断带来困难。

部分患者可伴有面色苍白、头晕、乏力、心悸等贫血表现，也可伴有血尿、蛋白尿、少尿等肾功能损害表现。

本病发展迅猛，呈急性或暴发性，可很快进展为低氧血症、呼吸衰竭。

肺泡出血综合征可并发继发感染、肺间质纤维化、电解质紊乱、酸中毒、急性呼吸衰竭、肾功能衰竭、窒息、多器官功能障碍综合征（MODS）等。

1、突然出现高热、明显呼吸困难、咯血。

2、出现其它紧急情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、反复出现咳嗽、发热、痰中带血、气急。

2、伴头晕、面色苍白、乏力、食欲不振等。

3、伴皮疹、口腔溃疡、脱发、关节痛等。

4、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上情况需及时到医院就诊。

1、呼吸内科

病情稳定者应前往呼吸内科就诊。

2、急诊科

病情危急时应立即前往急诊科救治。

1、就诊时可提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着便于检查的衣物、鞋袜。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者及家属可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？咯血的量有多少呢？

3、您以前有没有出现过类似的症状？

4、您之前都做过什么检查？检查结果如何？

5、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

6、您有在服用什么药物吗？

7、您是否患有基础疾病呢？比如血管炎、支气管炎、免疫相关疾病？

8、您吸烟吗？吸多久了？平均每天吸多少？

9、您喝酒吗？喝多久了？平均每天喝多少？

10、您有没有过敏的食物或药物？

11、您家里有人有类似的情况吗？

1、我的病是什么原因造成的？现在能确诊吗？

2、接下来要做哪些检查？

3、我的情况严重吗？有生命危险吗？

4、需要如何治疗呢？是吃药吗还是其他方法呢？

5、治疗的风险大吗？药物副作用大么？

6、这种病会复发吗？

7、需要住院治疗么？

8、这个病会遗传吗？

9、平时需要注意什么？

10、需要复查吗？多久复查一次？

当患者出现咳嗽、呼吸困难、咯血等症状时，需及时就医。医生会对患者进行体格检查，以及血常规、尿常规、血生化、免疫球蛋白测定、病原学检查、毒物分析、免疫血清学检查、支气管肺泡灌洗液检查、X线、CT、病理活检、肺功能等检查。

1、医生通过视诊和触诊，可以判断患者有无面色苍白、发绀、黄疸、三凹征、皮肤黏膜出血、浅表淋巴结肿大等，协助诊断。

2、医生通过听诊和叩诊，可以评估患者是否存在呼吸音异常、啰音、心脏杂音、胸腔积液、腹腔积液、肾区叩痛等心肺腹受累征象。

1、血常规

可初步判断患者有无感染、贫血、溶血、过敏等表现。

2、尿常规

可用于评估患者有无血尿、蛋白尿、菌尿、管型尿等泌尿系异常。

3、血生化

可评估患者的肝肾功能、电解质水平及代谢状态。

4、免疫球蛋白测定

可初步判断患者的免疫功能。

5、病原学检查

怀疑感染引起时，应进行病原学检查，包括血培养、尿培养、咽拭子等，可以明确患者有无细菌、病毒、真菌等病原体感染，并指导治疗。

6、毒物分析

怀疑毒物引起者，应进行毒物分析，明确具体毒物种类，有助于明确病因，指导用药。

7、免疫血清学检查

包括抗肾小球基底膜抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、抗核抗体、抗双链DNA抗体、类风湿因子、γ-球蛋白、循环免疫复合物等，对于诊断某些血管炎肉芽肿疾病和结缔组织病具有重要意义。

8、支气管肺泡灌洗液检查

定量分析患者支气管灌洗液中的巨噬细胞内的含铁血黄素含量，是评估肺泡出血程度的重要实验室指标。

胸部X线、CT：典型表现为弥漫性、双肺或单侧肺、肺泡充填性、融合性实变阴影，可支持诊断。

病理活检：必要时可通过纤维支气管镜或胸腔镜进行肺部活检；如怀疑有坏死性肾小球肾炎时可采取肾脏活检，以明确诊断。

肺功能检查：主要表现为限制性通气障碍，低氧血症伴过度通气。当一氧化碳弥散量（DLCO）超过基线值的30%对诊断具有提示意义。

医生根据患者出现咳嗽、呼吸困难、咯血等症状，结合体格检查，以及血常规、免疫球蛋白测定、病原学检查、免疫血清学检查、支气管肺泡灌洗液检查、X线、病理活检等检查即可明确诊断。此外，在诊断过程中，还应注意排查患者是否存在肺水肿、支气管扩张等疾病。

1、肺水肿

肺水肿的肺部阴影与肺泡出血综合征颇为相似，但无论是心源性还是非心源性肺水肿均有明确的病因和相应体征，而无贫血和肺泡出血综合征的原发基础疾病，一般不难鉴别。另外，超声心动图和利尿酸钠的检测对心源性肺水肿具有诊断价值。

2、支气管扩张

支气管扩张也是咯血常见的原因之一，因此，肺泡出血综合征出现咯血时，需要与支气管扩张进行鉴别。前者一般会存在明确的病灶、特意病史及体征，而肺内不会出现弥散性阴影。医生通过支气管镜和高分辨率CT（HRCT）即可明确诊断。

肺泡出血综合征的治疗原则是，一旦明确患者存在活动性肺泡出血，应尽快采取措施控制出血。对于危重患者，可先选择经验性治疗，同时积极寻找病因，及时调整治疗。由于本病以免疫相关因素最为常见，因此，经验性治疗以糖皮质激素为主。

积极查找病因，针对原发疾病进行治疗。

1、保持气道畅通，对于明显的低氧血症者，应及早进行无创或有创的机械通气，多采用呼气末正压模式以纠正缺氧。

2、适当补液，纠正水及电解质紊乱，以及酸碱失衡。

3、加强营养支持，必要时采取肠内或肠外营养。

4、预防继发感染及其他并发症。

5、对于药物所致者，应及时停用相关药物，必要时给予拮抗剂治疗。

6、对于明显的贫血及出血者，需采取输血治疗。

1、糖皮质激素及免疫抑制剂

对于血管炎相关及结缔组织病相关的DAHS，糖皮质激素联合免疫抑制剂是首选的治疗措施。医生会根据患者的病情严重程度及病因不同，选择相应的激素治疗方案。病情较重者，可进行激素冲击治疗。常用药物包括泼尼松、甲泼尼龙、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等。

2、抗感染药物

对于感染相关的DAHS，应积极进行抗感染治疗。医生会根据患者的病原学检查及药敏试验结果，选择敏感药物进行治疗，如头孢哌酮、头孢噻肟、异烟肼、利福平、阿昔洛韦、更昔洛韦等。必要时可采取丙种球蛋白治疗。

3、维生素K

适用于华法林所致的DAHS，可联合新鲜冰冻血浆，能够有效的控制肺泡出血情况。

泼尼松、甲泼尼龙、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、头孢哌酮、头孢噻肟、异烟肼、利福平、阿昔洛韦、更昔洛韦、维生素K

该疾病一般无需手术治疗。

1、血浆置换

对于病情严重者，如重症SLE、显微镜下多血管炎，激素治疗效果不佳时，可采用血浆置换，能够有效清除患者血浆内的抗体，保护肾功能，是DAHS的辅助治疗手段之一。

2、免疫吸附

也可清除患者体内的多种自身抗体和致病因子，有望快速控制病情，减轻症状。

肺泡出血综合征的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

肺泡出血综合征的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病预后取决于病因、病情严重程度、APACHEⅡ评分、有无急性肾功能衰竭等综合因素。DAHS的总体预后差异较大，有研究报道本病的院内病死率为20%~100%，而早期诊治、及时治疗是改善DAHS预后的关键。国外相关研究报道，小血管炎相关和免疫性疾病相关的DAHS的预后较非免疫系统疾病所致的DAHS差。

1、本病可导致患者迅速出现明显的呼吸困难、咯血等，严重影响患者的日常生活。

2、本病可并发急性呼吸衰竭、肾功能衰竭、窒息、多器官功能障碍综合征（MODS）等，危及患者生命。

本病一般无法自愈，需及时就医。

通常来讲，对于非免疫因素相关的病情较轻者经积极诊治，病情可得到有效控制；而部分免疫因素相关者可发生严重并发症，危及生命。

良好的日常生活管理有利于提高患者的生活质量，改善预后。家属应加强患者的生活管理，遵医嘱用药，并定期带患者复查。

1、心理特点

本病可导致患者迅速出现发热、咯血、呼吸困难等不适，严重影响日常生活，并且还可能出现多种严重并发症，危及患者的生命健康，患者可能会对疾病产生焦虑、恐惧等心理，不利于治疗。

2、护理措施

家属应给予患者心理支持，应多关心、疏导患者，多与患者沟通，帮助患者稳定情绪，并学习本病的相关知识，让患者知悉本病的发生、发展与转归，消除患者的焦虑、恐惧情绪，加强患者治疗的信心，积极配合治疗。

患者应严格遵医嘱用药，由于医生是根据患者的病因及病情严重程度制定的相应用药方案，因此，切不可私自停药或自行调整用药剂量。同时，注意观察药物的不良反应，如有不适，及时就医。

1、家属应为患者营造舒适、安静、放松的生活环境，保持室内干净卫生，定期开窗通风，保持室内适宜的温湿度。

2、保持情绪稳定，保证充足睡眠，避免过于劳累、压力过大。

3、注意天气变化，及时增减衣被，预防感冒。

4、病情缓解后，患者可适当参加体育锻炼，如慢跑、散步、打太极拳等，但应避免剧烈运动。

5、注意个人及室内卫生，勤洗澡、勤换衣物，并保持皮肤清洁、干燥。

6、减少人员探视，避免前往人员嘈杂的公共场所，避免交叉感染。

7、系统性红斑狼疮者应避免日光曝晒与紫外线照射。

注意体温、呼吸、血压、大小便等变化，如有异常，及时就医。

患者应遵医嘱定期到院复诊。

由于患者多存在贫血、免疫力较低、营养不良的情况，可通过饮食调理，恢复营养状况，增强抵抗力，还能够减少药物相关的副作用，促进病情恢复。

1、宜采取高蛋白、高维生素、高热量、易消化的饮食。

2、对于贫血者，可多吃一些富含铁质的食物，如动物肝脏、黑木耳、芝麻、菠菜、大枣、豆制品等。

3、激素治疗者，可多吃医学富含钙质及维生素C的食物。

4、无肾功能损害者，每日可适当多饮食。

5、宜采取蒸、煮、炖、烩等烹调方式，促进营养吸收。

1、忌辛辣刺激性饮食。

2、忌油炸、油煎、油腻食物。

3、忌暴饮暴食。

4、戒烟戒酒。

5、忌海产品。

6、少吃甜食及过咸的食物。

针对本病的相关病因，可采取以下措施预防DAHS的发生。

1、养成良好的生活习惯，规律作息，避免劳累。

2、保持乐观的情绪，避免压力过大、紧张、焦虑。

3、适当参加体育锻炼，增强抗病能力。

4、积极治疗原发的小血管炎及免疫性疾病。

5、注意天气变化，及时增减衣物，预防感冒。

6、洁身自好，远离毒品。

7、长期服用与本病相关药物者，应做好药物监测，定期复诊及随访。