小儿溶血性贫血

小儿溶血性贫血（hemolytic anemia in children），又称为儿童溶血性贫血，是指儿童时期由于多种原因导致红细胞破坏过多或寿命缩短，且超过患儿骨髓代偿造红细胞能力而形成的贫血。本病主要由于红细胞内在缺陷或某些红细胞外在因素所致。患儿的临床表现主要为不同程度的贫血和黄疸。小儿溶血性贫血的治疗包括对因治疗、急性期治疗、一般治疗、药物治疗和手术治疗等。本病的预后主要取决于病因、病情严重程度、治疗效果等综合因素。

小儿溶血性贫血根据病因分为小儿先天性溶血性贫血和小儿获得性溶血性贫血两大类。

1、小儿先天性溶血性贫血

一般为慢性病程，常有家族遗传史，患儿发生血管外溶血，红细胞是在单核巨噬细胞系统中被破坏，通常溶血和黄疸症状较轻，而肝脾肿大明显。

2、小儿获得性溶血性贫血

一般为急性病程，为后天外在因素所致，患儿发生血管内溶血，红细胞是在血管内被破坏，通常溶血和黄疸症状较重，而肝脾肿大不明显。

小儿溶血性贫血主要由于红细胞内在缺陷或某些红细胞外在因素所致。正常情况下，红细胞的寿命为120天左右，每天约1%的衰老红细胞在脾脏被清除，而骨髓具有正常造血6~8倍的代偿能力。因此，只有患儿红细胞破坏的速度过快和（或）量大于骨髓造红细胞的能力时，才会发生本病。

1、红细胞内在缺陷（先天性溶血性贫血）

（1）红细胞膜缺陷

①遗传性球形红细胞增多症：是一种先天性红细胞膜缺陷性慢性溶血性疾病，本病以不同程度的贫血、反复出现黄疸、脾肿大、球形红细胞增多及红细胞渗透脆性增加为特征。呈常染色体显性遗传，多数患儿存在家族遗传史，致病基因位于8号染色体短臂上。

②遗传性椭圆形细胞增多症：也是一种因红细胞膜缺陷所致的溶血性疾病，本病以外周血椭圆形红细胞增多为特征，绝大多数患儿无明显症状，仅10%患儿会发生中至重度贫血。本病多呈常染色体显性遗传，大多数患儿为杂合子，纯合子患儿较为少见，但病情往往较重。

③其他：罕见，如遗传性口形红细胞增多症、遗传性干瘪红细胞增多症等。

（2）血红蛋白异常

①地中海贫血：又称为海洋性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血，是某类珠蛋白基因缺陷使珠蛋白链合成缺如或不足所致的一组遗传性溶血性贫血。临床上根据珠蛋白链的不同又分为α、β、γ、δ等类型，以α和β地中海贫血较为常见。

②异常血红蛋白病：是一组由于血红蛋白结构发生改变所致的溶血性贫血，结构异常可发生于任何一种珠蛋白链，但以β珠蛋白链受累常见，临床上主要包括不稳定血红蛋白病、氧亲和力增高血红蛋白病、血红蛋白M病等。

（3）红细胞酶缺陷

①红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺陷：是导致小儿溶血性贫血的遗传性红细胞酶病中最早明确病因、发病率最高的红细胞酶病。本病的遗传方式为X性染色体连锁不完全显性遗传，致病基因位于X染色体长臂2区8带，临床表型可分为慢性溶血性贫血、蚕豆病、新生儿黄疸、药物性溶血和感染性溶血5种类型。

②丙酮酸激酶缺乏症：是红细胞丙酮酸激酶（PK）活性缺乏所致的先天性非球形红细胞性溶血性贫血，在遗传性红细胞酶缺陷病中位居第二位，属常染色体隐性遗传。致病基因为位于1q21的PK-LR基因。

③其他红细胞酶缺陷病：主要包括磷酸己糖旁路代谢酶缺乏症、核苷酸代谢酶遗传症，并列位于遗传性红细胞酶缺陷病第三位，其余较为罕见。

2、红细胞外在因素（获得性溶血性贫血）

（1）同种免疫性溶血性贫血

是由于母婴血型不合，母亲的血型抗体通过胎盘引起胎儿、新生儿红细胞破坏的同族免疫性溶血性疾病。临床上，以ABO血型不合溶血病最为常见，Rh血型不合溶血病次之。

（2）自身免疫性溶血性贫血

是由于机体免疫功能紊乱，产生针对自身红细胞的抗原和（或）补体，吸附于红细胞表面，使患儿红细胞破坏加剧而发生的一组溶血性贫血。小儿多为病因不明的原发性自身免疫性溶血性贫血，约占70%~80%。临床上又根据自身抗体作用在红细胞所需的最合适温度，将本病分为温抗体型和冷抗体型。

（3）非免疫性溶血性贫血

多继发于感染（如败血症、疟疾）、化学物理因素（如氧化剂、铜中毒、铅中毒、生物毒素、大面积烧伤等）及微血管病（如溶血-尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜）等。

患儿的临床表现主要为不同程度的贫血和黄疸。其中，获得性溶血性贫血者起病急，可有发热、寒战、恶心、呕吐、腰背痛、头痛、尿色改变等症状，面色苍白常急剧出现；小儿先天遗传性溶血性贫血起病慢，患儿通常逐渐出现贫血和黄疸，其他全身症状不明显，部分患儿也可在短期内加重。

小儿溶血性贫血可并发胆石症、溶血危象、心力衰竭、肾衰竭、休克、弥散性血管内凝血、多器官功能障碍综合征（MODS）等。

1、突发高热、寒战、剧烈腰背疼痛。

2、突然出现呼吸困难、意识障碍。

3、极度虚弱、乏力、头晕、面色苍白。

4、出现其他危急的情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、反复出现面色苍白、乏力、活动后心悸。

2、反复出现皮肤、巩膜黄染、皮肤瘙痒等。

3、伴皮肤、黏膜瘀点或瘀斑。

4、伴尿色改变、肝脾肿大等。

5、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上情况需及时到医院就诊。

1、小儿科

儿童患者如病情平稳，应在家长陪同下前往小儿科就诊。

2、急诊科

病情危急时应立即前往急诊科救治。

1、就诊时可提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着便于检查的衣物、鞋袜。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、安排家长陪同就医。

6、患儿及家长可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您孩子目前都有哪些不适？

2、出现这种情况多久了？

3、症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、小孩最近有生过其他病么？

6、之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、您孩子目前有在服用什么药物吗？

8、您家里有人有类似的情况吗？

1、我孩子的病是什么原因造成的？

2、还需要做哪些检查？如何确诊？

3、我孩子的情况严重吗？能治好吗？有生命危险吗？

4、需要如何治疗呢？是吃药吗？还有其他治疗方法吗？

5、治疗的风险大吗？药物有什么副作用？

6、这种病治疗后还会复发吗？

7、需要做手术吗？

8、这个病会遗传吗？

9、平时需要注意什么？

10、需要复查吗？多久复查一次？

当患儿出现面色苍白、发热、黄疸、尿色改变、肝脾肿大等症状时，需及时就医。医生会对患儿进行体格检查，以及血常规、血涂片、血生化、尿液检查、骨髓象、红细胞脆性试验、抗人球蛋白试验、酸化血清溶血试验、红细胞酶活性测定、血红蛋白电泳、X线、超声、MRI等检查。

1、医生首先会测量患儿的体温、血压、脉搏、心率等基础体征，来判断患儿生命体征是否平稳。

2、之后医生会观察患儿皮肤黏膜情况，判断有无黄疸、贫血等。

3、医生会对患儿进行腹部的叩诊和触诊检查，判断有无肝脾肿大。

1、血常规及血涂片

大多数患儿表现为红细胞和血红蛋白明显降低，呈正细胞正色素性贫血，外周血网织红细胞增多。血涂片可观察到成熟红细胞形态发生改变，如出现球形、三角形、新月形、棘形红细胞增多，为红细胞破坏增多和（或）红细胞代偿增加提供有力依据，对于本病的初步诊断及病情评估提供较大帮助。

2、血生化

主要表现为血清未结合胆红素增高，乳酸脱氢酶增高，对诊断具有一定价值。

3、尿液检查

可见尿内尿胆原排泄量增加，尿血红蛋白阳性，对诊断具有提示意义。

4、骨髓象

主要表现为骨髓红细胞系统增生旺盛，粒红比例下降或倒置，为骨髓代偿性增生提供重要依据。

5、红细胞脆性试验

是反映红细胞表面面积与体积比例关系的一种检验方法，有助于遗传性球形红细胞增多症的诊断及鉴别诊断。

6、抗人球蛋白试验（Coombs试验）

用于自身免疫性溶血性贫血的检查，其中直接抗人球蛋白试验（DAT）是诊断温抗体自身免疫性溶血性贫血的经典实验室检查，90%以上患儿为阳性。

7、酸化血清溶血试验（Ham试验）

有助于阵发性睡眠性血红蛋白尿症的诊断。

8、红细胞酶活性测定

目前已可以对多种红细胞酶进行活性测定，如G-6-PD、PK、P5'N等，为先天性红细胞酶的诊断提供重要依据。

9、血红蛋白电泳

有助于诊断地中海贫血及异常血红蛋白病。

1、X线检查

慢性溶血性贫血患儿可出现骨骼改变，有助于病情评估。

2、超声

可用于评估肝脾肿大情况。

3、MRI

新生儿溶血病者需行头颅MRI检查，对胆红素脑病诊断有重要价值。

医生根据患儿出现面色苍白、发热、黄疸、尿色改变、肝脾肿大等症状，结合体格检查，以及血常规、血涂片、血生化、尿液检查、骨髓象、红细胞脆性试验、抗人球蛋白试验、酸化血清溶血试验、红细胞酶活性测定、血红蛋白电泳、X线、超声、MRI等检查即可明确诊断。此外，在诊断过程中，还应注意排查患儿是否存在黄疸型肝炎、缺铁性贫血、再生障碍性贫血等疾病。

1、黄疸型肝炎

部分患儿溶血性贫血急性发作时，容易误诊为黄疸型肝炎。但黄疸型肝炎通常无溶血性贫血的证据，患儿血转氨酶增高，肝炎病毒标志物阳性。

2、缺铁性贫血

轻型地中海贫血的临床表现和红细胞形态改变与小儿缺铁性贫血较为相似，需进行鉴别。但缺铁性贫血患儿常有缺铁诱因，血清铁蛋白含量减低，骨髓外铁粒幼红细胞减少，红细胞游离原卟啉升高，铁剂治疗有效，可资鉴别。

3、再生障碍性贫血

当患儿发生再生障碍性贫血危象时，网织红细胞极度减少，骨髓象呈再生障碍性贫血，血象呈全血细胞减少，一般不难区分。

小儿溶血性贫血的治疗根据病因不同而有所不同，总体原则包括去除病因、采取成分输血、药物治疗、手术治疗和造血干细胞移植等。

对于获得性溶血性贫血者，应积极治疗原发病，去除诱因。例如，G-6-PD缺乏症应避免使用氧化性药物、禁食蚕豆等；自身免疫性溶血性贫血患儿应积极控制感染。

1、对于急性溶血发作者，如病情较轻，给予暂时卧床休息、吸氧等一般支持和补液即可；重症患儿应注意水、电解质平衡，纠正酸中毒。

2、输血治疗是急性溶血性贫血及慢性溶血性贫血发生再障危象或溶血危象的重要急救措施。但对自身免疫溶血性贫血患儿应慎用。

1、注意防治感染，避免劳累和情绪紧张。

2、防治高胆红素血症。

3、加强营养支持，适当补充叶酸和维生素E。

1、叶酸

在溶血活动期补充叶酸可预防因红系增生所致的叶酸耗竭，避免治疗失败。

2、糖皮质激素

是治疗温抗体型自身免疫性溶血性贫血的首选药物，也用于治疗频繁发作的阵发性睡眠性血红蛋白尿症引发的溶血性贫血。常用药物为泼尼龙、地塞米松、甲泼尼龙等，不良反应包括库欣综合征、诱发和加重感染或消化性溃疡等。

3、免疫抑制剂

对于糖皮质激素治疗无效的自身免疫性溶血性贫血，可尝试免疫抑制剂治疗，常用药有环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等。

4、利妥昔单抗

用于难治、复发的自身免疫性溶血性贫血患儿，可获较好疗效。

5、免疫球蛋白

严重溶血、输血依赖或激素治疗不佳时，医生会予以大剂量免疫球蛋白静脉注射治疗。

6、铁螯合剂

祛铁治疗是改善重型地中海贫血患儿生存质量和延长寿命的主要措施，常用药物有去铁胺、去铁酮等。

叶酸、泼尼龙、地塞米松、甲泼尼龙、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、利妥昔单抗、免疫球蛋白、去铁胺、去铁酮

脾切除术：主要适用于红细胞破坏发生在脾脏的溶血性贫血，如遗传性球形红细胞增多症、部分类型的地中海贫血、某些血红蛋白病以及需要较大剂量激素维持或药物治疗无效的自身免疫性溶血性贫血等，手术年龄一般应大于4岁，并严格把握切脾适应证。

造血干细胞移植：是目前有望根治重型β地中海贫血的有效方法，如有相匹配的造血干细胞供者，应作为治疗重型β地中海贫血患儿的首选方法。

小儿溶血性贫血的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

小儿溶血性贫血的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

本病的预后主要取决于病因、病情严重程度、治疗效果等综合因素。总体而言，由于本病源于多种疾病，故预后差异较大。通常来讲，大多数患儿的溶血并不严重，经积极诊治，一般预后良好；而少数患儿可能迅速出现严重溶血，危及生命，预后较差。

1、急性溶血性贫血严重者出现周围循环衰竭以及急性肾衰竭，危及生命。

2、在幼儿期起病的慢性重度溶血性贫血，可造成骨骼变形，影响正常生活。

3、先天遗传性溶血性贫血为遗传性疾病，有可能遗传给下一代。

本病一般无法自愈，需及时就医。

部分溶血性贫血患儿在经过有效的治疗后可达到临床治愈。

家长应注意对患儿的看护，协助患儿遵医嘱服药，养成良好的生活习惯，减少感染和外伤风险。同时按医生要求定时复诊

1、严格按照医嘱用药，不可擅自停药或更改用药剂量。

2、如果出现不良反应需要及时告知医生。

1、保持周围环境安静和充足的睡眠，促进疾病恢复。

2、症状较轻者应适当进行体育锻炼，可进行做保健操、散步、慢跑等，增强抵抗力。

3、家长应防止患儿摔伤、碰伤，避免哭闹、跑跳等。多卧床休息，不要玩锐利物体（如水果刀等），降低出血风险。

家长应遵医嘱定期带患儿到院复诊，以评估治疗效果，监测病情变化。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、对于疟原虫侵犯红细胞所致的溶血性贫血，可食用有驱虫作用的食物，如香榕叶、石榴、南瓜子等。

2、对于温抗体型自身免疫性溶血性贫血，宜多食用具有清热作用的食物，如西瓜、冬瓜、藕、梨等。

3、对于冷抗体型自身免疫性溶血性贫血，宜多食用具有温补作用的食物，如红枣、桂圆等。

4、宜摄取富含维生素C和维生素E的食物，如绿叶蔬菜、花生、核桃、大豆及其制品、草莓、豌豆苗、土豆、荠菜、青椒等。维生素C和维生素E均为抗氧化剂，可保护红细胞不被破坏，维生素E可保护细胞膜不受自由基的损害，维护细胞膜的完整性，对溶血性贫血有较好的防治作用。

5、宜清淡、有营养、易消化的饮食，建议采取蒸、煮、炖、烩等烹调方式，促进营养吸收。

1、蚕豆病患儿应禁食蚕豆。

2、忌油腻食物，如肥肉、油炸食物。

3、忌辛辣刺激性饮食，如辣椒、胡椒、芥末、大蒜、浓茶、咖啡等。

4、地中海贫血患儿应避免盲目补充含铁量高的食物，如菠菜、动物肝脏。

针对本病的发病原因，可采取以下措施进行预防或降低本病的发生风险。

1、冷抗体型自身免疫性溶血性贫血患儿应注意防寒保暖。

2、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症患儿应禁食蚕豆及其制品。

3、尽量避免不必要的输血，输血前应做好血型鉴定。

4、避免应用诱发溶血的药物，如头孢霉素、奎宁等。

5、积极治疗原发病，如疟疾、系统性红斑狼疮、淋巴肿瘤等。

6、存在家族史者，应做好遗传咨询和产前检查，有助于及早发现先天性的溶血性疾病，并及时给予相应处理。

7、Rh阴性母亲在流产或分娩第一胎Rh阳性小儿后，应尽早注射相应的抗Rh免疫球蛋白，可在一定程度上预防下一胎新生儿溶血病的发生。