小儿脊髓损伤

小儿脊髓损伤（pediatric spinal cord injury），是指儿童因外界直接或间接因素导致的脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍等相应改变。本病主要由于交通事故、运动损伤所致。目前，多数学者认为8岁以下儿童的脊柱解剖和生物力学特点与成人有很大区别（8岁以下小儿脊髓损伤约80%为颈椎受伤，很难见到腰椎间盘突出），而8~10岁以上儿童脊髓损伤类型与成人大致相同。小儿脊髓损伤的治疗包括保守治疗和手术治疗。本病预后主要取决于伤情的严重程度。

小儿脊髓损伤主要根据脊髓损伤的严重程度进行分类。

1、完全性损伤

是指在消除了脊髓休克后损伤层面以下的感觉和运动功能完全缺失。

2、不完全性损伤

是指在消除了脊髓休克后损伤层面以下还存在一定的神经功能。不完全性损伤通常又分为以下7个层面。

（1）轻微损伤或脊髓震荡：是指脊髓受到轻微外伤后引起的脊髓功能暂时性丧失，为脊髓的功能性损伤，无器质性改变，患儿通常可以在损伤后的短期内恢复，最长不超过6周即完全恢复。

（2）脊髓半横贯伤综合征：是指患儿在脊髓休克期过去后，伤侧肢体发生痉挛性瘫痪。

（3）中央脊髓损伤综合征：多由于患儿颈髓损伤所引起，表现为中央灰质及近灰质的白质损伤，临床特点为上肢运动障碍比下肢重。

（4）前脊髓损伤综合征：是指脊髓灰质与前2/3白质损伤，后方白质保存。临床特点为损伤水平以下肢体瘫痪，浅感觉丧失，深感觉保存，可有括约肌功能障碍。

（5）无骨折脱位或无放射影像异常骨髓损伤（SCIWORA）：最早由Pang等在1982年提出，用以描述X线片检查没有明显骨折或脱位表现的小儿创伤性脊髓损伤。文献报道SCIWORA发生率为10%~30%，以3~6岁小儿最常见。

（6）上升性脊髓损伤：近年来发现，部分患儿在胸段或胸腰椎脊髓损伤后，截瘫平面开始时与脊髓损伤平面一致，但随后截瘫平面会继续上升。

（7）迟发性脊髓损伤：是指在损伤早期患儿未出现脊髓损伤的症状和体征，但在伤后数周或数月后逐渐出现脊髓损伤的临床表现。多见于颈椎脊髓受伤后，这是因为伤后颈椎不稳定，或血肿压迫脊髓所致。

小儿脊髓损伤的大部分原因是交通事故（约占50%），儿童可以是乘客、行人或骑自行车者；其次为运动损伤（约占35%），如骑马、骑摩托车、骑越野自行车和其他活动。另外，儿童跌落、受虐待（颈椎受到挥鞭样暴力、胸腰椎受到过屈过伸暴力），以及产伤所致的新生儿脊髓损伤也占有一定比例。

小儿脊髓损伤的临床表现轻重不一，主要取决于脊髓损伤破坏的程度和性质，以及损伤的部位和平面。总体而言，常见症状包括各种运动障碍、感觉障碍、括约肌功能障碍等。

1、高位颈髓损伤表现

为颈第1~4脊髓节段平面损伤，病情往往较重，由于损伤水平高，患儿可因膈肌和其他呼吸肌瘫痪，出现呼吸困难，可很快致命。随着现代急诊水平的提高，越来越多患儿可存活下来，出现脊髓损伤水平以下的四肢瘫痪、耳部及枕部疼痛、麻木，局部痛觉过敏或减退，面部感觉减退或丧失，枕部、下颌角及颈部以下深感觉丧失，括约肌功能完全丧失。另外，患儿由于排汗和血管运动功能障碍可出现高热。

2、颈第4~5脊髓节段损伤表现

患儿也因膈肌功能障碍，出现呼吸困难，严重者可危及生命。其他表现包括四肢肌肉痉挛性瘫痪、鼻道不通、张口呼吸、说话断续、带有鼻音及颈部以下感觉丧失等。

3、颈5~胸1节段损伤表现

由于患儿膈肌中枢受脊髓创伤性反应水肿的影响，呼吸功能受到明显干扰，严重时需其他辅助呼吸肌代偿其功能。其他表现包括双上肢弛缓性瘫痪、双下肢痉挛性瘫痪，除颈部及上臂前方一个区域之外，所有感觉全部消失。括约肌功能障碍和自主神经功能障碍与高位颈髓损伤相同。

4、胸段脊髓损伤表现

较为少见，其中，上胸段脊髓损伤时，患儿仍可腹式呼吸。患儿除有瘫痪及括约肌失控症状之外，当胸段第5节段以上脊髓损伤时，由于血管运动功能的失控，患儿在改变体位时（由坐卧位变为直立位）会发生直立性低血压甚至晕厥。损伤平面以下呈截瘫状，损伤平面以下感觉完全消失。

5、腰段脊髓损伤表现

患儿发生腰段脊髓损伤时，主要表现为双下肢肌肉瘫痪、膝反射消失或减退、踝阵挛、损伤平面以下感觉障碍、膀胱尿道功能失调等。

6、骶段脊髓损伤表现

主要表现为屈膝伸髋无力、尿潴留、便秘、会阴部感觉障碍、性功能障碍等。

7、马尾神经根损伤表现

主要表现为下肢弛缓性瘫痪，感觉障碍不规则，括约肌障碍明显。早期为尿潴留和便秘，晚期可出现自律性膀胱、顽固性神经痛等。

小儿脊髓损伤可并发颅脑创伤、肺炎、尿路感染、呼吸功能不全、消化道溃疡、肾脏损害、脊柱畸形、压疮、深静脉血栓形成等。

1、创伤后突然出现呼吸困难、意识障碍。

2、创伤后突发运动、感觉功能障碍、大小便失禁。

3、出现其它紧急情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

患儿在外伤后延迟或出现轻微的运动感觉障碍，以上情况需及时到医院就诊。

1、急诊科

病情危急时，应立即前往急诊科或拨打急救电话处理。

2、小儿科

病情平稳者可在家长陪同下前往小儿科就诊。

1、就诊时可提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着便于检查的衣物、鞋袜。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、安排家长陪同就医。

6、家长可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您孩子目前都有哪些不适？

2、出现这种情况多久了？

3、是如何造成的？具体是如何受伤的？

4、以前有没有出现过类似的症状？

5、您孩子之前都做过什么检查？检查结果如何？

6、之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、您孩子有没有过敏的食物或药物？

1、我孩子的情况严重吗？有生命危险吗？

2、还需要做哪些检查？

3、需要如何治疗呢？是吃药吗还是做手术呢？

4、治疗的风险大吗？

5、这种病能康复吗？恢复到什么程度？

6、平时需要注意什么？

7、需要复查吗？多久复查一次？

当患儿出现运动障碍、感觉障碍、括约肌功能障碍等症状时，需及时就医。医生会对患儿进行体格检查，以及血常规、血生化、X线、CT、MRI等检查。

1、生命体征

首先医生会评估患儿的呼吸、心率、血压、体温等生命体征是否平稳，病情严重者需立刻急救。

2、全身检查

注意检查有无颈胸腹部位创伤或休克表现；局部有无畸形、血肿、直接/间接压痛或叩痛；其他部位有无损伤或骨折等。

3、神经系统专科查体

（1）运动检查：注意有无随意运动，肌力等级、肌张力改变，晚期尚需注意有无肌萎缩。

（2）感觉检查：应分别检查患儿的触觉、痛觉、温度觉及深部感觉（位置觉、运动觉和震动觉）。

（3）反射检查：包括浅反射、肌腱反射和病理反射等。

4、其他检查

必要时作膀胱测压、肛门指检，了解括约肌能否收缩或呈弛缓状态。

1、血常规

医生通过分析红细胞、血红蛋白、白细胞、淋巴细胞、血小板等指标，初步判断患儿有无贫血、出血、继发感染等。

2、血生化

用于评估患儿的肝肾功能、电解质水平。

1、X线检查

待患儿心肺功能稳定后，医生会根据患儿的病情，选择相应部位的X线检查，如常规的颈椎X线平片、胸腰椎和骶椎正侧位X线检查，以评估脊髓损伤的情况，并判断有无脊柱、关节的骨折和脱位。另外，有时因病情需要，还需要采取脊椎俯屈和背展位X线检查，来确定特殊区域的稳定性。

2、CT

包括普通CT和脊髓造影CT。目前，由于X线和MRI在脊髓损伤中的优势，CT已不作为小儿脊髓损伤的常规检查手段。其中，普通轴位CT扫描仅在医生需要了解特殊节段或现象不清楚等特殊情况时才会进行；脊髓造影CT主要用于有MRI禁忌证的患儿。

3、MRI

已成为脊髓损伤的常规检查之一，尤其对于儿童，MRI可以更好地确定脊髓及周边组织的病理学及组织学变化，可为诊断和评估病情提供重要信息。

医生根据患儿出现运动障碍、感觉障碍、括约肌功能障碍等症状，结合体格检查及病史，以及血常规、血生化、X线、MRI等检查即可明确诊断。

目前，临床上主要采用Frankel分级标准和美国脊髓外伤学会（ASIA）分级标准，对脊髓损伤程度进行分级。

1、Frankel分级标准

（1）A级：完全偏瘫。

（2）B级：仅损伤节段下的感觉障碍。

（3）C级：损伤节段下运动功能不全（1或2/5）。

（4）D级：损伤节段下运动功能不良（3或4/5）。

（5）E级：损伤节段下功能正常。

2、美国脊髓外伤学会分级标准

（1）ASIA A级：受损节段平面以下无运动或感觉。“完全”损伤。

（2）ASIA B级：损伤节段（包括骶椎）下的无运动功能，感觉保留。

（3）ASIA C级：受损节段下过半主要肌群运动功能、神经功能障碍，节段以下过半肌群运动功能肌力＜3级（不能对抗重力）。

（4）ASIA D级：损伤节段下有运动功能和至少过半主要肌群肌力＞3级。

（5）ASIA E级：运动和感觉功能正常。

小儿脊髓损伤的总体治疗与成人无大区别，治疗原则包括尽早处理、彻底减压、稳妥固定、恢复椎管形态和预防各种并发症。治疗方法上，小儿脊髓损伤应首选保守治疗，对于影像学检查发现明确致压性病理改变时，可采取手术治疗。

1、搬动

（1）首先要注意受伤水平制动，对于受惊的患儿由于配合性差，脊柱制动往往非常困难，首要目的是防止活动以及脊髓损伤进一步加重。

（2）如果有合适大小的颈托，应该立即佩戴。需注意颈托太大可能使颈椎过度牵拉而加重脊髓损伤。

（3）如果没有合适大小的颈托，绑带或盐袋可以有限制动颈椎。

（4）中立位制动是另一关键，多数担架对于创伤患儿可能太平。由于头-躯干比例较大往往使患儿颈椎处于屈曲位，而对于上颈椎损伤，颈椎屈曲位是非常危险的体位。因此，合理的制动应该保证担架与枕骨相对应的部位有一凹陷，以保证头部和身体呈一直线，或者肩部略垫高以保证头部和颈部呈一直线。

2、早期复苏

（1）小儿脊髓损伤后，特别是颈髓损伤，患儿会因神经功能障碍导致通气不足和低氧血症，这时多数患儿需早期气管插管，并根据通气不足的严重程度，应用最短的气管插管辅助通气。（2）由于小儿脊髓损伤多合并头部或腹部外伤，损伤后容易出现低血压、低血容量休克等，这时应积极进行扩容、给予血管活性药物等抗休克治疗。

（2）由于小儿脊髓损伤多合并头部或腹部外伤，损伤后容易出现低血压、低血容量休克等，这时应积极进行扩容、给予血管活性药物等抗休克治疗。

3、急性期的康复

当临床抢救告一段落，患儿生命体征和病情基本平稳、脊柱稳定后即可开始急性期的康复训练。急性期的康复治疗目的在于防止废用综合征，如预防肌肉萎缩、关节挛缩等。训练内容包括良肢位训练、关节被动运动、体位变换、早期坐起训练、站立训练、呼吸及排痰训练等。

主要包括让患儿安静、休息、脱水疗法等，对学龄期能够合作的儿童，可予以静卧石膏床，以减少椎节的异常活动而有利于脊髓功能的恢复，并密切观察病情变化。

1、甲强龙

美国国家急性脊髓损伤研究协会建议甲强龙用于急性脊髓损伤的治疗，伤后3h内开始治疗，用药24h；伤后3~8h内开始治疗，用药48h。但目前尚缺乏对小儿脊髓损伤的专门研究，因此，更多学者主张无论是24h还是48h用药，必须在确定临床意义大于药物不良反应的前提下才能应用甲强龙治疗急性脊髓损伤。

2、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠（GM-1）

GM-1天然存在于细胞膜中，特别是在中枢神经系统中含量丰富。相关研究显示，GM-1可能通过抗细胞毒作用、预防细胞凋亡、增强神经细胞再生等机制，在急性脊髓损伤中起到治疗作用，甚至可以一定程度提高早期康复率。

3、利尿剂

可促进患儿体内水分排出，减轻脊髓水肿。常用药物有甘露醇、呋塞米等。

4、其他药物

如钙通道阻滞剂、抗儿茶酚胺药物、氧自由基清除剂等对脊髓损伤也有一定的治疗效果，可根据患儿病情特点合理选择。

甲强龙、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠、甘露醇、呋塞米

对影像学上显示有明确致压性病理改变者，可选择手术清除术，患节给予固定，但在材料选择上以反应轻者为主。手术治疗应侧重年长的儿童，这是因为年龄越小，保守治疗的成功几率越高。因此，年龄较小的儿童无需过早采取手术治疗。另外，对于完全性脊髓损伤不宜选择手术治疗。

应用超短波、紫外线等物理疗法可减轻损伤部位的炎症反应，改善神经功能。

脊髓损伤会给患儿带来严重的心理创伤，因此，需强调在对患儿进行各项治疗时，同时应注意患儿的心理治疗。大多数患儿经过一段时间的心理治疗会勇敢地面对现实，提高心理社会方面的适应性，使患儿形成新的生活方式和对世界的重新认识，帮助患儿在社会中找到自己应有的位置。

恢复期的康复训练：当患儿骨折部位稳定、神经损害或压迫症状稳定、呼吸平稳后即可进行恢复期的康复训练。训练内容包括肌力训练、垫上训练、坐位训练、转移训练、步行训练、轮椅训练及矫形器的使用等。

小儿脊髓损伤的治疗周期一般为3~6个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

小儿脊髓损伤的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病预后主要取决于伤情的严重程度，也与是否接受康复相关。通常来讲，轻度的脊髓损伤，对患儿的运动、感觉功能影响较小，通过积极诊治，一般不会影响患儿的日常生活；中度的脊髓损伤会使患儿丧失某些神经功能，产生一定的异常姿势与异常运动模式，但大部分日常生活活动可以通过康复训练及使用辅助器官获得；而重度的脊髓损伤会使患儿丧失大部分功能，即使经过康复治疗也无法恢复独立的日常生活能力。

本病是一种严重的致残性损伤，既影响患儿的运动感觉和大小便功能，而且还会造成不同程度的截瘫或四肢瘫，使患儿丧失生活自理能力，严重者可影响其生活质量和参与社会活动的能力，给患儿及其家庭带来沉重的负担。

本病一般无法自愈，需及时就医。

轻、中度脊髓损伤，经积极诊治，病情可得到不同程度的恢复；重度脊髓损伤，由于神经细胞不可再生，患儿神经功能一般无法恢复。

家长应加强对患儿的日常管理，尤其是生活护理和心理护理，同时注意病情的监测，防治各种并发症的发生，争取早日恢复功能。

1、心理特点

本病是一种严重的致残性损伤，既影响患儿运动感觉和大小便功能，而且还会造成不同程度的截瘫或四肢瘫，使患儿丧失生活自理能力，严重影响其生活质量和参与社会活动的能力，给患儿及其家庭带来沉重的负担，患儿可能会因此产生焦虑、恐惧、自卑、抑郁等心理，不利于治疗。

2、护理措施

家长应给予患儿更多精神上的支持，多理解、关怀、疏导孩子，时刻关注患儿的精神状态，让患儿感受到家庭的温暖。同时，患儿应相信医生，积极配合治疗，主动树立战胜疾病的信心，用适当的方法宣泄自己的负面情绪。

1、家长应为患儿提供干净、舒适的居住环境，经常开窗通风，保持室内空气清新。

2、病情恢复期间患儿应注意休息，保证充足的睡眠，促进机体恢复。

3、患儿应保持制动，待病情好转，在专业人士的指导下每天进行康复训练。

4、注意患儿个人及室内卫生，勤洗手，家长应定期协助患儿进行擦浴。

5、长期卧床者，家长应帮助患儿定期翻身、按摩肢体，防止出现静脉血栓和压疮。

6、患儿可在医生指导下进行呼吸训练，降低呼吸道感染的概率。

7、家长可帮助患儿进行关节被动锻炼，避免发生关节挛缩。

医生会根据患儿的病情制定详细的复诊计划，家长应严格遵医嘱定期带患儿到院复诊。

家长应根据患儿的恢复情况，制定相应的饮食计划，可为患儿提供充足的热量及营养，起到辅助治疗作用，满足孩子生长发育需要，提高患儿生活质量。

1、在病情恢复前期，宜选择清淡可口、易消化的食物。

2、对于颈椎损伤者，进食时应预防呛咳，饮水时要用吸管慢慢吸，不可用勺子喂，以免误吸。

3、术后患儿应按照流质-半流质-软食-普通饮食顺序进食。

4、可多吃一些虾皮、泥鳅等含钙、磷较多的食物。

5、可以吃一些富含膳食纤维的食物，如燕麦、荞麦等。

1、忌辛辣刺激性饮食。

2、忌生冷、过硬的食物。

3、忌暴饮暴食。

4、忌油炸、油煎、油腻食物。

5、少吃甜食，少喝碳酸饮料。

针对小儿脊髓损伤的发病原因和发病特点，可采取以下措施进行三级预防。

1、一级预防

即伤前预防，主要是采取多种措施，防止小儿脊髓损伤的发生。其中，遵守交通规则，加强对儿童的看护，避免外伤，是预防本病的关键。另外，尽量避免孩子参加有风险的娱乐活动，也是预防小儿脊髓损伤的重要措施。

2、二级预防

即伤后预防残疾，一旦儿童发生脊髓损伤，应积极到院诊治，预防各种并发症和早期开展康复治疗，可使患儿最大限度地恢复日常生活能力，防止或减轻残疾的发生。

3、三级预防

即预防残障，应采取全面的康复措施，最大程度地利用所有残存功能并适当改造外部条件，以使患儿尽可能在较短时间内重返社会。