骨无菌性坏死

骨无菌性坏死（aseptic bone necrosis），又称为无菌性骨坏死、缺血性骨坏死，是指由于非感染因素引起的骨组织坏死，以股骨头无菌性坏死最为常见。本病病因尚未完全明确。患者的常见症状包括局部疼痛、肌肉萎缩、活动受限、跛行等。骨无菌性坏死的治疗包括药物治疗和手术治疗。本病预后取决于病情严重程度、治疗时机、治疗效果等综合因素。

骨无菌性坏死根据发病部位主要分为股骨头无菌性坏死、膝骨无菌性坏死、距骨无菌性坏死、肱骨头无菌性坏死、腕舟骨无菌性坏死和月状骨无菌性坏死等。

骨无菌性坏死的病因尚未完全明确，可能与创伤及某些非创伤因素有关。其中，创伤主要引起股骨头无菌性坏死、距骨无菌性坏死和肱骨头无菌性坏死；非创伤因素主要引起股骨头无菌性坏死和肱骨头无菌性坏死。

1、创伤

外伤会导致血液供应所阻而发生骨无菌性坏死。

2、非创伤因素

（1）血管内因素：如脂肪栓塞、镰状细胞病、减压病等。

（2）血管外因素：如高雪病、脂肪代谢紊乱、药物（如长期大量使用皮质类固醇药物）、过度饮酒等。

骨无菌性坏死患者的临床表现根据病程早晚、病变部位不同而有所不同。常见症状包括局部疼痛、肌肉萎缩、活动受限、跛行等。

1、股骨头无菌性坏死表现

早期可无明显不适，常因X线检查而被发现。随着病情进展，患者可出现髋关节或膝关节疼痛，为持续性或间歇性疼痛，呈逐渐加重趋势，可有跛行、行走困难，甚至拄拐行走。

2、膝骨无菌性坏死表现

主要表现为膝内部疼痛，常持续6~12个月，发病4~6周后疼痛可能减轻，但压痛持续存在。可伴有关节积液、肿胀、轻度膝内翻等。

3、距骨无菌性坏死表现

主要表现为踝关节周围疼痛，以踝前疼痛为重，可伴有关节肿胀、行走困难、压痛、跛行、活动受限等。

4、肱骨头无菌性坏死表现

早期肩关节疼痛为主要症状，随着病情进展可出现夜间痛，晚期可发生肩活动受限。由于肩盂为非负重关节，因此不像下肢关节那样痛。

5、腕舟骨无菌性坏死表现

主要表现为腕部疼痛，握力减小。局部可有压痛、肿胀。

6、月状骨无菌性坏死表现

主要表现为腕背部疼痛、肿胀，握力和腕关节活动度减低。

骨无菌性坏死可并发骨关节炎、关节功能障碍等。

1、外伤后出现明显的跛行、关节活动受限。

2、突然出现骨关节局部剧烈疼痛。

3、出现其它紧急情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、反复出现骨痛、酸胀不适。

2、伴间歇性跛行、关节功能障碍、肌肉萎缩等。

3、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上情况需及时到医院就诊。

1、骨科

病情平稳者应前往骨科就诊。

2、急诊科

病情危急时，应立即前往急诊科诊治。

1、就诊时可提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着便于检查的衣物、鞋袜。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者及家属可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、您的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、您不舒服的地方有骨折过吗？

5、您以前有没有出现过类似的症状？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、是否长期使用激素类药物呢？

8、您吸烟吗？吸多久了？平均每天吸多少？

9、您喝酒吗？喝多久了？平均每天喝多少？

10、您家里有人有类似的情况吗？

1、我的病是什么原因造成的？

2、还需要做哪些检查呢？

3、我的情况严重吗？能治好吗？

4、需要如何治疗呢？是吃药吗还是做手术？

5、治疗的风险大吗？

6、这种病会复发吗？

7、这个病会遗传吗？

8、平时需要注意什么？

9、需要复查吗？多久复查一次？

当患者出现局部疼痛、肌肉萎缩、活动受限、跛行等症状时，需及时就医。医生会对患者进行体格检查，以及血常规、血生化、X线、CT、MRI、放射性核素扫描等检查。

1、医生通过视诊和触诊，可以检查患者有无关节肿胀、局部压痛、肌肉萎缩、活动受限、跛行等，协助诊断。

2、医生通过听诊和叩诊，可以评估有无啰音、血管杂音、心脏杂音等心肺腹受累征象。

3、“4”字试验

患者仰卧，一侧下肢伸直，另侧下肢以“4”字形状放在伸直下肢近膝关节处，并一手按住膝关节，另一手按压对侧髂嵴上，两手同时下压，判断患者是否出现疼痛。

1、血常规

用于判断患者有无感染、贫血、出血等。

2、血生化

用于评估患者肝肾功能、电解质水平

1、X线检查

是诊断骨无菌性坏死的首选检查手段，医生通过患者骨关节的X线改变，可以将骨坏死进行分级，以指导后续治疗。

2、CT

主要用于发现早期微小病变，并可以判别有无骨的塌陷及其延伸范围，为手术或治疗方案的选择提供信息。

3、MRI

近年来MRI在骨无菌性坏死的应用越发受到重视，MRI已成为一种有效的非创伤性的早期诊断方法。MRI最早可在脂肪细胞死亡12~48h后出现有确诊价值的骨坏死信号。

4、放射性核素扫描

是一种安全、简便、灵敏度高、无痛苦、无创伤的检查方法，在股骨头等部位无菌性坏死的早期诊断具有重要价值。

医生根据患者出现局部疼痛、肌肉萎缩、活动受限、跛行等症状，结合体格检查，以及X线、CT、MRI、放射性核素扫描等检查即可明确诊断。此外，在诊断过程中，还应注意排查患者是否存在等疾病。

骨无菌性坏死的诊断，目前主要采用Arlet和Fieat提出的分级标准。

1、0级

无临床表现，X线检查正常，MRI证实有骨坏死。

2、Ⅰ级

有临床表现，X线检查正常或轻微坏死。

3、Ⅱ级

X线检查可见骨减少和骨硬化，常呈楔形区，邻近关节正常。

4、Ⅲ级

出现早期骨塌陷，透亮的皮质下带显现“新月征”，此区域可有关节腔增宽。

5、Ⅳ级

出现晚期骨塌陷表现，骨性关节面变平而形成散在的中断（关节梯），广泛破坏导致进行性退行性改变，边缘性骨赘形成，关节腔狭窄。

医生会根据患者的病变部位、骨坏死分级等综合考虑，制定个体化的治疗方案。通常来讲，0级、Ⅰ级、Ⅱ级骨坏死可采取保守治疗或做中心减压；Ⅰ~Ⅳ级患者可行截骨术和关节置换术等手术治疗。

1、止痛剂

适用于0级、Ⅰ级、Ⅱ级骨坏死存在明显疼痛者，可缓解症状，但需慎重使用。常用药物有布洛芬、美洛昔康、双氯芬酸等。

2、二磷酸盐

相关研究显示，对于早期股骨头坏死，可尝试阿仑膦酸钠等二磷酸盐进行治疗，效果比较理想，部分患者无需再使用止痛药。

布洛芬、美洛昔康、双氯芬酸、阿仑膦酸钠

1、髓芯减压术

适用于0级、Ⅰ级、Ⅱ级骨无菌性坏死者，通过降低骨内压来减轻疼痛和刺激血管沿通道再生。疗效有待进一步证实。

2、截骨术

包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨、桡骨楔形截骨等术式，以减少局部骨关节的应力。

3、关节置换术

对于Ⅲ级、Ⅳ级骨无菌性坏死者，存在明确关节置换指征时，应采取关节置换术。

4、关节镜下手术

主要用于膝、肩关节坏死时取出关节腔中的游离碎片。

1、高压氧治疗

是指在高于一个大气压且氧分压超过0.1 MPa的高压舱内吸入高浓度纯氧以达到治疗作用的一种治疗方法。

2、其他

体外震波、磁疗等疗法也可在一定情况下使用，能缓解疼痛和促进骨修复。

骨无菌性坏死的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

骨无菌性坏死的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病预后取决于病情严重程度、治疗时机、治疗效果等综合因素。多数患者经积极诊治，可达到临床治愈，一般预后较好。

本病可导致患者出现局部疼痛、肌肉萎缩、活动受限、跛行等，严重影响日常生活、工作。

本病一般无法自愈，需及时就医。

骨无菌性坏死经早期诊断和积极治疗，是可以控制疾病进展，保持正常活动功能，达到临床治愈的。

治疗后若再次发生严重创伤、长期大量使用激素、过度饮酒等情况，本病有可能复发。

良好的日常生活管理有利于提高患者的生活质量，改善预后。家属应加强患者的生活管理，遵医嘱用药，并定期带患者复查。

遵医嘱使用相关药物，如消炎止痛药，不可自行滥用药物，以免出现严重不良反应。

1、家属应为患者营造安静、舒适的居住环境，利于患者休息，定期开窗通风。

2、患者应养成良好的生活习惯，规律作息，避免劳累。

3、上肢骨坏死者，应避免用力，减少持物及突然猛烈的活动。

4、下肢骨坏死者，应避免长距离的行走及长时间的站立。

5、家属应帮助活动不方便的患者，为其解决日常生活问题，定期为患者洗头、擦浴等。

6、患者应在康复医师指导下，每日进行康复训练。

7、注意天气变化，及时增减衣物，防寒保暖。

医生会根据患者的病情及治疗情况，制定相应的复诊计划，患者应配合医护人员做好院外随访工作，并遵医嘱按时到院复诊。

合理的饮食结构和营养支持对于骨坏死的愈合很有必要，家属应注意对患者的饮食调理。

1、宜选用高维生素、高蛋白质食物。

2、可以多吃一些含钙丰富的食物，如鱼、虾皮、牛奶、酸奶、乳制品等。

3、可以多吃一些富含维生素A、维生素D的食物。

4、合理搭配营养，如搭配蛋类、杂粮和豆制品等。

5、宜选用蒸、煮、炖、烩等烹调方式，促进营养吸收。

1、戒烟戒酒。

2、忌暴饮暴食。

3、忌辛辣刺激性饮食。

4、忌油炸、油煎、油腻食物。

5、忌过冷、过热的食物。

针对本病的形成原因，可采取以下措施降低本病的发生风险。

1、外伤后应妥善保护受伤部位，不要自己强行复位，以免加重损伤。

2、骨折得到治疗后，应避免过早活动、负重。

3、戒烟戒酒。

4、避免长期大量使用激素。

5、运动前应做好充分的准备活动，防止扭伤。

6、适当控制体重，以免过胖。